MEDICINA

Gordana Tomljenović

Minimalno-invazivno lečenje
degenerativnih oboljenja kičmenog stuba

Inovativna rešenja za lumbago, išijas, diskus herniju…

U terapijskom arsenalu savremene neurohirurgije ima čitav niz novih procedura za lečenje bola u leđima izazvanog degenerativnim i patološkim promenama na kičmenom stubu. Dr sc. med Nenad Živković, specijalista neurohirugije u bolnici Acibadem Bel Medic, svrstava ih u jednu sasvim novu kategoriju, koja je „negde između“ konzervativnog (nehirurškog), i hirurškog lečenja spinalnih problema. To su metode koje se izvode u jednodnevnoj hirurgiji - neke od njih isključivo u lokalnoj anesteziji - te su vrlo komforne za pacijente, i omogućavaju brz oporavak i povratak uobičajenim životnim aktivnostima

Kao rezultat biološkog procesa starenja, udruženog sa dugogodišnjim delovanjem radnog opterećenja, degenerativna oboljenja kičme gotovo da su neizbežna već posle 40. godine života, i kod muškaraca i kod žena.  Pored teških fizičkih poslova i dugotrajnog sedenja, i fizički pasivan način života - u automobilu, u kancelariji, pred televizorom, za kompjuterom - veoma je štetan za kičmeni stub i danas je jedan od ključnih faktora rizika za razvoj degenerativnih oboljenja kičme. Štaviše, u kompjuterskoj eri, nedostatak fizičkih aktivnosti kod, paradoksalno, sve mlađih ljudi, ova oboljenja čini ne samo učestalijim nego pre već i sve zastupljenijim u relativno mladoj populaciji.
Bol u leđima ili duž noge - kao najčešći simptom pritiska na nerv, kome su uzrok  degenerativni procesi na kičmenom stubu - u najvećem broju slučajeva prestaje već tokom konzervativnog lečenja. Ali, ukoliko ne pomažu ni fizioterapija ni lekovi, bol u leđima uspešno može da se leči nekom od inovativnih procedura iz terapijskog arsenala neurohirurgije, i to, štaviše, jednodnevne hirurgije. Dr sc. med Nenad Živković, specijalista neurohirugije u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, napominje da bol u leđima nije jedini simptom degenerativnih promena na kičmenom stubu, te da se neurohirurgu bez odlaganja treba obratiti ukoliko se utvrdi da je kompresija ner(a)va glavni uzrok slabosti, neurološke disfunkcije ili gubitka neke funkcije tela. Nerv, koji nije blagovremeno oslobođen pritiska, odumire, a sa njim i mogućnost da neurohirurška dekompresija nerva ostvari željeni terapijski rezultat.
Pored minimalno-invazivnih hirurških procedura, endoskopske discektomije i tubularne mikrodiscektomije, u spasonosne inovativne procedure koje izvodi dr Živković spadaju i invazivne nehirurške metode laserska diskus dekompresija, radiofrekventna nukleoplastika (anuloplastika) i perkutana mikrodiscektomija.

Kičma - građa i patološke promene

Kao deo lokomotornog sistema (organa za kretanje), jak ali elastičan i savitljiv kičmeni stub (lat. columna vertebralis) čini okosnicu skeleta, i jedan je od glavnih oslonaca ljudskog tela. Pored koštanih elemenata, pršljenova (vertebrae), čine ga i intervertebralni (međupršljenski) diskovi (lat. discus), mali (fasetni) zglobovi, i ligamenti. Unutar kičme je spinalni kanal (canalis vertebralis) u kome je smeštena kičmena moždina (medulla spinalis), sa glavnim nervnim putevima odgovornim za niz motornih i senzitivnih telesnih funkcija, odnosno motornim i senzitivnim nervnim korenovima, iz kojih dalje “izrastaju” svi živci u telu; kičmena moždina se obično završava u blizini prvog lumbalnog pršljena.
Mali pršljenski zglobovi, smešteni između vratnih, torakalnih (grudnih) i lumbalnih pršljenova, povezuju kičmene pršljenove i stabilizuju kičmeni stub; istovremeno, obezbeđuju i pokretljivost kičme, zajedno sa paravertebralnom muskulaturom (ligamentima i snažnim leđnim mišićima) koja joj daje i fleksibilnost i dodatni stabilizacioni oslonac za uspravno držanje tela. Između svaka dva pršljenska tela, nalazi se međupršljenski disk (discus interverterbralis), hrskavičavi prsten koji amortizuje pritiske na kičmeni stub; sastoji se od mekog unutrašnjeg želatinoznog jedra (nucleus pulposus), okruženog snažnim fibroznim prstenom (anulus fibrosus) sraslim sa tankim slojem hijaline hrskavice, na donjoj i gornjoj površini diska, prema pršljenovima koje razdvaja.
Kičmeni stub mogu da ugroze povrede, nasledne ili stečene bolesti (urođeni deformiteti kičmenog stuba, tumori, upalne bolesti…) pa i psihogeni faktori (stres, hronična mišićna napetost). Degenerativni procesi su, pak, najučestalije patološke promene koje pogađaju sve delove kičme: intervertebralni diskovi gube elastičnost i sposobnost amortizacije, pršljenovi okoštavaju a njihovi sićušni zglobovi i hipertrofiraju (zadebljavaju), dok mišići uz kičmeni stub slabe i atrofiraju. Degenerativne promene, sve zajedno, smanjuju elastičnost kičme i posledično dovode do razvoja spondiloze, stenoze (suženja) kičmenog kanala, do nastaka diskus hernije...
Više od 90 odsto ljudi bar jednom u životu iskusi bol u leđima, najčešće lumbalni (u donjem delu leđa), a gotovo tri četvrtine opšte populacije doživi i lumboišijalgiju, lumbalni bol koji se spušta niz nogu, izazvan kompresijom na bedreni nerv išijadikus. Pored lumbalnog sindroma (lumbago, lumboišijalgija, išijas…), posledica degenerativnih promena na kičmenom stubu je i cervikalni sindrom, koji se odnosi na skup simptoma/tegoba u vratnom delu kičme.

Dr Živković se posebno osvrće na diskus herniju (discus hernia), izmeštanje degenerativno izmenjenog međupršljenskog diska u spinalni kanal, gde mu anatomski nije mesto. Disk vrši mehanički pritisak na spinalni nerv (ili nerve) koji izlaze iz kičmene moždine, što se često manifestuje vrlo oštrim i jakim akutnim bolom u leđima. Štaviše, pri uklještenju nerva dolazi i do lučenja medijatora zapaljenja, koji uzrokuju upalu i otok korena nerva, što komplikuje problem, pojačava bol i stvara osećaj utrnulosti duž noge i u sedalnom delu kičme. Takođe, upala korena nerva može da izaziva jak bol čak i ako nema kompresije nervnog korena, pa ima slučajeva da i blaga diskus hernija daje iste simptome kao da je nerv mehanički pritisnut masivnom diskus hernijom.
Iako diskus hernija može da se javi i kao posledica akutne povrede (traume) i naglog opterećenja ili uvrtanja kičme, u osnovi svake hernijacije su degenerativne promene na intervertebralnim diskovima povezane sa starenjem. Zdravo želatinozno jedro međupršljenskih diskova je, naime, sačinjeno od kolagena i proteoglikana, uz 80-90 odsto vode, delujući kao elastični apsorber pritisaka i potresa kojima je kičma izložena pri svakom pokretu. Kod mladih osoba su intervertebralni diskovi vrlo elastični, ali sa starenjem gube vodu, isušuju se i postaju krti (proces desikacije); pri takvim promenama, uvek postoji opasnost da se usled nekog napora, podizanja težeg predmeta ili naglog pokreta, fibrozni prsten pocepa, a meko jedro diska izađe u spinalni kanal i priklješti nerv.
Stanje diskus hernije može da ima četiri faze. U fazi takozvane protruzije, anulus fibrosus je blago istegnut i malo ispupčen; pri prolapsu, dolazi do pucanja vlakana fibroznog prstena, i njegovo ispupčenje je znatno veće nego kod protruzije; u fazi ekstruzije, meko jedro gotovo kompletno izlazi van međupršljenskog diska, ali se još drži za disk; sekvestracija je najteža faza diskus hernije, u kojoj se meko jedro nepovratno odvaja od intervertebralnog diska, i praktično je slobodno parče intervertebralnog diska u spinalnom kanalu.

Simptomi kompresije nerava

Tri grupe simptoma mogu da budu manifestacija kompresije nervnih struktura unutar kičmenog stuba. Pored radikulopatije, ili radikularnog bola koji ukazuje na kompresiju korena spinalnog nerva (lat. radicula), javljaju se i senzorni i motorički simptomi, odnosno  izmena senzibiliteta na koži, u okviru određenog dermatoma i/ili slabost grupe mišića, u okviru određenog miotoma. Dermatom je, naime, deo kože inervisan senzitivnim vlaknima jednog nerva, a miotom je grupa mišića inervisana motornim vlaknima određenog nerva.
Bol, kao simptom kompresije nerva, može da se manifestuje u obliku lokalnog bola u leđima (u vratnom ili, češće, u lumbalnom delu leđa), ili u obliku radikularnog bola, duž pogođenog ekstremiteta (ruke, ili češće noge). Za kompresiju nerva je u najvećem broju slučajeva odgovorna diskus hernija, ali uzrok može da bude i hipertrofija ligamenta flavuma (takozvanog žutog ligamenta), ili hipetrofija fasetnih zglobova, pri čemu njihovo
degenerativno uvećanje dovodi do suženja spinalnog kanala i pritiska na sve nerve u određenom segmentu kičme, ali i višesegmentno. Pored bola, najčešći simptomi stenoze kičmenog kanala jesu spinalne neurogene klaudikacije, to jest slabljenje donjih ektstremiteta i/ili pulsacije u nogama. Dr Živković napominje da kod pojave ovih simptoma svakako treba dijagnostički razjasniti da li je reč o degenerativnim promenama na kičmi, ili o vaskularnim klaudikacijama koje imaju druge uzroke, iz domena patologije krvnih sudova ekstremiteta.

Senzorni i motorički simptomi takođe mogu da budu manifestacija kompresije nerava usled degenerativnih procesa na kičmenom stubu. Svaki nerv ima svoju senzitivnu i motornu komponentu, pa tako i odgovarajuće dermatome (određene površine kože) i miotome (grupe mišića); drugim rečima, svaki mišić u telu, ili svako pojedinačno područje kože, kontrolisani su od strane nerava iz određenog nivoa ili segmenta kičmene moždine, koji su obeleženi simbolima C (cervikalni - vratni), T (torakalni - grudni), L (lumbalni - slabinski), i S (sakralni - krsni). Dr Živković dodaje da se, zahvaljujući relativno ujednačenom i istovetnom rasporedu dermatoma i miotoma kod svih osoba, na osnovu simptoma kao što su izmenjeni osećaj na koži ili bol u mišiću, sa velikom sigurnošću može zaključivati gde je uzrok problema. Na primer, ukoliko se pacijent žali na utrnulost nožnog palca, izmenjeni osećaj na koži potkolenice, ili na dorzifleksiju (“pad”) stopala, neurolog će prvo posumnjati da je uzrok tome pritisak na koren nerva u nivou petog lumbalnog kičmenog pršljena (L5), koji je jedan od nerava odgovornih za donje ekstremitete; slični simptomi na rukama mogu da ukažu na probleme u predelu vrata, tj. na kompresiju nerava između cervikalnih pršljenova C6, C7, C8…. Pojasni bol, bol u abdomenu ili toraksu, kao i manifestacije na koži ili mišićima trupa, mogu da budu simptomi kompresije nerava između torakalnih kičmenih pršljenova.
Kod hernijacije diska, simptomi zavise od položaja izmeštenog diska, odnosno od toga da li disk pritiska nerv ili izaziva suženje spinalnog kanala. Najčešće se javlja radikularni bol koji pacijenti osećaju u leđima i niz jednu nogu, a što je simptom pritiska na koren nerva. Kod vratne diskus hernije, bol je lokalizovan u vratu i niz jednu ruku. U toku kijanja i kašljanja, zbog povećanja pritiska, bol se obično pojačava i opisuje se kao oštar. Pored bola, često se javlja i utrnulost odgovarajuće regije kože (dermatoma), dok kod pojačane i dugotrajne kompresije nerva može da dođe i do slabljenja odgovarajućih mišića (miotoma), što može da se odrazi na hod ili držanje predmeta. Moguća je, takođe, i hernijacija diska bez ikakvih simptoma.

Dijagnostika i lečenje

Pri pojavi navedenih simptoma, kao i sumnji na uklještenje nerva, vrlo je značajan neurološki pregled, kojim se proveravaju refleksi i mišićna snaga, kao i osetljivost na lake dodire, ubode ili vibracije. Po lokalizacij bola, trnjenja i/ili eventualne mišićne slabosti, pacijent se upućuje na neuroradiološku dijagnostiku, koja može da uključuje i rendgenski (RTG) pregled kičme, radi uočavanja degenerativnih promena, mogućih luksacija (iščašenja) i fraktura (preloma) pršljenova.
Zlatni standard u dijagnostici degenerativnih oboljenja kičme, pre svega diskus hernije, jeste primena magnetne rezonance (Magnetic Resonance Imaging - MRI) i kompjuterizovane tomografije (Computerized Tomography - CT, skener), kojima se dobijaju informacije o mestu nastanka hernije i lokalizaciji komprimovanih nerava. Dr Živković, međutim, ističe da se prednost uvek daje magnetnoj rezonanci, koja je apsolutno nezamenjiva u spinalnoj dijagnostici, a pritom je i neškodljiva jer ne emituje jonizujuće zračenje. Skenerska dijagnostika se koristi  u onim slučajevima kad MRI pregled nije moguće primeniti, na primer kod osoba koje u telu imaju metalne implante, ili iz drugih sličnih razloga. Kao dopunski test u slučajevima nejasne kliničke slike, ili kad radiološki nalazi ne mogu da definišu uzrok simptoma, koristi se elektromioneurografija (EMNG), metoda koja eventualnu kompresiju nerva može da verifikuje pomoću kretanja električnih impulsa duž nervnog tkiva. Ovo elektrofiziološko ispitivanja može, između ostalog, da pomogne u diferencijalnoj dijagnostici lumbalnog radikularnog sindroma i periferne vaskularne bolesti.  
Lečenje degenerativnih oboljenja kičme je multidisciplinarno, te su u njega uključeni, u zavisnosti od stepena razvoja i složenosti bolesti, lekari različitih specijalnosti - lekar opšte medicine, fizijatar, neurolog, neurohirurg, ortoped. Osvrćući se na vrstu terapije, dr Živković podseća na činjenicu da je, do pre nekoliko decenija, lečenje ovih vrlo raširenih oboljenja podrazumevalo samo dve grubo podeljene kategorije, konzervativno (neoperativno) i operativno (hirurško) lečenje. Danas se, međutim, može govoriti i o trećoj terapijskoj kategoriji - minimalno invazivnom operativnom lečenju, i invazivnom neoperativnom lečenju koje se izvodi u lokalnoj anesteziji. Reč je o novim metodama koje su - u određenim indikacijama - veoma komforne za pacijente, i omogućavaju brz oporavak i povratak uobičajenim životnim aktivnostima.

Minimalno invazivno i - preventivno Dekompresija nerva je glavni cilj lečenja diskus hernije, ali se pri tom, posebno u slučajevima masivnih hernijacija međupršljenskih diskova, nakon odstranjivanja prolabiranog dela diska, volumen i amortizacione sposobnosti preostalog dela diska znatno smanjuju. S obzirom na to da između dva kičmena pršljena postoji i izvesna količina hrskavičavog tkiva, sa njegovim oštećenjem se pršljenovi anatomski neprirodno približavaju, što sa protokom godina može da ima za posledicu nestabilnost kičme i potrebu za novom operacijom, spinalnom fuzijom. Da bi se to sprečilo, sve više se razmišlja o načinima da se izgubljeni deo tkiva nadoknadi još u toku ili krajem intervencije oslobađanja komprimovanog nerva. Američki istraživači u tom cilju razvijaju kombinovanu tehniku primene celularnog matriksa kolagena i jednog veštačkog materijala, kojim se u potpunosti nadoknađuje defekt oštećenog ligamenta, i kompletno obnavlja funkcija međupršljenskog diska.

Konzervativno lečenje je u domenu lekara opšte medicine i fizijatara, i sastoji se u mirovanju i primeni medikamenata, što je delotvorno u uklanjanju bola i drugih simptoma kod oko 80 odsto pacijenata. Ako je potrebno, oboleli se upućuju i na fizikalno lečenje različitim fizikalnim procedurama (ultrazvuk, masaže, fizikalne vežbe…) koje doprinose da se procenat izlečenih statistički uveća i na 90 odsto.
Ukoliko nema poboljšanja ni nakon perioda od šest do osam nedelja mirovanja ili fizikalne terapije, postavlja se indikacija za operativno lečenje. U teškim slučajevima, kod pacijenata koji osećaju slabost donjih ekstremiteta, ‚‚pad stopala,“ ili ne kontrolišu mokrenje i stolicu, neophodna je hitna operacija. 
Operativno lečenje degenerativnih oboljenja kičme primenjuje se od početka četrdesetih godina prošlog veka, nakon što su američki neurohirug Mikster (W.J. Mixter) i ortoped Bar (J.S. Barr) 1934. godine prvi opisali hernijaciju intervertebralnog diska i obavili operaciju koja će ostati zabeležena kao „klasična discektomija“. Dr Živković kaže da je, uz neke manje modifikacije, ova otvorena hirurška intervencija u svojoj osnovi ostala manje-više ista - zadatak neurohirurga je da nerv oslobodi pritiska, odstranjenjem dela diska koji je uzrok radikularnog bola.
S ciljem da se postigne maksimalan terapijski efekt kao i kod klasične operacije, savremena spinalna hirurgija se ubrzano razvijala ka sve manje invazivnom hirurškom lečenju. Operativno lečenje je i dalje nezamenjiva terapija za velike, masivne diskus hernije, ali zahvaljujući novim, minimalno-invazivnim hirurškim tehnikama kao što su endoskopska discektomija i tubularna mikrodiscektomija, koje naš sagovornik posebno izdvaja, lečenje se izvodi u jednodnevnoj hirurgiji.
Manje obimne hernijacije međupršljenskih diskova danas mogu da se leče i u lokalnoj anesteziji, sasvim novim, tehnološki sofisticiranijim metodama, koje koriste lasersku i radiofrekventnu energiju. Štaviše, laserska diskus dekompresija i radiofrekventna nukleoplastika (ili anuloplastika), kako se nazivaju ove metode, mogu da se kombinuju i sa endoskopskim operacijama i sa najsavremenijim regenerativnim biološkim terapijama (za stimulisanje obnavljanja oštećenih tkiva), što može da pomogne da se eliminiše potreba za nekom kasnijom operacijom.

Nove operativne metode dekompresije nerava

Veće i obimnije degenerativne promene na kičmi, kao što su masivne diskus hernije, ili neke vrste cisti, uklanjaju se hirurškim putem. Iz arsenala savremenog operativnog lečenja, dr Živković najčešće koristi endoskopsku discektomiju i tubularnu mikrodiscektomiju, metode koje, prema njegovim rečima, svojim načinom izvođenja i terapijskim rezultatima zaista prave razliku u odnosu na otvorenu hirurgiju.
Endoskopska discektomija je, kako navodi naš sagovornik, prava minimalno invazivna metoda, koja zahteva samo jedan mali hirurški rez (od oko 7 mm), i kompletno se izvodi kroz jedan radni tubus (prečnika do 10 mm), u opštoj ili lokalnoj anesteziji. Njenoj efikasnosti i bezbednosti značajno doprinosi upotreba kamere na vrhu endoskopa, hiruškog instrumenta koji se sastoji od savitljive cevčice na čijem je jednom kraju sonda sa kamerom i led diodama, za osvetljavanje operativnog polja; endoskop se do operativnog polja uvodi kroz radni tubus, a na svom drugom kraju ima LCD monitor na kome hirurg potpuno jasno (i uveličano) vidi unutrašnjost spinalnog kanala u kome operiše, sve svoje poteze i ceo tok operacije. Zahvaljujući tome, hirurg lako može da uoči i najmanja krvarenja, i da ih odmah ispira vodom, uz pomoć specijalnog endoskopskog irigacionog sistema.
Nakon što ukloni prolabirani deo međupršljenskog diska i oslobodi pritisnuti nerv, defekt ligamenta koji je pukao (i doveo do nastanka diskus hernije) hirurg može da eliminiše („zavari“) tehnikom radiofrekventne nukleoplastike. Štaviše, može da primeni i bioregenerativnu terapiju za ublažavanje upale i podsticanje regeneracije nerva, ubrizgavanjem seruma Orthokin u okolinu nerva. Poslednji korak u operaciji je stavljanje šava, iza koga po zarastanju rane ostaje gotovo nevidljiv ožiljak. 

Kontraindikacije U opšte kontraindikacije za minimalno invazivno hirurško lečenje degenerativnih bolesti kičmenog stuba spadaju nestabilnost kičme i spinalni deformiteti (skolioza, i drugo). Dr Živković, međutim, dodaje da su se i na tom planu okolnosti danas značajno promenile, zahvaljujući velikom napredovanju endoskopske hirurgije u poslednje dve decenija.  Sa razvojem novih hirurških alata, uključujući i moćne savremene drilove (bušilice), čak i opercije stenoze spinalnih kanala danas mogu da se izvode endoskopskim putem. Kad je reč o laserskim i radiofrekventnim procedurama, generalne kontraindikacije su lokalne bakterijske ili virusne infekcije i oboljenja krvi, koja su inače kontraindikovana i za bilo kakvu drugu operaciju.

Dr Živković dodaje da endoskopskom tehnikom mogu da se operišu i diskus hernije u vratnom, a nešto ređe i u grudnom delu kičme. Uz već navedene prednosti endoskopske procedure, i postoperativni rizici za infekcije su, zahvaljujući ovoj metodi, svedeni na minimum, a postoperativni bol je značajno manji. Pacijent može da se kreće odmah nakon operacije, pa napušta bolnicu istog ili narednog dana.
Tubularna mikrodiscektomija je nešto invazivnija metoda hirurške dekompresije nerava, zbog toga što koristi šire radne tubuse od endoskopskih (prečnika od 15 do 20 mm). I ona ima isti zadatak: da mehanički izvuče prolabiranu masu koja pritiska nerv, ali je endoskopske operacije kičme u maloj prednosti nad njom, zahvaljujući tome što endoskopska kamera omogućava bolju vizuelizaciju operativnog polja, u odnosu na mikroskop koji se u tu svrhu koristi u tubularnoj mikrodiscektomiji. Obe procedure se izvode na istovetan način, uvođenjem specijalnih hirurških instrumenata kroz tubularni dilatator, ali iza endoskopskog tubusa gotovo da nema ožiljka, dok kod tubularne mikrodiscektomije postoji mogućnost stvaranja epiduralnog ožiljka koji sam po sebi može da bude izvor postoperativnih komplikacija. S tim u vezi, dr Živković objašnjava da se za primenu tubularne mikrodiscektomije odlučuje u slučajevima kad je diskus hernija udružena sa stenozom (suženjem) spinalnog kanala, fasetnom hipertrofijom (uvećanjem zglobova i ligamenata), ili kad su nervne strukture pritisnute masivnijim promenama, zato što ta metoda omogućava da se operacija izvede efikasnije i brže u poređenju sa endoskopskom; znatno duže trajanje endoskopske procedure bi, u nekim indikacijama, kompromitovalo njene benefite za pacijenta, objašnjava naš sagovornik. 

Značaj pravovremenosti Osobe sa simptomima komprimovanog nerva - bolovima u leđima, ili slabošću ekstremiteta - ne treba da oklevaju da se jave lekaru. Dr Živković kaže da je pravovremenost lečenja diskus hernije i drugih degenerativnih promena na kičmenom stubu veoma značajna zbog toga što oštećenje nerva, izazvano pritiskom dužim od dva meseca, može da bude nenadoknadivo. Pacijenti koji se jave sa akutnim problemom, mesec ili mesec i po dana od početka simptoma, posle intervencije oslobađanja nerva mnogo se lakše oporavljaju od onih koji su u dužem periodu zanemarivali problem i trpeli bolove. Kad do dekompresije nerva dođe posle više meseci, u nekim slučajevima tek nakon godinu ili dve od pojave bola, nervna vlakna se teško oporavljaju čak i uz medikamentozno lečenje, tako da pacijent ne oseća boljitak ni nakon uspešno izvedene operacije. Kad je reč o mišićnoj slabosti ekstremiteta i sličnim neurološkim deficitima („pad“ stopala i drugo), postoje istraživanja koja sugerišu da zakasnela operacija, više od dva meseca nakon pojave navedenih simptoma, najverovatnije neće biti uspešna. Ukoliko motorna nervna vlakna izumru pod predugom kompresijom, oslobađanje nerva neće doneti očekivane rezultate, kao ni fizikalna terapija nakon toga.

Kao operacije u jednodnevnoj hirurgiji, endoskopska discektomija i tubularna mikrodiscektomija su znatno komfornije za pacijenta od klasičnih hirurških zahvata i imaju za rezultat manji postoperativni stres i niži rizik od komplikacija, što omogućava brži postoperativni oporavak. Ali, imajući u vidu činjenicu da u tri do 10 odsto slučajeva može da dođe do ponovnog prolapsa međupršljenskog diska, dr Živković pacijentima savetuje tronedeljno mirovanje, poštovanje određenih restrikcija, a zatim i obaveznu fizikalnu terapiju.
Dugotrajno sedenje, posledična gojaznost i nedovoljna mišićna podrška kičmenom stubu neki su od ključnih faktora rizika za nastanak diskus hernije i drugih problema spinalne regije, uključujući i njihovo ponavljanje. Fizioterapija je, iz tog razloga, veoma važan segment lečenja, s obzirom na to da ima za cilj da ojača trbušne i leđne mišiće koji kičmu drže u ispravnom fiziološkom položaju. Nakon fizioterapeutskog dela lečenja, pacijent može da se vrati uobičajenim životnim akitivnostima, sledeći uputstva o ispravnom načinu sedenja, ležanja, ustajanja, savijanja, uspravljanja, kao i podizanja predmeta (ne težih od 6 kg). Potrebno je, međutim, da pacijent ostane fizički aktivan i da, u skladu s tim imperativom, koriguje svoje životne navike. Zabluda je, naglašava dr Živković, da se lečenje degenerativnih promena na kičmenom stubu završava operacijom. To je tek trećina rešenja za problem bola u leđima, dok drugu trećinu rešenja, prema njegovim rečima, čini postoperativni fizikalni tretman, a sve ostalo način života koji pacijent vodi nakon sprovedenih medicinskih tretmana.

Nehirurško lečenje

Perkutana laserska diskus dekompresija (PLDD), perkutana radiofrekventna diskus dekompresija (radiofrekventna nukleoplastika, ili anuloplastika), i perkutana mikrodiscektomija čine jednu sasvim novu grupu spinalnih terapija, koju dr Živković kategorizuje kao invazivne neoperativne terapije. Ove metode indikovane su za lakše oblike degenerativnih promena u spinalnoj regiji. Kad je reč o hernijacijama intervertebralnih diskova, primenjuju se u slučajevima kad je međupršljenski disk najvećim delom na svom mestu, blago je nabubreo i tek dodiruje koren nerva. Zahvaljujući tome što se navedene nehirurške procedure izvode u lokalnoj anesteziji, pacijenti mogu da napuste bolnicu već samo sat nakon intervencije. 
Neoperativno lečenje laserskom energijom i radiofrekventnom strujom ima zadatak da smanji zapreminu prolabiranog diska, to jest da izazove njegovo skupljanje putem indukcije kolagenih vlakana, i da na taj način oslobodi komprimovani nerv. Obe procedure izvode se na istovetan način tako što se, pod kontrolom rendgena, tanka igla uvodi u međupršljenski prostor, u samu diskus herniju, gde se na želatinozno jedro, nukleus pulpozus, deluje laserskom energijom, ili radiofrekventnom strujom. Laserski tretman ima za rezultat skupljanju diska putem vaporizacije (“isparavanja” vode), ali bez efekta grejanja, što je i njegova prednost u odnosu na primenu radiofrekventne struje. Kod radiofrekventne nukleoplastike (anuloplastike), koja podrazumeva zagrevanje tkiva, u (retkim) slučajevima može da dođe do termičke povrede nerva. Radiofrekventna struja je, međutim, u određenoj meri efikasnija, s obzirom na to da je njen rezultat neuromodulacija receptora za bol, nociceptora u anulusu, što smanjuje osećaj bola ili ga potpuno eliminiše. Dr Živković kaže da se za primenu radiofrekventne ablacije, to jest nukleoplastike, odlučuje u slučajevima većih oštećenja anulusa i nešto obimnijih diskus hernija.

Od nedavno, naš sagovornik koristi još jednu savremenu nehiruršku metodu, perkutanu mikrodiscektomiju. Za razliku od prethodne dve, metoda perkutane mikrodiscektomije podrazumeva mehaničko izvlačenje i odsecanje prolabiranog dela diska. Reč je o nekoj vrsti „automatizovane“ procedure u kojoj se malim mehaničkim vakuumskim aparatom diskus hernija praktično usisava i seče. U pripremi je, dodaje dr Živković, i srodna metoda hidrodiscektomija, kojom se diskus hernija izvlači pod pritiskom vode. 
S obzirom na to da se nehirurško lečenje primenjuje u indikacijama koje su deo početnih degenerativnih promena na kičmenom stubu, ono može uspešno da se kombinuje i sa regenerativnim biološkim terapijama. Iako ni prva dva stepena degeneracije kičme ne mogu da se izleče u potpunosti, ipak je moguće da se degenerativne promene na tom nivou zaustave ili uspore, i time izbegnu naknadne hirurške intervencije, tvrdi dr Živković. Naš sagovornik napominje da postoje brojne kontroverze u vezi sa lečenjem degenerativnih oboljenja intervertebralnog diska i spinalnih zglobova, ali kaže da ga lično radno iskustvo uverava u efikasnost primene matičnih ćelija, ili PRP (trombocitima obogaćene plazme, eng. platelet-rich plasma).
Primena matičnih ćelija ima za cilj da pokrene ponovni razvoj i razmnožavanje ćelija želatinoznog jedra, u unutrašnjosti intervertebralnog diska. Matične ćelije su, naime, izvorne i nespecijalizovane humane ćelije koje imaju biološki potencijal da proizvode različite vrste specijalizovanih telesnih ćelija, pa tako i različita telesna tkiva i organe. Prema tvrdnji dr Živkovića, prvi znaci ćelijskog obnavljanja uočavaju se već nakon mesec dana, a puno dejstvo terapije matičnim ćelijama vidljivo je, nakon šest meseci do godinu dana, i na MRI slikama na kojima je regenerisani disk ponovo „beo“. Naš sagovornik objašnjava, govoreći laičkim rečnikom, da se zdrav međupršljenski disk koji je pun vode, kolagena i proteoglikana, na MRI slikama pokazuje kao belina, a isušeni i degenerisani disk kao vrlo tamno polje.
Pored matičnih ćelija, u istu svrhu mogu da se koriste i PRP, serum Ortokin, hijaluronski preparati, i druge biološke regenerativne terapije koje su istovremeno i prirodni antiinflamatorni agensi za lečenje upaljenih i otečenih nerava. Zapaljenski procesi na komprimovanim nervima leče se, takođe, i kortikosteroidnim koktelima, koji se aplikuju u okolinu nerva i deluju vrlo efektivno i brzo.

Ponavljanje diskus hernije Prema medicinskoj statistici, hernijacija intervertebralnog diska može da se ponovi u tri do deset odsto slučajeva, u zavisnosti od toga da li je, i u kojoj meri, postoparativno ispoštovana fizikalna terapija i uvedene promene u načinu života. Kad je, pak, reč o stenozi spinalnog kanala, nakon dekompresije nerva i intervencije proširenja kičmenog kanala, problem je u najvećem broju slučajeva trajno rešen. Dr Živković ovo objašnjava činjenicom da se, za razliku od diskus hernije koje može da nastane akutno, stenoza spinalnog kanala razvija u dugom vremenskom periodu, čak i tokom više decenija, pa bi isto toliko vremena  eventualno bilo potrebno i za ponovnu hipetrofiju koštanih segmenata kičmenog stuba, što je inače uzrok tog problema.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"