MEDICINA

Gordana Tomljenović

Da li preležani COVID-19 ostavlja posledice?

Kardiovaskularni sistem na udaru novog koronavirusa

Pandemija koja traje, nedvosmisleno je pokazala da infekcija novim koronavirusom, SARS-CoV-2, koji izaziva bolest COVID-19, može strukturno i funkcionalno da utiče na gotovo sve telesne organe. Kad je o kardiovaskularnom sistemu reč, širom sveta je kod obolelih zabeležena učestala pojava oštećenja srca, vaskularne disfunkcije i tromboza, čak i kod onih osoba koje u početnim fazama bolesti nisu imale, ili su imale blage simptome. Potom su, po preležanoj bolesti COVID-19, lekarima sve češće počeli da se javljaju rekonvalescenti koji prijavljuju perzistentne simptome kao što su umor, bolovi u grudima, otežano disanje, nesanica, glavobolja.

Dosadašnja istraživanja pokazala su da bilo koji segment vaskularnog sistema na različite načine može da bude zahvaćen COVID-19 infekcijom, uključujući i burne imunološke odgovore i posledične lokalne i sistemske zapaljenske reakcije. Imajući to u vidu, globalna zdravstvena javnost bavi se i novim pandemijskim pitanjima: da li je akutna faza COVID-19 pripremni teren za potencijalno dugotrajnije posledice po kardiovaskularno zdravlje, i povećan rizik za srčanu insuficijenciju, srčane aritmije, oštećenja miokarda ili čak iznenadnu srčanu smrt, za ubrzanu aterosklerozu i tromboembolijsku bolest? Kako sprečiti takve buduće događaje? Kako pratiti stanje osoba koje su preležale COVID-19 i imaju siptome takozvanog “produženog” COVID-a ili post-COVID19 sindroma?

Obimni vaskulitis

Mr sc med dr Bojan Ilisić, načelnik Bel Medic Centra za interventnu kardiologiju, potvrđuje da, u okviru pandemije, poseban problem predstavlja veliki broj pacijenata koji se javljaju i nakon prebolovanog COVID-19, žaleći se na upornu malaksalost i druge pomenute simptome “produžene” bolesti.
Već na osnovu svetskih iskustava sa ranijim epidemijama koronavirusa, teškim respiratornim sindromom SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) i bliskoistočnim MERS (Middle East Respiratory Syndrome), moglo se pretpostaviti da će neki od pacijenata, nakon preležane  infekcije novim koronavirusom SARS-CoV-2 imati poremećenu plućnu funkciju, smanjen funkcionalni kapacitet, kao i psihološke konsekvence u vidu depresije, post-traumatskog stresa i raznih drugih psiholoških problema. Ali, kod COVID-19 su se kardiovaskularne komplikacije bolesti pokazale kao naročito zabrinjavajuće. Kod pacijenata koji su preminuli od COVID-19 infekcije, retke obdukcione studije pokazale su postojanje vaskulitisa (zapaljenja unutrašnjih ovojnica krvnih sudova, endotela), kao i trombozu svih krvnih sudova, od najmanjih do najvećih, kako u venskom, tako i u arterijskom sistemu.
Široko rasprostranjeni vaskulitis svakako dopinosi trombozi, hemodinamskoj nestabilnosti i poremećaju regulacije autonomnog nervnog sistema. Zahvaćenost krvnih sudova infekcijom SARS-CoV-2 je nešto što je zaista specifično za novi koronavirus, kaže dr Ilisić, i što može da ima veoma važne i dugoročne konsekvence, ali zasad nije jasno kakve će dugoročne posledice COVID-19 imati na kardiovaskularni sistem. Sve to je, naravno, uzrok velike zabrinutosti u naučnoj zajednici, kako zbog lečenja u akutnoj fazi bolesti, tako i zbog nejasnih implikacija po dugoročno zdravlje pacijenata.

Specifični miokarditis

Budući da COVID-19 u akutnoj fazi pogađa kardiovaskularni sistem, smatra se da je i post-COVID 19 sindrom velikim delom uslovljen dejstvom virusa na srce i krvne sudove. Govoreći o mehanizmima delovanja akutne bolesti na kardiovaskularni sistem, naš sagovornik objašnjava da novi koronavirus ulazi u ćelije vezujući se, po principu ključa i brave, za takozvane ACE-2 receptore. Osim u plućima, ACE-2 receptori su najbrojniji u tkivima srca i krvnih sudova.
Dr Ilisić navodi nekoliko načina na koji srce i krvni sudovi bivaju zahvaćeni ovom bolešću. Zbog poremećenog odnosa potreba srčanog mišića (miokarda) za kiseonikom, i dopreme kiseonika, može da se javi infarkt miokarda, i to najčešće kod bolesnika sa najtežom kliničkom slikom COVID-19, koji od ranije imaju suženja krvnih sudova srca. Kod ove vrste infarkta koji ima vrlo visok mortalitet, srce je indirektno pogođeno teškim poremećajem cirkulacije kao što su sepsa ili septički šok. Može, takođe, da dođe do zapaljenja srčanog mišića, miokarditisa, sa ili bez zahvatanja srčane ovojnice (mioperikarditisa), kao i do poremećaja zgrušavanja krvi koji uzrokuju tromboze manjih ili većih krvnih sudova. Kardiovaskularnoj patologiji u COVID-19 pripadaju i zapaljenski sindrom i autoimuna reakcija, koji mogu da uzrokuju zapaljenje krvnih sudova i pogoršanje ili ubrzavanja procesa ateroskleroze.
Poznato je da ima više virusa, uključujući i virus gripa, koji izazivaju zapaljenske procese, pa i upalu srčanog mišića, miokarditis. Kod infekcije virusom SARS-CoV-2 može se, međutim, očekivati češća infekcija srca nego kod drugih virusa, s obzirom na relativno veliku gustoću ACE-2 receptora u srcu, kao i na trajanje zarazne faze bolesti. Retke obdukcione studije koje su dosad objavljene ukazuju da je oko 60 odsto umrlih od COVID-19 imalo zapaljenje srčanog mišića. Osim toga, studije su pokazale da čak 80 odsto pacijenata sa težim oblikom bolesti ima određeni stepen zahvaćenosti srca infekcijom, a 25 odsto njih ima dokaze o postojanju aktivne infekcije još tri meseca nakon preležane bolesti.

Sama klinička slika se, prema rečima dr Ilisića, ne razlikuje mnogo od virusnog miokarditisa izazvanog drugim kardiotropnim virusima. Varira od vrlo blage, do vrlo teške kliničke slike u vidu popuštanja srca, kardiogenog šoka, malignih aritmija, post-virusne kardiopatije. Pritom, oštećenja srca mogu da budu trajna ili prolazna.
Pacijenti sa virusnim miokarditisom bez poremećaja funkcije srca u akutnoj fazi bolesti generalno imaju dobru prognozu, i kod njih se u najvećem broju slučajeva očekuje potpuni oporavak. Kod pacijenata sa umereno do teško poremećenom funkcijom srca, 50 odsto njih će se u roku od godinu dana potpuno oporaviti, dok će 25 odsto razviti hroničnu srčanu slabost, a čak 25 odsto njih će zahtevati kompleksne intervencije na srcu, uključujući i transplantaciju srca.

Oprez kod sportista

Dugoročni efekti i posledice COVID-19 miokarditisa za sad nisu poznati, ali s obzirom na veliku zahvaćenost populacije infekcijom, i na učestalu tešku kliničku sliku, smatra se da će dugoročne posledice zapaljenja srčanog mišića u okviru ove bolesti biti ozbiljne, kako na nivou individualnog pacijenta, tako i na populacionom nivou. Dr Ilisić, u tom kontekstu, upozorava i na opasnost od neprepoznatog ili nelečenog miokarditisa izazvanog virusom SARS-CoV-2, posebno kod sportista.
Iz ranijih naučnih studija poznato je, naime, da neprepoznati i nelečeni miokarditis predstavlja faktor rizika za nastanak iznenadne srčane smrti za vreme umerene ili teške fizičke aktivnosti. Mladi sportisti su u tom smislu posebno rizična populacija. Kod mladih i zdravih pacijenata COVID-19 najčešće prođe sa blagim simptomima ili asimptomatski, što predstavlja poseban problem jer se ovi pacijenti često vraćaju ranijem obimu fizičkih aktivnosti bez ikakve lekarske kontrole i pripreme, i tako se izlažu dodatnom riziku.
Budući da veliki broj miokarditisa prođe bez, ili sa minimalnim simptoma, i pacijenti oboleli od COVID-19 sa lakšom kliničkom slikom imaju određeni rizik za nastanak komplikacija. Iako se najteže i dugoročne posledice COVID-19 po kardiovaskularni sistem očekuju kod pacijenata koji su imali tešku kliničku sliku, iz iskustva se zna da i lakše oboleli imaju povećan rizik od aritmija, popuštanja srca, pa čak i iznenadne srčane smrti. Dr Ilisić, zato, naglašava da je kod svih pacijenata koji su preležali COVID-19, a naročito kod mladih sportista koji su izloženi teškim fizičkim naprezanjima, pre povratka uobičajenim aktivnostima neophodna lekarska kontrola i detaljan pregled kardiovaskularnog sistema.

Dugoročno praćenje bolesti

Više od godinu dana od početka pandemije, neke činjenice o COVID-19 infekciji znatno su jasnije, dodaje naš sagovornik. Zahvaljujući već velikom broju publikovanih radova u međunarodnim naučnim časopisima, kao i ličnim iskustvima lekara u radu sa pacijentima, i u svetu i u Srbiji je kvalitet lečenja značajno poboljšan u odnosu na početak pandemije. Ne treba, međutim, zaboraviti da još ne postoji lek koji dovodi do izlečenja COVID-19, već se oboleli uglavnom leče medikamentima koji treba da modifikuju imuni sistem i podrže organizam da se sam izbori sa infekcijom. Potreban je, dakle, veoma oprezan pristup lečenju akutne infekcije, ali je neophodno i dugoročno praćenje pacijenata nakon preležane bolesti, napominje dr Ilisić.

Na osnovu novih naučnih saznanja, i jednogodišnjeg iskustva u lečenju pacijenata obolelih od COVID-19, ali i onih koji su preležali ovu bolest, kardiološki tim Bel Medic-a je koncipirao takozvane Post-COVID-19 pakete pregleda, za identifikovanje pacijenata  koji su pod rizikom za nastajanje komplikacija ove bolesti. Pregled obuhvata analize krvi, pregled kardiologa, ultrazvučni pregled srca, Holter EKG monitoring 24h, i ergometrijski test.
Optimalno vreme za pregled je nakon oporavka od bolesti, najranije 14 dana od nastanka prvih simptoma, ali nije kasno da se pregled  obavi u bilo kojoj fazi posle bolesti. Ovim pregledom se sa velikom verovatnoćom mogu identifikovati pacijenti koji zahtevaju posebnu pažnju i/ili terapiju, a posebno dugoročnu terapiju aspirinom, lekovima za zgrušavanje krvi, kortikosteroidima, antibioticima, lekovima za srce, ili bilo kojom drugom vrstom lekova. Uzimanje ovih lekova bez preporuke lekara ne samo da ne bi imalo efekta, već bi moglo da bude i opasno, ističe dr Ilisić.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"