MEDICINA

Gordana Tomljenović

Da li preležani COVID-19 ostavlja posledice?

Pluća na prvoj liniji odbrane

O delovanju novog koronavirusa još se ne zna dovoljno, pa istraživanja mogućih posledica bolesti COVID-19 tek treba da odgovore na pitanje da li je reč o jedinstvenom dejstvu SARS-CoV-2, ili o generalnom post-viralnom sindromu koji je posebno uočljiv zbog toga što se globalno beleži veliki broj zaraženih i obolelih ljudi

Pandemija zarazne bolesti COVID-19 već duže od godinu dana gotovo da parališe život širom planete. Novim coronavirusom SARS-CoV-2,  koji izaziva ovu bolest, dosad je zaraženo više od 115 miliona ljudi, pri čemu oko 20 odsto obolelih zahteva hospitalno lečenje, a do pet odsto i neku vrstu intenzivne nege. U našoj zemlji – gde se smrtnost od COVID-19 kreće oko jedan odsto, i gde je u toku obimna imunizacija stanovništva – dosad je zabeleženo više od 450.000 zaraženih.
Kao i njegovi prethodnici, SARS-CoV-1 i MERS-CoV, 2003. i 2012. godine, i novi koronavirus se pokazao kao posebno neprijatan i ćudljiv. Između ostalog, dovodi do sistemskog oboljevanja koje ne napada samo respiratorni trakt (gde ovaj virus inače započinje svoju agresiju i razvija infekciju), već gotovo sve organske sisteme. Takođe, veliki broj ljudi koji su preležali COVID-19 i prema svim rezultatima imaju izlečenu akutnu bolest, još nedeljama ili mesecima prijavljuju veoma spor oporavak, uz uporne post-COVID simptome kao što su opšta slabost i dispneja (otežano disanje). U svetu je, u skladu s tim, iskovan pojam „produženi, ili dugotrajni COVID“, ili „post-COVID sindrom“, kao neobično dugotrajno vraćanje u pređašnje psihofizičko stanje, poput nekih slučajeva zabeleženih posle epidemije SARS u Aziji. Ali, o delovanju novog koronavirusa se još ne zna dovoljno, pa brojna istraživanja mogućih posledica COVID-19 tek treba da odgovore na pitanje da li je reč o jedinstvenom dejstvu SARS-CoV-2, ili o generalnom post-viralnom sindromu koji je posebno uočljiv zbog toga što se globalno beleži veliki broj zaraženih i obolelih. Svetska zdravstvena organizacija najavila je da će održati međunarodni stručni skup s ciljem da se dođe do „dogovorenog kliničkog opisa“ stanja koje se naziva „dugim COVID-om“.
O iskustvima naših lekara internista koji se takođe sreću sa sve većim brojem post-COVID pacijenata, „Planeta“ je, u međuvremenu, pitala stručnjaka beogradske Opšte bolnice Bel Medic, pulmologa i pneumoftiziologa dr Vukoicu Karličića.

Posledice teških infekcija

Naš cenjeni specijalista za plućne bolesti sa više od tri decenije radnog iskustva, pulmolog i pneumoftiziolog dr Vukoica Karličić, ocenjuje da se COVID-19 pneumonija zapravo ne razlikuje bitno od drugih virusnih pneumonija. Upale pluća vrlo slične razornosti – a prema rečima našeg sagovornika, možda još i veće – mogle su se videti i tokom epidemija nekih drugih virusa, kao tokom epidemije svinjskog gripa (virus gripa H1N1), 2009. godine, ili tokom nešto ranije pojave ptičjeg gripa (virus gripa H5N1). Dr Karličić navodi da su i oboleli od svinjskog gripa imali vrlo ozbiljne pneumonije praćene takozvanim respiratornim nedostatkom, ili ARDS-om (Acute Respiratory Distress Syndrome) koji je bilo teško kontrolisati i pored svih oblika lečenja i ventilacione podrške.
Obrazlažući ovaj stav, naš sagovornik objašnjava da su posledice virusnih pneumonija, pa i upala pluća izazvanih virusom SARS-CoV-2, u potpunosti u srazmeri sa težinom preležane akutne bolesti, infekcije koja je prethodno zahvatala pluća. Teška virusna infekcija, to jest zapaljenje pluća, prerasta, naime, u problem koji više nije izazvan samo virusom, već i produktima burnog zapaljenskog procesa. S druge strane, u odbranu organizma uključuju se gotovo sve njegove ćelije i svi odbrambeni ćelijski produkti, pa i proces odbrane  u nekim slučajevima biva buran i nekontrolisan - uništava ne samo agresora, već i njegovu neposrednu okolinu, pri čemu trpe i pluća, i svi drugi organski sistemi. Odbrambeni ćelijski produkti prelivaju se iz pluća u krvotok i tako utiču na celokupan organizam – na srce, bubrege, nervni sistem, zglobove, i dalje redom. U kojoj meri će ovo preterano, odnosno negativno delovanje odbrane organizma biti izraženo, srazmerno je obimu infekcije, odnosno težini pneumonije, i to je prirodna zakonitost, naglašava naš sagovornik.

Loša i zakasnela terapija

Brzo prenošenje novog koronavirusa u opštoj populaciji, i njegovo brzo globalno širenje, imalo je za rezultat i relativno veliki broj obolelih sa teškom kliničkom slikom, pritom ogolivši nedostatke mnogih zdravstvenih sistema u svetu. Dr Karličić, u tom kontekstu, primećuje da je pre svega Svetska zdravstvena organizacija (SZO) činila velike propuste, uprkos tome što je imala značajno iskustvo sa epidemijama SARS i MERS, bolestima koje su (2003. i 2012. godine) takođe bile izazvane koronavirusima. Na samom početku aktuelne pandemije SZO je davala nedovoljno precizno definisane smernice za postupanje sa obolelima, a priori odbacujući primenu nekih lekova koji dokazano pomažu u ozbiljnim stanjima u pulmologiji kao što su plućne infekcije i inflamacije. Reč je o kortikosteroidnim lekovima koji su, prema rečima dr Karličića, od SZO bili nepravedno i nerazumno zapostavljeni, a pulmolozima su dobro poznati kao lekovi koji su dobar most za preživljavanje obolelih sa teškim virusnim pneumonijama. Štaviše, kroz bar 10 dosad objavljenih terapijskih smernica, SZO je, zbunjujući stručnu javnost, preporučivala mnoge druge medikamente, od antimalarika hlorokina, preko brojnih blokatora citokina, do čak antiparazitskih lekova kao što je ivermektin, lek protiv šuge. Da je od početka pandemije od SZO preporučen protokol lečenja koji se danas primenjuje, a čiju okosnicu čine kortikosteroidni lekovi, bilo bi mnogo manje slučajeva teških obostranih pneumonija, uveren je dr Karličić.
Naš sagovornik takođe smatra da se u startu pandemije kasno započinjalo sa terapijom kod obolelih – kod mnogih tek po ispoljavanja brutalnijih oblika pneumonije. Delimično je tome doprinelo, u mnogim slučajevima, neblagovremeno javljanje lekaru, ali je pre svega bilo organizacionih propusta, kao što je dugo čekanje na rezultate isprva obaveznog PCR testiranja na novi koronavirus, što nije trebalo da bude uslov za započinjanje terapije. 
Zadatak zdravstvenih sistema je, kako ističe dr Karličić, da se otvorenim, brzim i efikasnim pristupom zdravstvenim ustanovama, gde se stanje obolelog prepoznaje na vreme i gde se blagovremeno otpočinje sa terapijom, redukuje broj onih koji razvijaju teške forme virusne pneumonije praćene respiratornom insuficijencijom. Ukoliko i pored toga dođe do razvoja teških upala pluća koje zahtevaju najintenzivnije oblike pomoći, uključujući i mehaničku ventilaciju, takvi najteži bolesnici treba da su na jednom mestu, pod nadzorom stručnjaka   koji u toj oblasti imaju najviše iskustva. Takva, centralizovana organizacija lečenja teških  bolesnika, obezbedila bi ujednačenost terapijskih kriterijuma i postupaka kod ljudi obolelih od najtežih oblika virusne pneumonije, smatra naš sagovornik. Time bi, takođe, bili svedeni na minimum i rizici za ireverzibilne posledice COVID-19 po respiratorni trakt. U svetskim naučnim izveštajima na tu temu izražena je, naime, zabrinutost da bi jedna od posledica ove bolesti mogla da bude učestalija pojava fibroze pluća, jer su kod teško obolelih osoba uočavane lezije na plućnom tkivu izazvane ne samo pneumonijom, već i  upotrebom mehaničke ventilacije (respiratora).

(Ne)obnovljive promene?

Sa produženjem pandemije COVID-19, kako vreme odmiče, sve je više ljudi koji nakon preležane bolesti prijavljuju da još mesecima osećaju slabost i dispneju; to je obično praćeno velikom zabrinutošću, lošim raspoloženjem, čak depresijom. Dr Karličić smatra da uz objektivne razloge za postojanje određenih problema nakon preležane bolesti, s jedne strane, u slučaju COVID-19 postoji, s druge strane, „negativna nadgradnja“ u obliku gotovo histerične medijske fokusiranosti na tu bolest. U prilog tome naš sagovornik dodaje da je u nedavnoj praksi sreo već niz preplašenih mladih ljudi, koji su imali neki blag oblik virusne infekcije, i neopravdanu zabranu fizičkih aktivnosti od dva i više meseci, posle koje dolaze na pregled sa tri, pet ili 10 kg viška telesne mase, i svim neprijatnim senzacijama vezanim za to.
Osvrćući se, pak, na realne, objektivne probleme nakon preležane virusne infekcije, dr Karličić ponovo ukazuje na razliku između lake i teške kliničke slike. Osobe koje su imale veoma tešku obostranu upalu pluća, i više nedjelja bile vezane za postelju, uz kiseoničnu podršku ili neku drugu potporu  u obliku mehaničke ventilacije, po izlečenju akutne bolesti mogu da imaju probleme različitih nivoa - od jasnih postpneumoničnih sekvela (posledica) sa povratnim, to jest obnovljivim promenama, do sekvela sa  neobnovljivim promenama. Od slučaja do slučaja, u praksi se, kako navodi, sretao sa teškim pneumonijama koje su za sobom ostavljale i ozbiljne postpneumonične promene fibroznog tipa, ali koje su se ipak, nakon dva do tri meseca, potpuno povlačile.

Upotreba mehaničke ventilacije je vrlo zahtevan zadatak, posebno kad je reč inflamiranom plućnom tkivu, dodaje naš sagovornik. Obolela pluća treba maksimalno poštedeti viška pritiska koji bi mogla da trpe, a to znači da rad pluća i rad mašine treba prilagoditi na najbolji način, veoma nežno, kako bi mašina zaista pomogla, bez mehaničkih oštećenja plućnih struktura. Ukoliko je primena mehaničke ventilacije dobro vođena i nije izazvala takozvane blast povrede (mehaničkim pritiskom) plućnog parenhima, a organizam obolelog je savladao bolest, velike su šanse da će doći do potpune reparacije plućnog tkiva, odnosno da će stvaranje nepovratne fibroze pluća biti sprečeno. Ali, ukoliko bolesnik, pored virusnih oštećenja pluća, doživi i barotraumu, mehaničko oštećenje pluća respiratorom, rizik od nepoželjnih posledica - fibroznih promena sa većim ili manjim respiratornim deficitom - mnogo je veći.
Dr Karličić , međutim, tvrdi da, zasad, u pandemiji COVID-19 još nije video slučajeve neobnovljivih plućnih promena. Sa obnovljivim promenama, bolesnik se, posle rekonvalescencije uz pravilnu fizikalnu terapiju i fizičko opterećenje koje se razumno i postepeno uvećava, svakim danom oseća bolje. Prema njegovoj proceni, trajna oštećenja plućne funkcije imaće vrlo mali broj obolelih.

Nezamenjivi skenerski pregled

Govoreći o preporučenim dijagnostičkim metodama post-COVID procene stanja plućnog tkiva i plućne funkcije, kao najdetaljniji i najprecizniji dr Karličić izdvaja skenerski pregled. Sa pojavom multislajsnog skenera učinjen je ogroman iskorak u pulmologiji, napominje naš sagovornik, budući da nema ni jedne plućne bolesti o kojoj CT nije dao neka nova saznanja. Između ostalog, osetljiviji je za otkrivanje i diferenciranje virusnih i bakterijskih infekcija pluća od svih dosad korišćenih laboratorijskih i drugih metoda. Otkriva i najmanju infekciju i drugu promenu, te je dragocen i za praćenje pneumonije, kao i za otkrivanje postpneumoničnih sekvela.
Posle teških oblika upala pluća, preporuka je da se skenerski pregled obavi nakon mesec dana, a zatim i tri do četiri meseca po završenom lečenju, radi definitivne procene stanja pluća. Skenerski nalaz daje pravu sliku plućne strukture, a time i plućne funkcije. Ukoliko se, u medicinski opravdanim slučajevima, ovome doda i testiranje pluća merenjem difuzijskog kapaciteta i difuzijskog koeficijenta, time se zaokružuje funkcijsko-anatomska struktura pluća, i sa apsolutnom sigurnošću se može proceniti da li je, i na kom nivou, COVID-19 ostavio posledice po plućno tkivo. Dr Karličić, međutim, dodaje da nisu sve osobe koje su preležale COVID-19 kandidati za proveru multislajsnim skenerom; reč je samo o najtežim bolesnicima kod kojih se očekuju postvirusne posledice.
Ljudima koji su prošli kompletno lečenje COVID-19, stabilni su i laboratorijski potpuno mirni, sa skenerskim nalazom koji ne pokazuje značajne promene u plućnom parenhimu, nije potrebna nikakva posebna post-COVID terapija. Dovoljno je, dodaje dr Karličić, da se strpljivo i postepeno vraćaju u stanje pre upale pluća.
Kod osoba kod kojih se zadržao neki oblik postpneumoničnih promena, inhalacioni kortikosteroidi bi, prema rečima našeg sagovornika, trebalo da imaju svoje mesto u bržem čišćenju disajnih puteva. Od pomoći je i inhalaciona terapija ekspektoransima, kao i čajevi za bronhitis koji takođe pomažu iskašljavanje. Pordšku ovim rekonvalescentima trebalo bi da pruže i zdravstvene službe, ambulante za pluća i plućne bolesti, koje bi trebalo da ih nauče vežbama disanja i iskašljavanja. Uz umerenu fizičku aktivnost, osobe koje se oporavljaju od preležane bolesti COVID-19 trebalo bi da tri puta dnevno praktikuju vežbe disanja i iskašljavanja. Na žalost, takvih specijalizovanih i dobro organizovanih ambulanti za respiratornu medicinu, za bolesnike sa plućnim bolestima zasad nema dovoljno.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"