MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
Magnetna rezonancija
Od anatomskih slika do dešifrovanja emocija
Kako unutar mozga „izgleda“ zaboravljanje? Da li se osećaj sreće može uvežbati? Da li je neka osoba „rekreativni“ korisnik ili teški zavisnik od droge? Koji deo mozga je odgovoran za novogodišnje raspoloženje? Zahvaljujući funkcionalnoj magnetnoj rezonanciji, jednoj od naprednih tehnika magnetno-rezonantnog imidžinga (MRI), naučnici danas mogu, na osnovu tih sofisticiranih radioloških snimaka, da odgovore čak i na ovakva pitanja, koja nadilaze anatomski nivo i zadiru u funkcionisanje mozga, u ljudsko ponašanje i emocije.
. Neke od tih naprednih MRI tehnika su, do početka veka, korišćene samo u naučno-istraživačke svrhe, ali su u poslednjih deceniju i po postale deo rutinskog rada u radiološkoj dijagnostici. Magnetno-rezonantna enterografija, holangiopankreatografija primenom magnetne rezonance, magnetna spektroskopija, difuzioni tenzor imidžing, samo su neki od primera novih MRI tehnika koje su, štaviše, za pacijente vrlo komforne i bezbedne.
Ali, vratimo se počecima magnetne rezonancije i njenoj široj dijagnostičkoj upotrebi.
Bezbedan Faradejev kavez
Zahvaljujući digitalnim tehnologijama koje su veoma unapredile prikupljanje, obradu i prikazivanje bioloških podataka, savremeni medicinski imidžing (eng. slikanje) pruža sve detaljniji uvid u anatomiju, morfologiju i funkcionisanje ljudskog tela, i sve raznovrsnije i preciznije podatke o njegovim patološkim stanjima. Posle višedecenijske upotrebe rendgenske dijagnostike, u drugoj polovini i pred kraj 20. veka razvijaju se ultrazvučna dijagnostika (UZ), kompjuterska tomografija (CT), magnetna rezonancija, pozitronska emisiona tomografija (PET).
MR se, u sklopu medicinskog imidžinga, posebno izdvaja zahvaljujući činjenici da je potpuno neškodljiva - bez jonizujućeg zračenja, bez X-zračenja, bez gama-zračenja. Može se primenjivati kod dece i trudnica (nakon prvog trimestra trudnoće) i praktično se može ponavljati nebrojeno puta.
U medicinskoj upotrebi je bezmalo tri decenije, a da nisu zabeleženi bilo kakvi nepoželjni bioefekti. I sam MR aparat je neškodljiv po okolinu; oklopljen Faradejevim kavezom, ne propušta radiofrekventna zračenja. Kao laboratorijska tehnika, MR je polovinom 20. veka korišćena u hemijskim istraživanjima, potom u biohemiji i biologiji, za nedestruktivna ispitivanja bi
oloških procesa. U medicinsku dijagnostiku ulazi krajem prošlog veka, kao posebno pogodna za snimanje mekih tkiva - čak i onih koja su okružena koštanom strukturom - što ju je učinilo posebno pogodnom za neurodijagnostičke preglede (mozga i kičmene moždine) i za preglede mišića i drugih mekih tkiva koštanozglobnog sistema.
Razvojem novih tehnika i radnih procesa, posebno takozvanih brzih sekvenci, superiornost MR otvarala je put u sve grane medicine. Osim sofisticiranog detektovanja oboljenja mozga, kičmenog stuba, zglobova, trbuha i male karlice, MRI danas otkriva i oboljenja dojke i srca.
Izuzetna sposobnost magnetne rezonancije da razlikuje tkiva - da prikaže kontrast, ili granicu između dva susedna tkiva - danas se, zahvaljujući novim tehničkim dostignućima, koristi mnogo šire, pa i u dijagnostici oboljenja urinarnog i digestivnog i trakta.
MR U BEL MEDIC-U
Beogradska Opšta bolnica Bel Medic poseduje MR uređaj najnovije generacije, “Toshiba Vantage Elan 1.5T”. “Vantage Elan” je novi koncept MR sistema koji omogućava vrhunski rad uređaja na minimalnom prostoru. Sistem obezbeđuje odličan kvalitet slike i nanaprednije kliničke performanse, a pri tom zadovoljava i najviše standarde zaštite čovekove okoline. Takođe, spada u najtiše modele te vrste.
Ovim uređajem krvni sudovi mogu da se pregledaju bez davanja kontrasta, što je posebno važno za pacijente koji imaju alergiju i oštećenje bubrega. Dimenzije aparata su takve da omogućavaju komfor pacijentu, a zahvaljujući obliku i dužini uređaja, eliminišu neprijatan osećaj boravka u zatvorenom prostoru. Vreme snimanja na ovom aparatu je dvostruko kraće u odnosu na slične MR uređaje.
|
Magnetno-rezonantna urografija ne samo što daje vrlo detaljnu anatomsko-morfološku sliku bubrega i mokraćne bešike već može da prikaže i real time funkciju bubrega. Drugim rečima, MR urografija pruža podatke o veličini, obliku i položaju bubrega i mokraćne bešike, ali omogućava i praćenje protoka urina - proveru da li se urin kreće u pravom smeru i dovoljnoj količini, na primer.
CT VS. MR - PREDNOSTI I NEDOSTACI
Skenerski pregled (CT) je brža i jeftinija dijagnostička metoda kojom se, nakon kliničkog pregleda, za 60 sekundi do nekoliko minuta dobijaju neophodni, elementarni radiološki podaci. Jonizujuće zračenje je nedostatak ove metode, ali je njena brzina ponekad važnija, posebno u akutnim stanjima kao što je moždani udar. Kad je reč o traumatskim i akutnim hemoragijskim stanjima, CT ima dijagnostičku prednost. U slučajevima moždanog udara, kad je veoma važno da se što pre primeni trombolitička terapija, CT tehnike (CT perfuzija, CT angiografija) omogućavaju da se, u roku 10-15 minuta dobije kompletan uvid u krvne sudove vrata i glave, i proveri da li postoji deo mozga koji može da „preživi“ moždani udar (takozvana „penumbra“). Koštane strukture su prepreka za CT imidžing pa je MR u prednosti u slučajevima kad klinički pregled ukazuje na promene u zadnjoj lobanjskoj jami i na nivou produžene moždine. Ukoliko CT rezultatima ne razjašnjava klinički nalaz, neophodan je MR endokranijuma koji daje tražene odgovore. Kao suverena metoda za pregled mekih tkiva unutar koštanih struktura, MR se preporučuje i za preglede oka, očnog nerva i unutrašnjeg slušnog živca.
Prednost MR je i u tome što može da pokaže preseke u bilo kojoj ravni (aksijalni, sagitalni, koronarni). Osim toga, MR snimci su detaljniji a kontrast između zdravog i obolelog tkiva je znatno jasniji nego na CT slikama.
|
Istraživanja koja su se bavila mortalitetom od urotelnog karcinoma bešike takođe su potvrdila razliku među polovima - znatno veću smrtnost kod obolelih žena nego kod muškaraca. Jedna australijska studija vršena na 17.923 pacijenta potvrdila je za 13 odsto veći rizik kod žena da podlegnu raku mokraćne bešike; slično nemačko istraživanje na 2.500 pacijenata pokazalo je da je, nakon maksimalne hirurške terapije, radikalne cistektomije, smrtnost kod žena značajno veća, a petogodišnje preživljavanje je 60 odsto, u odnosu na 66 odsto kod muškaraca; još jedna nemačka studija o preživljavanju u višim stadijumima bolesti pokazala je da je nakon radikalne cistektomije, u stadijumu T4 koji već prelazi granicu zahvaćenog organa, petogodišnje preživljavanje kod muškaraca na nivou od 35 odsto, a kod žena samo 15 odsto.
Moćnija od endoskopije
 MR enterografija, srodne joj MR enterokliza, i MR holangiopankreatografije (MRCP), metoda koje umnogome unapređuju i olakšavaju dijagnostiku crevnih oboljenja i bolesti žučnih puteva - bezbedno i vrlo komforno za pacijenta. Sa pojavom endoskopije koja je omogućila bolji pregled cevastih (šupljih) trbušnih organa, radiologija delimično izgubila na značaju. Ali, razvoj MR i nekih njenih specijalnih tehnika učinio je da radiologija danas dopire tamo gde ne može endoskop.
Reč je o tome da se (gornjom i donjom) endoskopijom vrlo kvalitetno pregledaju jednjak i debelo crevo, ali je tanko crevo, prosečno dugačko oko 5 m, endoskopski i dalje nedostupno. Zahvaljujući magnetnoj rezonanciji, danas se o stanju tankog creva dobijaju podaci kakvi ne daje ni jedna druga dijagnostička metoda. A pri sumnji na neko oboljenje tankog creva - MR enterografija ili MR enterokliza smatraju suverenim dijagnostičkim metodama.
Drugi primer superiornosti MR u digestivnoj radiologiji jeste pregled žučnih puteva - MRCP (MR holangiopankreatografija), odnosno MR pregled jetre, žučne kese i pankreasa. Za razliku od ultrazvučnog pregleda koji može biti ometen gasovima u trbuhu, CT pregleda koji podrazumeva značajnu dozu zračenja, ili endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP) koja je vrlo agresivna metoda sa rizikom po pacijenta, MRCP pregled je dijagnostički vrlo kvalitetan - a neinvazivan. Pri svakoj sumnji na kalkulozu bilijarnog trakta, a posebno pre eventualne operacije, holecistektomije, žučna kesa i žučni putevi snimaju se putem magnetne rezonancije. MRCP je neinvazivna i neškodljiva, lako se izvodi, jednostavna je za interpretaciju, a jasno pokazuje da li kamen postoji samo u žučnoj kesi ili ga ima i u žučnim putevima.
Samim tim MRCP je od ključnog značaja za odlučivanje o (hirurškoj) terapiji - ukoliko kalkuloza zahvata samo žučnu kesu, taj problem je moguće rešiti minimalno invazivno, laparoskopskom holecistektomijom, dok kalkuloza kompletnog bilijarnog sistema zahteva sasvim drugačija rešenja.... I ginekologija je grana medicine koja se obilato koristi prednostima magnetne rezonancije. Štaviše, može se reći da danas ni jedan ginekološki pregled koji započne ultrazvukom i otkrivanjem neke patološke promene nije dovoljan, niti je urađen po pravilima struke. U svetu je, magnetna rezonancija danas osnovno sredstvo ginekološke dijagnostike.
Oslonac savremene neurologije...
Neuroradiolog dr Katarina Kačar kaže da, bez magnetne rezonancije, nema savremene neurologije i neurohirurgije. Ova metoda je nezamenjiva u dijagnostici dijagnostici patologije kompletnog aksijalnog skeleta - glave i kičmenog stuba, uključujući centralni nervni sistem (mozak) i krvne sudove glave i vrata, kao i kičmenu moždinu. U okviru neurološke patologije, MRI je apsolutno suverena metoda kad je reč o demijelizacionim lezijama (oštećenjima nervnog omotača mijelina), a pre svega multiploj sklerozi, autoimunoj bolesti sa vrlo raznolikom kliničkom slikom, koja je jedna od glavnih indikacija za MRI. Metoda je, prema rečima dr Kačar, posebno značajna i za diferencijalnu dijagnozu tzv. fokalnih promena (u jednom „žarištu“) u mozgu, kao i ekspanzivnih lezija mozga. Kad je reč o problemima kičmenog stuba i kičmene moždine - diskopatijama i mijelopatijama - MR je dominantna dijagnostička metoda. Zahvaljujući magnetnoj rezonanciji, ranije vrlo neprijatan rendgenski pregled cerebrospinalnog likvora (tečnosti u i oko mozga, i u kičmenom kanalu), koji je uključivao bolnu proceduru ubrizgavanja kontrasta u kičmeni kanal, danas se obavlja krajnje komforno po pacijenta. Govoreći o napretku MRI u neuroradiologiji, u poslednjih deceniju i po, dr Kačar ukazuje na razvoj takozvanih difuzionih tehnika, a posebno difuzioni tenzor imidžing (DTI), zatim na magnetnu spektroskopiju SWI (Susceptibility Weighted Imaging - SWI), i funkcionalnu magnetnu rezonanciju (fMRI).
Difuzioni tenzor imidžing - ili MRI sa DTI sekvencom - ima posebno mesto u MR dijagnostici zato što in vivo prikazuje nervne puteve - anatomiju, strukturu i patološke promene bele moždane mase. Tehnika se sve više koristi zahvaljujući visokoj osetljivosti za promene i na ćelijskom i na mikrostrukturnom nivou. Dr Kačar ističe DTI kao vrlo informativnu, naročito kad je reč o tumorskim ili fokalnim promenama u mozgu. Uspešno se primenjuje za dijagnostikovanje moždanih tumora, neurodegenerativnih bolesti (multipla skleroza, epilepsija i Alchajmerova bolest), neuropsihijatrijskih poremećaja (šizofrenija), razvojnih poremećaja (disleksija, autizam, poremećaj pažnje), neurogenetskih razvojnih poremećaja i promena u mikrostrukturi bele moždane mase tokom neurorazvoja i tokom starenja. Magnetna spektroskopija je dodatna MR dijagnostička tehnika koja prikazuje biohemijske promene u mozgu, a na osnovu nivoa i odnosa određenih metabolita u moždanom parenhimu.
Dok MRI identifikuje anatomsku lokaciju tumora, MR spektroskopija može da razlikuje vrste tumora i stepen njihove agresivnosti. Otuda i njen značaj za diferencijalnu dijagnostiku između primarnih i sekundarnih tumora, na primer, ili između primarnih tumora i tuberkuloma... U nizu tih novih visokosofisticiranih MRI sekvenci koje ulaze u rutinsku neuroradiološku praksu je i SWI („Susceptibility Weighted Imaging“), metoda vrlo osetljiva na prisustvo jona gvožđa u mozgu, i sposobna da prikaže vensku krv, odnosno mikrohemoragije, kalcifikacije krvnih sudova, dilatacije malih krvnih sudova i drugo.
|
...i psiholoških istraživanja
Funkcionalna magnetna rezonancija (fMRI) pruža podatke koji su i psihologiji omogućili da uključi ovu tehniku u svoja istraživanja. Kao prednost fMRI u odnosu na druge MRI sekvence, dr Kačar ističe real time dimenziju, odnosno praćenje moždanih funkcija u realnom vremenu. Kombinovanjem bihevioralnih i fMRI podataka, na primer, mogu se dobiti odgovori na razna psihološka pitanja. Ti takozvani task specific pregledi u oblasti neurologije/psihologije rade se timski - neurolog, neuroradiolog i psiholog osmišljavaju zadatke i posredstvom fMRI prate kako ili koji deo mozga reaguje na određeni zadatak. Ova istraživanja su u svetu, tokom protekle decenije, omogućila nove uvide u procese formiranja sećanja, upotrebe jezika, načine učenja, mehanizam nastanka bola… Pored već pomenutih medicinskih grana, magnetna rezonancija je unapredila radiološku dijagnostiku u medicini uopšte. U onkologiji je, do pre dve decenije, radiološki bilo moguće otkriti samo maligne promene veće od 2 cm, dok MR danas otkriva adenom hipofize veličine par milimetara, ili karcinom dojke veličine 4-5 mm (koji nije opipljiv i ne izaziva smetnje). Izuzetno veliku dijagnostičku pomoć MRI pruža i pri delineaciji tumora, odnosno proceni odnosa tumorskog tkiva sa okolnim tkivnim strukturama - da li je tumor jasno omeđen ili infiltriše okolinu, da li prodire u susedne organe ili je ograničen „kapsulom“. Zahvaljujući različitim pulsnim sekvencama MR koje daju jasnu sliku unutrašnje strukture tumora, olakšana je i karakterizacija tumora (prisustvo aktivnog tkiva u tumoru, nekroza, cistična izmenjenost, vaskularizacija, ognjište kalcifikacije, krvarenje i drugo), kao i preoperativno stažiranje (određivanje proširenosti) nekih vrsta tumora.
Uz pomoć MRI se prate terapijski efekti (kontrola rezultata operacije gama-nožem, na primer) i posleoperativno otkrivanje ostataka tumora ili pojave recidiva. Sve skupa, prodori u MRI prevazišli su nivo morfologije i nude mogućnost prikupljanja funkcionalnih i strukturalnih informacija o fiziološkim procesima vezanim za tumorske promene kao što su nivo oksigenacije, ćelijska proliferacija ili tumorska vaskularizacija.
Kad je o vaskularnoj patologiji reč, MRI, a posebno MR angiografija, na potpuno bezbedan i neinvazivan način obezbeđuje dodatne informacije koje se ne mogu dobiti drugim imidžing metodama, UZ ili CT-om. Magnetna rezonancija pouzdano može da razlikuje krv u krvnim sudovima od izliva krvi u okolno tkivo (hematom) i da procenjuje da li je hematom svež ili je nastao ranije, kao i da li je krvarenje akutno, subakutno ili hronično. Štaviše, MR pregled krvnih sudova mozga ne zahteva ubrizgavanje kontrastnih sredstava. Kompjuterska tomografija bolje detektuje sasvim sveže krvarenje, te je metoda izbora u akutnim stanjima, ali samo MR detektuje hronološki razvoj krvarenja. U novije vreme MR može da prikaže i najsitnije krvne sudove kao što su krvni sudovi glave, ali i strukturu srca i aorte, aneurizme i druga oštećenja krvnih sudova. U stanju je da detektuje i srčane mane koje se razvijaju od rođenja, kao i promene na srčanom mišiću izazvane srčanim udarom. Magnetna rezonancija je dominantna dijagnostička metoda i za probleme koštano-zglobnog sistema, posebno za sportske povrede. Sumnja na prelom kosti je indikacija za rendgenski pregled, ali kad je reč o mekim tkivima kao što su mišići, meniskus, ukršteni ligamenti i tetive, MR je suverena metoda za pregled zglobova (kolena, ramena, kuka) jer sa najoštrijim detaljima prikazuje pomenuta tkiva i svaku promenu u zglobu. Od najvećeg je značaja u pripremi za hirurško lečenje (sportskih) povreda zglobova, kao i za najranije i najbolje detektovanje primarnih i sekundarnih tumora kostiju i kičmenog stuba.
KONTRADIKCIJE I OGRANICENJA
Magnetna rezonancija je potpuno neinvazivna i sa stanovišta zračenja neškodljiva radiološka metoda, ali ipak ima organičenja. Pre svega, apsolutno je kontraindikovana za pacijente koji nose pejsmejker jer bi srčani aparat mogao da bude razmagnetisan. U MR aparat ne smeju da se uvode ni osobe sa drugim ugrađenim metalnim stranim telima, kohlearnim i potkožnim implantima, insulinskim i drugim pumpama, sa tzv. klipsevima na aneurizmi, a opasnost je i svako drugo strano telo kao što su šrapneli, metalni opiljci, čak i metalni prah koji se koristi za tetoviranje. I na ovom planu je, međutim, došlo do velikog pomaka jer se vodi računa da materijali za izradu implanta i proteza budu kompatibilni sa magnetnim poljem. Na web sajtu „MRI Safety“ za svaki od materijala se može proveritite da li i u koji MR uređaj (jačine magnetnog polja 1,5 T do 3T) može da uđe, te se i pregledi prema tome mogu modifikovati. Takođe, MR pregled ometa i svako pomeranje tela. Sliku donekle mogu da degradiraju i pokreti creva i srčana radnja, kao i disanje, pa je pacijente koji iz bilo kog razloga ne mogu da ostanu mirni, ili malu decu, gotovo nemoguće pregledati bez anestezije. Pri neuroradiološkim snimanjima, čak i pokreti trepavica mogu da prave smetnje, te se ženama sugeriše da na pregled dođu bez maskare na trepavicama. Ovu vrstu problema danas ublažavaju i rešavaju savremene „brze sekvence“, ili fast tehnike, koje traju samo koliko je potrebno da pacijent zadrži dah. Klaustrofobija je relativna kontraindikacija za MRI, i eventualno može da se prevaziđe psihološkom pripremom pacijenta i uzimanjem tableta za smirenje. |
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
