MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
Prof. dr Harun Fajković, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic
Gender medicina u urologiji
Lečenje urotelnog karcinoma - nadnaslov
Maligni tumor bešike višestruko je učestaliji kod muškaraca. Među ženama se otkriva kasno i odnosi više života od raka grlića materice. Tražeći razloge za ovu pojavu, prof. dr Harun Fajković, saradnik Bel Medic-a i prvi svetski urolog specijalista za gender medicinu, posvetio se borbi protiv urotelnog karcinoma i borbi za unapređenje lečenja obolelih žena
 Maligni tumori mokraćne bešike su vrlo česte bolesti starije životne dobi kada čine oko 70 odsto svih uroloških tumora. Najagresivniji među njima, tumor urotelijuma, može da nastane na svim mestima urotrakta, gde god je prisutan takozvani prelazni epitel (urotelijum). Budući da ta posebna vrsta epitela oblaže kompletan mokraćni trakt, urotelni karcinom može da zahvati i unutrašnji deo bubrega i mokraćovode u gornjem, kao i mokraćnu bešiku i uretru u donjem urotraktu. Kad metastazira, uvek završava smrću - hirurško lečenje i hemioterapija pomažu samo u ranijim fazama bolesti - jer sa njegovom agresivnošću raste i terapijska bespomoćnost medicine.
Prof. dr Harun Fajković, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, dodaje da svaki urolog koji se bavi onkologijom zna još jednu nepovoljnu činjenicu - incidencija, progresija, prognoza i uspešnost lečenja urotelnog karcinoma znatno su drugačiji u zavisnosti od pola obolelog, i to na štetu žena. Prof. Fajković je prvi svetski urolog subspecijalista za gender medicinu, novu disciplinu koja istražuje na koji način se bolesti razlikuju među polovima u smislu njihove prevencije, dijagnostikovanja, prognoze i lečenja. Veliki deo svog istraživačkog rada prof. Fajković je posvetio urotelnom karcinomu upravo zbog veoma uočljivih razlika koje u registru obolelih od ove bolesti čini pol pacijenta - urotelni karcinom je višestruko učestalija kod muškaraca, ali kod žena je, u trenutku dijagnostikovanja, u poodmakloj fazi (značajno višem stadijumu), ima lošiju prognozu i obeležen je visokom smrtnošću pacijentkinja, čak i nakon istovetne terapije kao kod muškaraca.
Dokazane razlike…
 Urotelni karcinom mokraćne bešike je, prema podacima za SAD, po učestalosti četvrti najčešći tumor kod muškaraca, i to sa značajnom smrtnošću. Kod žena se javlja ređe, ali odnosi više života nego rak grlića materice. Terapija i prognoza ove bolesti zavise od stadijuma, odnosno od dubine prodora tumora kroz zid mokraćne bešike i stepena zloćudnosti tumorskih ćelija. Površinski karcinom, koji ima znatno bolju prognozu i ne mora da ugrozi život pacijenta, najčešće se leči uklanjanjem tumora endoskopskom operacijom (transuretralnom resekcijom - TUR), dok invazivni karcinom, koji je zahvatio mišićno tkivo i ima tendenciju da metastazira i u udaljene organe, zahteva kompletno uklanjanje mokraćne bešike (radikalnu cistektomiju).
Gender medicina
Gender medicina (engl. gender - pol/rod) jeste nova naučna disciplina u čijem su fokusu razlike među polovima koje se ispoljavaju u incidenciji, dijagnostikovanju, lečenju i drugim aspektima pojedinih bolesti. Budući da će bolje poznavanje tih razlika u specifičnim oboljenjima omogućiti razvoj naprednijih, ciljanih terapija, jasno je zašto one sve više privlače pažnju lekara i naučnika u svim granama medicine.
Gender medicina je, pak, u razvoju i još nije dovoljno prisutna u svim medicinskim granama. U urološkoj onkologiji, na primer, postoje jasne terapijske smernice za lečenje svakog pojedinačnog stadijuma specifičnog tumora; ali, kad je reč o razlikama među polovima i tumorskim bolestima, smernice još ne postoje. Nema nikakvih preporuka za dijagnostiku ili terapiju koje bi uzimale u obzir razlike među polovima. A nema ni dovoljno podataka, niti istraživača ove teme, kao ni konsenzusa o onome što se na tu temu dosad zna.
Ipak, pomaka ima. Prof. Fajković navodi primer prvog leka koji se, uz saglasnost Evropske komisije za lekove, prepisuje u različitim dozama - ali ne prema telesnoj težini već u zavisnosti od pola pacijenta. Reč je o antidiuretskom hormonu, odnosno svim lekovima na bazi antidiuretskog hormona, za terapiju noćnog mokrenja. Kod žena je, naime, terapijski dovoljno efikasna i manja doza pomenutog hormona zbog toga što se on vezuje za hormonske receptore koji su kod žena brojniji nego kod muškaraca. |
Uočivši složen odnos između urotelnog karcinoma mokraćne bešike i pola pacijenta, prof. Fajković i saradnici sproveli su studiju koja je istraživala literaturu, objavljenu u periodu od 1975. do 2011. godine, na temu uticaja pola na incidenciju, biologiju, lečenje i mortalitet od te bolesti. Prema njihovim nalazima, urotelni karcinom se kod muškaraca javlja tri do četiri puta češće, ali se kod žena otkriva u višim stadijumima, sa značajno lošijom prognozom i smanjenim preživljavanjem. I mnoge druge obimne studije ukazale su da se kod žena ova bolest znatno češće “vraća”, te da je nakon radikalne cistektomije i mortalitet žena neuporedivo veći.
Prema jednoj prospektivnoj studiji na 615 pacijenata sa novodijagnosticiranim karcinomom mokraćne bešike, muškarci su bili pod šest do sedam puta većim rizikom za razvoj i površinskog i invazivnog tumora bešike. Žene su, međutim, kod prve dijagnoze bile u starijoj životnoj dobi, i u proseku su imale veće i brojnije tumore u bešici, a samim tim i znatno lošiju prognozu. Naš sagovornik ukazuje i na jednu veliku holandsku retrospektivnu studiju koja je obuhvatila 20.541 pacijenata, a koja je pokazala da su 80 odsto te grupe obolelih činili muškarci a 20 odsto žene. Ista studija je pokazala da su kod muškaraca, pri prvoj dijagnozi, znatno češće registrovani površinski tumori, sa znatno boljom prognozom i daleko lakšom terapijom nego kod obolelih žena. Zaključujući na osnovu toga da očigledno postoji određeni objektivni problem u obradi pacijenata ženskog pola, prof. Fajković dodaje da se ta polna (gender-specific) razlika među obolelima smanjuje sa povišenjem stadijuma bolesti, što ukazuje na činjenicu da je i među ženama i među muškarcima jednak broj onih koji ne vode računa o zdravlju i lekaru se javljaju sa zakašnjenjem.
Pušenje, ili genetika?
Da li je medicinski razjašnjeno zašto od urotelnog karcinoma bešike oboljeva višestruko više muškaraca nego žena? Prof. Fajković kaže da, u onkologiji uopšte, vlada mišljenje da su muškarci skloniji rizičnom ponašanju, odnosno izloženiji su faktorima rizika kao što su alkoholizam i pušenje, pa su tako podložniji i razvoju karcinoma. Takođe, češće rade industrijske poslove koji ih dovode u vezu sa hemikalijama, još jednim faktorom rizika za karcinogenezu. Drugih dokaza za njihovu veću podložnost karcinomu, međutim, nema.
Pušenje je dokazano faktor rizika za razvoj tumora bešike, pri čemu je u javnosti verovatno manje poznato da je ono daleko opasnije po mokraćnu bešiku nego po pluća. Poslednjih godina, međutim, razlika u incidenciji između muškaraca i žena se statistički smanjuje, te nije sigurno da je pušenje ključ problema. Štaviše, ima studija koje su pokazale da je incidencija urotelnog karcinoma kod muškaraca potpuno nezavisna od pušenja. Prof. Fajković smatra da će se pravi uzroci ove pojave tek tražiti u biohemijskim, genetskim, anatomskim, hormonskim i drugim faktorima. |
Istraživanja koja su se bavila mortalitetom od urotelnog karcinoma bešike takođe su potvrdila razliku među polovima - znatno veću smrtnost kod obolelih žena nego kod muškaraca. Jedna australijska studija vršena na 17.923 pacijenta potvrdila je za 13 odsto veći rizik kod žena da podlegnu raku mokraćne bešike; slično nemačko istraživanje na 2.500 pacijenata pokazalo je da je, nakon maksimalne hirurške terapije, radikalne cistektomije, smrtnost kod žena značajno veća, a petogodišnje preživljavanje je 60 odsto, u odnosu na 66 odsto kod muškaraca; još jedna nemačka studija o preživljavanju u višim stadijumima bolesti pokazala je da je nakon radikalne cistektomije, u stadijumu T4 koji već prelazi granicu zahvaćenog organa, petogodišnje preživljavanje kod muškaraca na nivou od 35 odsto, a kod žena samo 15 odsto.
…i moguća objašnjenja
 Nesumnjivo je, zaključuje prof. Fajković, da razlike uslovljene polom postoje, i samo je pitanje da li su one biološke ili sociološke, odnosno i jedne i druge. I socio-ekonomki faktor je značajan - u nekim kulturama žene čak nemaju pristup zdravstvenoj zaštiti kakav imaju muškarci, ili po tom osnovu postoje razlike u kvalitetu usluge; zatim taj kvalitet usluge za sve pacijente uopšte, u nekim zemljama, zavisi i od njihove ekonomske razvijenosti, odnosno razvijenosti zdravstvenog sistema. Među biološkim faktorima, za medicinu i danas ima mnogo nepoznatih, ali ono što je nesumnjivo jeste da među polovima postoje tipične hormonske razlike koje uslovljavaju i kvantitet hormonskih receptora, što svakako utiče na ispoljavanje i lečenje određenih bolesti. Bilo kako bilo, kod urotelnog karcinoma bešike postoji polni jaz koji se ogleda u znatno većoj učestalosti oboljevanja muškaraca, ali značajno lošijim pokazateljima kvaliteta dijagnostike i lečenja, kao i preživljavanja i smrtnosti kod žena.
Zašto je tako? Da li se kod žena kasni sa otkrivanjem bolesti ili je bolest kod njih jednostavno agresivnija? Da li žene dobijaju lošije lečenje? I kako to promeniti?
Zanemarena muška osteoporoza
Prof. Fajković bavi se istraživanjem i lečenjem bolesti koja bi se, prema zastupljenosti u populaciji, mogla nazvati „pretežno muškom“ i u kojoj postoje dijagnostičke i terapijske razlike na štetu žena. Ali, u gender medicini ima i suprotnih primera, navodi naš sagovornik. Reč je o osteoporozi, za koju se uvrežilo da je tipično „ženska“ bolest zato što se dobro zna da je ulazak žene u menopauzu glavni faktor rizika za taj poremećaj. Samim tim, prevencija kod žena je na visokom nivou, započinje blagovremeno, prati se merenjem gustine kostiju i eventualno leči. Kod muškaraca se, međutim, ni u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a ni na višim nivoima zdravstva, o tome gotovo ne misli, zato što je incidencija osteoporoze kod muškaraca retka. Neke švedske studije su pokazale da muškarci sa zanemarenom osteoporozom mogu da imaju patološke frakture koje više ne mogu da se leče, što dovodi do invaliditeta. |
Prof. Fajković daje jedan od odgovora na ova pitanja govoreći o simptomima urotelnog karcinoma. Tipičan simptom ove bolesti je bezbolna hematurija (pojava krvi u urinu). Podsećajući na činjenicu da je urotelni karcinom vrlo agresivna bolest sklona metastaziranju, naš sagovornik ističe da je jedina ispravna reakcija lekara na simptom hematuriju da se odgovarajućim dijagnostičkim metodama, pre svega cistoskopijom, isključi ili potvrdi postojanje tumora. Hematurijom je, međutim, praćen i hemoragijski cistitis, kod žena dosta česta upala mokraćne bešike koja se leči antibioticima. Moguće je, kaže prof. Fajković, da se urotelni karcinom kod žena zakasnelo dijagnostikuje, i to upravo zbog vremena izgubljenog u povezivanju hematurije sa upalom mokraćne bešike i zakasnelog upućivanja specijalisti urologu.
Naš sagovornik ukazuje na studiju Heninga i saradnika, objavljenu 2013. u britanskom “Žurnalu urologije”, koja je i pokazala da takvih propusta ima i u najuređenijim zdravstvenim sistemima, koji imaju utvrđene urološke protokole, odnosno standard da se svaki pacijent sa bezbolnom hematurijom urološki pregleda tako da se isključi postojanje tumora. Prof. Fajković upozorava da, ukoliko se period od pojave prvih simptoma do postavljanja prave dijagnoze protegne na više od šest meseci, dolazi do progresije tumora i značajnog pogoršanja stadijuma bolesti.
Veliki naučni angažman
Prof. dr Harun Fajković (40), specijalista urologije i urološke onkologije, zamenik Ordinarijusa u bolnici AKH pri Univerzitetskoj klinici u Beču, obrazovanje je stekao na evropskim i američkim univerzitetima. Urologiju je specijalizovao u Beču, u Austriji, gde živi i radi, a urološku onkologiju na njujorškom Kornel univerzitetu (SAD). Trenutno specijalizira i gender medicinu pa će biti prvi svetski urolog sa ovom subspecijalizacijom, sa titulom master of science.
Centralno polje njegovog rada i interesovanja je urološka onkologija, konzervativna (hemioterapija) i operativna (klasična i laparoskopska hirurgija, kao i hirurgija “Da Vinči” robotom). Pored kliničke prakse koja ga svrstava među najcenjenije evropske stručnjake u oblasti urološke onkologije, autor je niza naučno-istraživačkih radova i član najznačajnijih svetskih uroloških udruženja. Između ostalog, nosilac je diplome F.E.B.U. (Fellow of the European Board of Urology), Evropske urološke komore, koja se smatra posebnim znakom profesionalne izvrsnosti.
Urotelni karcinom je tema koja ga je privukla tokom radnog i naučnog veka u zemljama Zapada, gde mnogi autori ovo oboljenje dovode u vezu sa balkanskom endemskom nefropatijom. Sledeća „kopča“ koja ga je približila istraživanju te bolesti jeste činjenica da ona često metastazira na vrlo udaljene organe, na mozak između ostalih, i izaziva veliku patnju obolelog i njegove porodice. Nakon što se posvetio proučavanju i borbi protiv urotelnog karcinoma, nametnula se i nova tema: uticaj pola na učestalost, otkrivanje i lečenje bolesti - te se prof. Fajković danas intenzivno bavi istraživačkim radom u gender medicini u urologiji, i autor je najznačajnih naučnih radova u toj oblasti. |
Podaci o većoj smrtnosti žena koje su hirurški lečene od urotelnog karcinoma sugerišu takođe da možda nije reč samo o zakasneloj dijagnostici već i o lošijoj terapiji pacijentkinja, lošije izvedenim hirurškim zahvatima kod žena. Prof. Fajković se i ovde poziva na svetske kliničke studije koje su pokazale da je, nakon iste operacije, radikalne cistektomije, gubitak krvi kod žena veći nego kod muškaraca, što je indirektni znak kvaliteta hirurgije; kod žena je veći i broj postoperativnih dana provedenih u bolnici, što je takođe svojevrstan pokazatelj uspešnosti terapije. Kod drugih operacija, kao što je uklanjanje bubrega, na primer, takve razlike nisu zabeležene. U ovom kontekstu prof. Fajković pominje i veliku SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) studiju, koja obrađuje veliku bazu podataka (o 150 do 200 hiljada pacijenata), a prema kojoj su žene pod 80 odsto većim rizikom od fatalnog ishoda u tri do četiri godine nakon bilo koje terapije karcinoma bešike.
Operacija, biohemijski i genetski faktori
 Sudeći po svemu navedenom, moglo bi se zaključiti da je, bez obzira na razloge, medicinska obrada žena obolelih od urotelnog karcinoma lošija od obrade muškaraca. Ipak, na pitanje: da li je zaista reč o lošijoj terapiji ili biohemijskim i genetskim faktorima koji nisu poznati, naš sagovornik ističe da naučno dokazanog odgovora nema, te na ovu temu iznosi sopstvenu teoriju. Prema prof. Fajkoviću, možda je odgovor u tome što je radikalna cistektomija urološka operacija koju izvode isključivo hirurzi urolozi, sa značajno većim iskustvom u radikalnim prostatektomijama - operacijama koje se, naravno, izvode kod muškaraca. Uklanjanje tumorski obolele prostate je najučestalija, tipična urološka operacija pa je, prema teoriji prof. Fajkovića, moguće da se urološki hirurzi, iskusniji u operacijama prostate, topografski bolje snalaze u muškoj karlici nego u ženskoj.
Kao dokaz mogućih objašnjenja za ove razlike među polovima biće neophodno, dodaje naš sagovornik, da se izvedu dalje epidemiološke i molekularne studije. U međuvremenu, za bolju medicinsku obradu žena obolelih od urotelnog karcinoma, a pre svega za ranije otkrivanje bolesti, bila bi neophodna i dodatna edukacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kako bi lekari opšte medicine adekvatnije reagovali na simptom kao što je bezbolna hematurija. Kratkoročno gledano, češće blagovremeno upućivanje žena specijalisti urologu i veći broj neophodnih cistoskopija zdravstvenom sistemu bi donelo povećanje troškova ali bi se, dugoročno gledano, troškovi zapravo smanjili sa smanjenjem broja pacijentkinja sa poodmaklim urotelnim karcinomom. O tome da ljudski život nema cenu ne treba, naravno, ni govoriti, ističe prof. Fajković. Intenziviranje interdisciplinarne saradnje između kliničkih lekara, naučnih istraživača i lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti on smatra odlučujućim za izjednačavanje kvaliteta lečenja malignog tumora bešike kod oba pola, kod muškaraca i kod žena.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
