MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
Prof. dr Sanja Simić Ogrizović, nefrolog, konsultant Bel Medic
Starenje i hronična bubrežna slabost
Kako protiv tihog „umiranja“ bubrega?
Bubrežne bolesti mogu se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, i njihovi akutni oblici se uglavnom uspešno leče, ali sa starenjem su sve učestalije i mogu da poprime hronične oblike. Prof. dr Sanja Simić Ogrizović, nefrolog, konsultant Bel Medic-a, govori o podmukloj hroničnoj bubrežnoj slabosti, koja ne mora da daje simptome čak ni do terminalne faze koja zahteva zamenu bubrežne funkcije dijalizom ili transplantacijom bubrega
 Bez upozorenja bolom, ili drugim znakovima za oprez, bubrezi vrlo tiho gube svoju funkciju i simptome oštećenja najčešće daju tek onda kad je već kasno da se taj nepovratan a progresivan proces zaustavi. Štaviše, o toj temi se u javnosti vrlo malo govori i piše, iako su mediji više nego ikad zainteresovani za zdravstvene teme i naizgled nam nude obilje saveta za očuvanje zdravlja. Zahvaljujući tome, gotovo da nema osobe koja nije obaveštena da su kardiovaskularni poremećaji najučestalije bolesti savremenog sveta, a da zapravo malo ljudi zna da je hronična bubrežna slabost (HBS), koja pacijenta može da dovede i do dijalize, u najtešnjoj vezi sa bolestima srca i krvnih sudova, odnosno sa starenjem kao njihovim zajedničkim faktorom rizika.
Čak svaka deseta osoba, prema svetskoj statistici, ima neki oblik oštećenja bubrega, a u 90 odsto slučajeva bolest bubrega je neprepoznata do konačnog otkazivanja ovog vitalnog organa. Tu činjenicu potvrđuje i prof. dr Sanja Simić Ogrizović, nefrolog, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, koja napominje da podmukla hronična bubrežna insuficijencija ne mora da daje simptome sve do svoje terminalne faze. Navodeći primere iz kliničke prakse, prof. Ogrizović kaže da neretko prima pacijente koji po prvi put dolaze nefrologu sa već izraženim sipmtomima uremije -što je znak odmakle bubrežne slabosti - kod kojih se tek tad otkriva da zapravo godinama imaju hroničnu bubrežnu insuficijenciju. U poslednjem stadijumu te bolesti, neophodna je zamena bubrežne funkcije dijalizom ili transplantacijom. Naša sagovornica takođe ističe da se bubrežna insuficijencija najčešće otkriva slučajno, u okviru praćenja i lečenja dijabetesa i hipertenzije, odnosno da na dijalizu najčešće dospevaju pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom i hipertenzivnom nefroangiosklerozom koja je bubrežna manifestacija kardiovaskularnih bolesti; takozvani glomerulonefritisi, inače najčešće primarne bubrežne bolesti, tek treći su uzročnik po redu. Najveći broj pacijenata sa HBS i na dijalizi jesu pacijenti u sedmoj i osmoj deceniji života, te naša sagovornica ocenjuje da je savremena nefrologija sve više oblast medicine „rezervisana“ za osobe u trećem dobu.
Uzroci i posledice
Uvodeći nas u složenu priču o starenju bubrega, o vezi kardivaskularnih i bubrežnih promena i začaranom krugu uzroka i posledica generalizovane ateroskleroze, prof. Ogrizović pre svega ističe slučajeve koji su dokaz da starenje nije nužno udruženo sa bolestima - navodi primere devedesetogodišnjaka kod kojih je (post mortem) patohistološki utvrđeno da su imali potpuno zdrave bubrege, bez ikakvih aterosklerotičnih promena. Konstatujući, međutim, da je verovatno reč o retkim slučajevima, možda i izuzecima koji potvrđuju pravilo, naša sagovornica kaže da se sa starenjem svakako povećava verovatnoća oštećenja tkiva i opadanja organskih funkcija.
 Bubrežne bolesti mogu se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, i njihovi akutni oblici se uglavnom uspešno leče, ali sa godinama su sve učestalije i mogu da poprime hronične oblike. Što je osoba starija, veća je verovatnoća da u nekom procentu ima već oštećene i oslabljene bubrege. Prema nekim procenama, 20 odsto muškaraca i 25 odsto žena u dobi između 65 i 74 godine, kao i svaka druga osoba starija od 75 godina, imaju hroničnu bubrežnu bolest.
Kardiovaskularne i hronične bubrežne bolesti u tesnoj su vezi zbog toga što promene na krvnim sudovima - bilo da su izazvane njihovim generalnim „otvrdnjavanjem“ (aterosklerozom) ili patološkim promenama u okviru dijabetesa i hipertenzije - utiču na rad svih organskih sistema, a posebno na funkcionisanje bubrega; takozvane glomerule, ključne delove osnovnih funkcionalnih jedinica bubrega, nefrona, zapravo čini klupko najfinijih krvnih sudova.
Funkcije bubrega
Bubrezi održavaju kiselo-baznu ravnotežu u organizmu, te sa njihovim slabljenjem, u kasnijim fazama insuficijencije, može doći do metaboličke acidoze (prekomerne kiselosti krvi), do teške acidoze, pa i kome. Porast kiselosti organizmu laboratorijski se identifikuje kao pad pH vrednosti u krvi ispod 7,35; pacijenti sa acidozom ubrzano dišu, u pokušaju organizma da izbacivanjem ugljen-dioksida smanji kiselost krvi.
Bubrezi regulišu količinu vode, minerala, jona i elektrolita u cirkulaciji. Viškove vode ili jona izbacuju iz krvi u mokraću, a kad postoje manjkovi, smanjuje izbacivanje. Slabljenje ove bubrežne funkcije manifestuje se kao nakupljanje vode u organizmu (otoci oko očiju, na potkolenicama, nalaz vode u plućima); nakupljanje soli (natrijuma) u organizmu dovodi do porasta krvnog pritiska, a nakupljanje kalijuma remeti rad mišića, posebno srčanog, i ugrožava srce.
Bubrezi čiste krv od raznih toksina, ali pre svega onih koji nastaju metabolisanjem belančevina; belančevine se unose hranom, ali i stvaraju u organizmu (hormoni, enzimi, i drugo). Štetne produkte kao što su urea, kreatinin, mokraćna kiselina, fosfati, i drugi, bubrezi filtriraju i izlučuju mokraćom. Slabljenjem ove funkcije bubrega, toksini se zadržavaju u organizmu, izazivajući lakše ili teže oblike uremije (trovanja).
Bubrezi su i endokrini organi koji luče hormone kao što su eritropoetin (hormon koji podstiče stvaranje crvenih krvnih zrnaca), vitamin D 3 (koji je zapravo hormon), renin (hormon koji povećava krvni pritisak), prostaglandin (hormon koji širi krvne sudove), i druge. Bubrežna slabost zato dovodi i do anemije, osteoporoze, hipertenzije i drugih komobirditeta.
|
Kako sačuvati zdrave bubrege?
Govoreći o zdravim ljudima i načinima da se očuva zdrava bubrežna funkcija, prof. Ogrizović podseća da, pored održavanja optimalne telesne težine i redovne fizičke aktivnosti, treba voditi računa o dovoljnom unosu tečnosti. Dnevno bi trebalo da se unosi najmanje dva litra tečnosti, pri čemu ta količina podrazumeva njen ukupan unos (kroz voće, povrće, tečne obroke, napitke i drugo). Jedna od najbitnijih bubrežnih funkcija je i filtracija produkata metabolizma belančevina, te zato dijetetski režim obolelih od bubrežnih bolesti zahteva drastično smanjen unos proteina. Kod zdravih ljudi, međutim, hiperproteinska ishrana ne mora nužno da predstavlja opterećenje za bubrege, osim kod osoba sa sklonošću ka bubrežnim bolestima, što je vrlo retko. Prevelik unos belančevima može, međutim, da pogoduje stvaranju kamenčića mokraćne kiseline u urinarnom traktu, te prof. Ogrizović savetuje umeren unos proteina. |
Sa godinama starosti i sa eventualnim razvojem hipertenzije, veliki krvni sudovi gube elastičnost i to nepovoljno deluje na rad srca, ali i na mikrocirkulaciju u glomerulima bubrega. Upravo pogađajući krvne sudove glomerula, kardiovaskularne bolesti uzrokuju HBS; i obrnuto, HBS višestruko povećava rizik od fatalnih kardiovaskularnih događaja. Sa popuštanjem srca, pogoršava se i stanje bubrega, a bubrežni bolesnici, s druge strane, zahvaljujući dijalizi i transplantaciji bubrega, ne umiru zbog uremije, već najčešće od srčanog ili moždanog udara. Prof. Ogrizović objašnjava da hronična bubrežna insuficijencija ubrzava aterosklerozu, nagomilavanjem uremijskih toksina koje bubreg ne izlučuje zato što je oslabljen, što pospešuje razvoj kardiovaskularnih oboljenja. Pored hipertenzije, izazivača oko 25 odsto slućajeva HBS, šećerna bolest je vodeći uzročnik kardiovaskularnih oboljenja i slabljenja funkcije bubrega, u čak 28 odsto slučajeva HBS, jer kod dijabetičara sa neregulisanim nivoom šećera u krvi takođe dolazi do oštećenja bubrežnih glomerula.
Prof. Ogrizović naglašava da starenje (praćeno aterosklerozom) i pomenute bolesti nepovratno oštećuju bubrežne ćelije. Za razliku od nekih drugih organa, bubrezi se ne regenerišu, odnosno ne obnavljaju svoje nefrone (i njihove glomerule), te proces slabljenja bubrežne funkcije lagano progredira. Bubrežna insuficijencija, međutim, najčešće ne daje simptome i ne ugrožava život sve dok ne opadne za oko 70 do 80 odsto, kad bolest ulazi u završnu fazu, uremiju, u kojoj izgubljenu funkciju bubrega mora da zameni veštački bubreg, odnosno dijaliza.
Dijagnostika
Dijagnostika bubrežnih poremećaja obuhvata niz metoda, u rasponu od uobičajenih laboratorijskih analiza dostupnih u domovima zdravlja, preko ultrazvučne i drugih imidžing metoda, sve do biopsije. Prof. Ogrizović objašnjava da su nivoi kreatinina i uree u krvi surogat bubrežne funkcije, ali da početak rasta nivoa kreatinina već može biti znak značajnog oštećenja bubrega (od 50 do čak 80 odsto), odnosno da je takozvani klirens kreatinina (procena jačine glomerularne filtracije - JGF) znatno suptilniji pokazatelj bubrežne funkcije. Od ogromnog značaja su i UZ podaci, a najprecizniju patološku sliku svakako daje biopsija tkiva bubrega. Ali, krenimo redom.
 Ukoliko pacijent ima akutne probleme - oticanje nogu, povećan krvni pritisak, smanjeno mokrenje - najčešće je reč o akutnoj bolesti, akutnom glomerulonefritisu. U takvim slučajevima UZ pregled i biopsija, ukoliko su bubrezi očuvani i normalne veličine, otkrivaju o kom tipu glomerulonefrita je reč, i bolest se uspešno leči. Ako je, pak, reč o hroničnom procesu koji duže traje - HBS se definiše kao strukturno ili funkcionalno oštećenje koje traje najmanje tri meseca i manifestuje se smanjenjem JGF i/ili perzistentnom albuminurijom - tada je najznačajnije odrediti u kom od ukupno pet stadijuma je bolest. Peti stadijum HBS zahteva lečenje nekom od metoda zamene bubrežne funkcije, a to su hemodijaliza, peritoneumska dijaliza ili transplanatacija bubrega. U suprotnom, vodi uremijskom sindromu (nagomilavanju toksičnih supstanci) i smrtnom ishodu.
Nefrotoksične supstance
Prof. Ogrizović upozorava da kod starijih osoba, a posebno onih koje već imaju neko početno bubrežno oštećenje u okviru hipertenzije, dijabetesa ili ubrzane arterioskleroze, treba biti veoma oprezan pri upotrebi nefrotoksičnih lekova. Nefrotoksični su svi oni lekovi koji se metabolišu ili izlučuju preko bubrega, što se posebno odnosi na lekove protiv bolova i povišene temperature, odnosno antiinflmatorne lekove (razni diklofenaci, brufeni, ketonali, aspirini, kardiopirini i slično); na neke antibiotike i antimikrobne lekove (aminoglikozidi, cefalosporini, tetraciklini, aciklovir...). Kod starijih pacijenata je, napominje naša sagovornica, pored toga neophodno voditi računa i o dobroj hidrataciji obolelog.
Nefrotoksična su, takođe, i kontrastna sredstva koja se koriste u raznim dijagnostičkim imidžing metodama (koronarografije i drugo), te je u našim velikim zdravstvenim centrima već ustaljena praksa da se, za takve procedure, rizični pacijenti pripremaju u saradnji sa nefrolozima. |
Hronična bubrežna bolest se, prema rečima prof. Ogrizović, najčešće otkriva slučajno. Pacijent se, što je vrlo čest primer, obrati lekaru zbog povišenog krvnog pritiska, a laboratorijska analiza pokaže i povišen kreatinin. Pacijent se tada upućuje nefrologu. Ukoliko je HBS otkrivena u ranom stadijumu, korigovanjem ishrane i odgovarajućim lekovima usporava se napredovanje bolesti. Postoji, međutim, jedna simptomatski „siva zona“ u kojoj kreatinin još ne raste a bubrezi su već oštećeni te je takozvani klirens kreatinina, koji se izračunava posebnim formulama (uzimajući u obzir i pol, i godine starosti), znatno pouzdaniji pokazatelj. Klirens je, naime, količina krvi koja se u potpunosti očisti od neke materije u jedinici vremena. Ukoliko se, posredstvom pomenutog parametra, HBS otkrije u prvom i drugom stadijumu, progresija bolesti se može usporiti.
Kod dijabetičara i hipertoničara, prvi znak oštećenja bubrega obično je pojava belančevina u urinu (albuminurija). Otuda i preporuka da se kod svih pacijenata sa dijabetes melitusom i hipertenzijom, kod kojih ove bolesti traju duže od pet godina, albuminurija obavezno proverava na godišnjem nivou. Bubrežnu funkciju redovno treba kontrolisati i kod osoba starijih od 60 do 65 godina.
Rad na čelu nacionalnog udruženja
Prof. Dr Sanja Simić Ogrizović predsednik je Udruženja nefrologa Srbije (UNS), čiji su članovi mahom nefrolozi iz 63 naša centra za hemodijalizu i peritoneumsku dijalizu, i pet centara u kojima se obavlja transplantacija bubrega. Govoreći o radu UNS, prof. Ogrizović ističe da se nacionalni kongres nefrologa održava svake druge godine, ali da se svake godine organizuju škole u kojima se ovi specijalisti obučavaju u četiri posebne oblasti. Naši najveći zdravstveni centri (KC Srbije, VMA, KBC Zvezdara, KBC Zemun, KC Vojvodine, KC Niš i KC Kragujevac) redovno za svoje kolege nefrologe organizuju školu o transplantaciji, školu hemodijalize, školu peritonumske dijalize i školu kliničke nefrologije. Prof. Ogrizović ističe da UNS u ovom trenutku zvanično ima 239 članova, što je u poređenju sa drugim specijalnostima interne medicine relativno mala grupa, te se svi međusobno poznaju i veoma lepo sarađuju. Blisko sarađuju i sa udruženjima pacijenata koji su na dijalizi, i združeno se zalažu za najviši kvalitet te vrste lečenja, koje je inače vrlo skupa metoda. Prof. Ogruzović dodaje da nefrologija u Srbiji u potpunosti prati evropske i svetske standarde lečenja bubrežnih bolesti. |
Ultrazvučni pregled je, pored laboratorijskih analiza, prva od dijagnostičkih metoda na koje se nefrolog oslanja pri sumnji na bubrežnu bolest. Prof. Ogrizović ističe da već prvi pogled na veličinu bubrega, debljinu parenhima (plemenitog tkiva bubrega), kao i ehogenost parenhima u odnosu na jetru, jasno pokazuju da li je reč o akutnoj ili hroničnoj bubrežnoj bolesti, odnosno da je možda reč o nekom sasvim drugom, urološkom problemu. Ako su bubrezi normalne veličine i debelog parenhima, nema sumnje da je problem akutne prirode; ukoliko su, pak, mali i skvrčeni, izrazito ehogenog parenhima, to već upućuje na sigurno postojanje hroničnih bubrežnih promena.
Pored neinvazivne UZ metode, u dijagnostici bubrežnih bolesti primenjuje se i biopsija tkiva bubrega. Prethodno, sve u zavisnosti od simptomatologije, mogu se raditi i imunološke analize, još neka ispitivanja sekundarnih uzroka nefrotskog sindroma, i drugo. Biopsija i patohistološka analiza tkiva bubrega su, međutim, najpouzdaniji pokazatelji o kom je tipu bubrežne bolesti reč. Na osnovu biopsije bubrega može se proceniti i šta je patološki proces, a šta posledica prirodnog starenja (staračke arterioskleroze i fibroze), kao i da li su promene na krvnim sudovima bubrega posledica hipertenzije i dijabeta.
Prof. Ogrizović takođe objašnjava da se, u slučajevima kad pacijent ima akutnu bubrežnu bolest, odnosno kad su njegovi bubrezi normalne veličine (veliki), biopsiju treba uraditi što pre, kako bi i odgovarajuća terapija bila započeta na vreme. Produženi akutni proces može, naime, da pređe u hronični i da definitivno ošteti bubrege. Ukoliko je, pak, bubreg već smanjen delovanjem hroničnog patološkog procesa, biopsija se ne radi jer je tkivo ožiljno izmenjeno, odnosno patohistološki (PH) nalaz ne može da pruži potrebne podatke. Biopsija bubrega je kontraindikovana i ako pacijent ima neku sklonosti ka krvarenju, a relativno je kontraindikovana kod pacijenata sa jednim bubregom.
Prevencija i lečenje HBS
Hronična bubrežna slabost se ne može izlečiti, ali se može prevenirati redovnim kontrolama rizičnih grupa pacijenata. Kad se otkrije u ranim stadijumima, nefrolozima je na raspolaganju više efikasnih mera za usporavanje progresije bolesti. Pre svega je reč o lečenju povišenog krvnog pritiska, dobroj regulaciji glikemije, lečenju hiperlipidemije, dobroj hidrataciji obolelog i pridržavanju higijensko-dijetetskog režima, ali i o pravilnom izboru i doziranju antibiotika (neki od njih su nefrotoksični), opreznoj primeni nesteroidnih antiinflamatornih lekova, adekvatnoj pripremi bolesnika za eventualna kontrastna snimanja (kontrastne supstance takođe mogu biti nefrotoksične).
 Prof. Ogrizović podseća da bubrežne bolesti pogađaju sve starosne grupe, ali konstatuje da nefrologija ipak definitivno postaje nauka posvećena starijoj populaciji. Nefrološki pacijenti su najčešće osobe starije od 60 godina, kod kojih se obično javljaju hipertenzija i dijabetes, ali se mogu javiti i sistemske, autoimune bolesti, i nefrotski sindromi, odnosno grupe različitih simptoma povezanih sa bolestima bubrega (proteinurija, hipoalbuminemija, pojava otoka, hiperlipidemija). Naša sagovornica ističe da se tim pacijentima posvećuje najveća pažnja, između ostalog i pomeranjem starosne granice za biopsiju bubrega, budući da je HP nalaz nezamenjiv vodič za adekvatno lečenje i prognozu kod svakog pojedinačnog tipa bubrežne bolesti.
U lečenju raznih oblika glomerolunefrita, pored kortikosteroidnih lekova, koriste se i neki citostatici. Prof. Ogrizović u tom kontekstu napominje da je nefrologija, za razliku od onkologije, u zaostajanju. U onkologiji se već može govoriti o personalizovanom lečenju, budući da genetska ispitivanja već omogućavaju određivanje individualizovane antitumorske terapije citostaticima. Nefrologija još nije na razvojnom stupnju koji bi omogućavao da se, uprkos preciznim patohistološkim podacima, selektivnije određuje kojim pacijentima više odgovaraju kortikosteroidni, citostatski ili drugi lekovi, ali se naša sagovornica nada da taj dan nije daleko.
Kad je reč o veštačkoj zameni bubrežne funkcije, starosni prosek pacijenata na dijalizi u našoj zemlji je oko 55 godina, ali se ona najčešće započinje u starosnoj grupi od 65 do 70 godina. Od ukupnog broja pacijenata koji se leče metodama zamene bubrežne funkcije, 75 do 80 odsto su na hemodijalizi, od 10 do 12 odsto na peritoneumskoj dijalizi, dok transplantaciju bubrega dobija oko 5 do 10 odsto obolelih. Prema podacima Udruženja nefrologa Srbije za 2013. godinu (koji su objavljeni u izveštaju publikovanom prošle godine), u Srbiji je, nekom od metoda zamene bubrežne funkcije, lečen ukupno 5651 pacijent.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
