MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenovi�

doc. dr Ljiljana Jemuovi�, infektolog i gastroenterohepatolog

Virusni hepatitisi

Hroni�ni hepatitis C � izle�iva bolest

Virusni hepatitisi u svojoj lepezi imaju i �de�ju bolest� � hepatitis A � ali i vrlo ozbiljne hroni�ne bolesti koje te�ko o�te�uju jetru. Epidemiolo�ki je posebno zanimljiv hepatitis izazvan virusom C, koji mo�e decenijama asimptomatski da razara jetru, i obi�no se otkriva slu�ajno, u ve� poodmakloj hroni�noj fazi. Kako izbe�i ovu vrlo prisutnu, ali podmuklu opasnost, obja�njava doc. dr Ljiljana Jemuovi�, infektolog i gastroenterohepatolog u BelMedic-u

doc. dr Ljiljana Jemuovi�, infektolog i gastroenterohepatolog

Hepatitis je zapaljenje jetre koje mogu da uzrokuju brojni agensi, ali ono �to ovo oboljenje �ini globalnim zdravstvenim problemom jesu hepatitisi izazvani takozvanim primarno hepatotropnim virusima � virusima koji primarno napadaju jetru i koji mogu te�ko da je o�tete. Jetra obavlja niz �ivotno va�nih funkcija i, sre�om, ima i veliku sposobnostre generacije, ali neki iz pomenute grupe virusa izazivaju ozbiljne hroni�ne bolesti i te�ke komplikacije kao �to su ciroza i karcinom jetre. �tavi�e, jedan od najozbiljnijih oblika hepatitisa, izazvan hepatotropnim virusom C, �ak decenijama mo�e da deluje podmuklo, asimptomatski.

Govore�i pre svega o zna�aju prevencije, odnosno informisanosti rizi�nih grupa stanovni�tva, doc. Dr Ljiljana Jemuovi�, infektolog i gastroenterohepatolog u beogradskoj Op�toj bolnici Bel Medic, ukazuje i na nove, mo�ne terapijske opcije koje mogu da zauzdaju i najte�e forme hepatitisa.

Forme i vrste

Virusi koji primarno napadaju jetru � abecedno ozna�eni slovima A, B, C, D, E, F, G, TT i SEN - izazivaju hepatitise koji se me�usobno razlikuju po na�inu prenosa, du�ini inkubacije, patogenezi, te�ini bolesti i mogu�nosti prelaska iz akutnog u hroni�ni oblik. Od brojnih faktora, ali i imuniteta inficirane osobe, zavisi da li �e ona uspeti da se oslobodi virusa u akutnoj fazi bolesti (do �est meseci trajanja infekcije), ili �e virus i nakon tog vremena nastaviti da se replikuje u jetri i da pre�e u hroni�ni hepatitis. Kod inficiranih osoba, nakon povoljnog zavr�etka akutne faze bolesti, razvija se trajni imunitet na konkretni virus, ali ne i na druge hepatotropne viruse, obja�njava doc. dr Jemuovi�. Brojni faktori i oslabljen imuni status inficirane osobe pove�avaju verovatno�u da akutni hepatitis progredira u hroni�ni, ako su u pitanju hepatitis B, C i D virus. Ni tu, me�utim, nema pravila - �ak i zdrava osoba, jakog imuniteta, mo�e da podlegne najte�oj, takozvanoj fulminantnoj formi hepatitisa koja se vrlo brzo razvija ukoliko je organizam pod naglim dejstvom velike koli�ine virusa (HBV).

Neki od virusnih hepatitisa ne prelaze u hroni�nu bolest i samim tim su manja zdravstvena i epidemiolo�ka opasnost. Primer su virusni hepatitisi A i E, iz grupe feko-oralnih infekcija koje se prenose putem prljavih ruku i zara�ene hrane i vode. Hepatitis A (�zarazna �utica�) je obi�no vrlo blago oboljenje sli�no gripu, na koje se imunitet sti�e u najranijoj mladosti, i koje se, �tavi�e, mo�e prevenirati vakcinacijom. Za razliku od te gotovo �de�je bolesti�, hepatitisi B, C i D (delta) su ozbiljne zarazne bolesti. Incidenca delta hepatitisa je globalno ne�to re�a i uglavnom se povezuje sa intravenskim kori��enjem opojnih supstanci. Hepatitis B i hepatitis C su, me�utim, globalni zdravstveni problem zbog toga �to se prenose parenteralno, putem zara�ene krvi.

Prenos, rizici, detekcija

Doc. dr Jemuovi� isti�e da je mogu�nost prenosa infekcije virusa hepatitisa B (HBV) i virusa hepatitisa C (HCV) sa inficirane osobe, putem zara�ene krvi, ve� sama po sebi upozoravaju�a �injenica. Prakti�no nema osobe koja bi bila po�te�ena mogu�nosti da bude inficirana, pa o tome treba voditi ra�una. Ve� i samo sumnja na infekciju mo�e da bude prvi korak ka izle�enju.

Virus hepatitisa B se lako prenosi. Za infekciju je, napominje doc. dr Jemuovi�, dovoljna koli�ina od 0,00004 ml zara�ene krvi. Taj otporni virus, koji se pri sobnoj temperaturi na raznim povr�inama zadr�ava i do nedelju dana, 100 puta je zarazniji od virusa AIDS-a. Osim zara�enom krvlju i krvnim produktima, neadekvatno sterilisanim medicinskim instrumentima, kao i priborom za tetoviranje, akupunkturu, HBV se mo�e preneti sa majke na dete (tokom trudno�e ili poro�aja), veoma �esto seksualnim kontaktom bez za�tite, nedovoljnom higijenom u zajedni�kom doma�instvu sa zara�enom osobom (deljenjem pribora za li�nu higijenu).

Kao i HBV, i virus hepatitisa C se naj�e��e prenosi putem zara�ene krvi, tokom intravenske upotrebe opojnihs upstanci, re�e seksualnim putem (�e��e kod promiskuitetnih osoba), i tokom poro�aja sa zara�ene majke na dete. Pre otkri�a HCV (1989. godine), �esta pojava su bili takozvani posttransfuzioni hepatitisi. Od kako se, me�utim, pri transfuzijama krvi nakon 1992. godine svaka jedinica krvi regularno testira i na HCV, taj put prenosa je uglavnom prese�en. Rizik od posttransfuzionog hepatitisa danas je smanjenna 0,01 odsto, ali osobe koje su pre 1993. godine dobijale transfuzije krvi ili produkte krvi, kao i osobe koje su imale neku medicinsku intervenciju (stomatolo�ku, endoskopsku, kateterizaciju srca, �ak i transplantaciju ro�nja�e i dr.), spadaju u rizi�ne grupe za mogu�u infekciju HCV.

U posebno rizi�ne grupe za infekciju HBV i HCV spadaju bolesnici na hemodijalizi ili na hematolo�kim odeljenjima, medicinsko osoblje (naro�ito ono koje dolazi u kontakt sa krvlju ili telesnim te�nostima bolesnika sa HCV), �lanovi porodica obolelih, promiskuitetne osobe (posebno one koje su tokom �ivota imale 20 ili vi�e seksualnih partnera), intravenski zavisnici od opojnih supstanci (kori��enjem zajedni�kog �prica i igle, njih 65 odsto inficira se hepatitis C virusom tokom prve godine, a 90 odsto tokom pet godina od po�etka upotrebe intravenskih opijata), kao i intranazalni u�ivaoci kokaina (koji dele cev�icu za u�mrkavanje).

Progresijabolestihepatitisa C

Govore�i o detekciji virusa, doc. dr Jemuovi� nagla�ava da dijagnoza virusnih hepatitisa zapo�inje vrlo jednostavnim dijagnosti�kim metodama. Na mogu�e postojanje ovih bolesti mogu da uka�u ve� i osnovne laboratorijske analize krvi, pre svega vrednosti takozvanih serumskih transaminaza, jetrinih enzima. Ukoliko su serumske transaminaze dva do tri puta povi�ene u du�em periodu, ima razloga za sumnju u neko oboljenje jetre, pa i na virusne hepatitise B, C ili D koji hroni�no o�te�uju jetru. Ukoliko se virus otkrije, sledi vrlo sofisticirana dijagnostika od koje zavise vrsta terapije i du�ina le�enja. U me�uvremenu, ultrazvu�nim pregledom trbuha mogu da se isklju�e ili potvrde druga oboljenja kao �to su kalkuloza �u�ne kese, fokalne promene u jetri i druga oboljenja, jer hroni�ni hepatitis karakteri�u difuzne promene (one koje obuhvataju sve �elije jetre). Tako�e, ukoliko postoji sumnja na hroni�no o�te�enje jetre, obavezna je i biopsija jetre, odnosno histopatolo�ka potvrda bolesti od koje presudno zavise na�in i du�ina le�enja obolelog.

Virusni hepatitis B

Infekcija virusom hepatitisa B, i bolest kra�a od �est meseci, smatra se akutnom fazom koja kod ve�ine odraslih mo�e da se povu�e i bez specifi�ne terapije. Za akutni hepatitis B karakteristi�ni simptomi � �uta prebojenost ko�e ili beonja�a, umor, gubitak apetita, groznica, bolovi u zglobovima, tamnjenje urina � javljaju se kod 70 odsto obolelih, ponekad nakon vi�e meseci od momenta infekcije. Hroni�ni hepatitis B razvija se kod oko 10 odsto odraslih inficiranih osoba, kod 90 odsto inficirane novoro�en�adi i 30 odsto inficirane dece do pet godina starosti.

Hroni�ni hepatitis B mo�e da se javi u dva oblika � kao HBeAg(+) pozitivni hepatitis B , ili HBeAg(-) negativni hepatitis B. HBeAg(-) negativna forma hepatitisa predstavlja kasnu fazu bolesti i veoma je te�ka za le�enje. I ma brzu progresiju i lo�u prognozu (u 60 odsto inficiranih osoba razvija se ciroza jetre tokom �est godina). Doc. dr Jemuovi� dodaje da se HBV DNK, tokom duge hroni�ne infekcije, inkorporira u genom doma�ina i gotovo ga je nemogu�e izbaciti iz organizma. Sre�om, h epatitis B se prevenira vrlo efikasnom vakcinom. U nas se obavezna imunizacija dece protiv HBV sprovodi od 2002. godine, te se u Srbiji mo�e o�ekivati postepeno iskorenjivanje hepatitisa B. Vakcina se daje odmah nakon ro�enja deteta, u tri pojedina�ne doze.

Virus hepatitisa B detektuje se jednostavnom laboratorijskom metodom kojom se utvr�uje prisustvo takozvanog HBsantigena, povr�inskog antigena virusa koji se nalazi u vi�ku u serumu. Pozitivan test zahteva dalju dijagnostiku, tra�enje drugih delova virusa u krvi (virusnih markera). Sofisticiranim testom PCR (test lan�ane reakcije polimeraze) odre�uje se HBV-DNK, odnosno kvantitativno se odre�uje koli�ina HBV u krvi, �to je od va�nosti za dijagnozu, odluku o na�inu le�enja, po�etak i pra�enje terapijskog efekta.

L e�enje hepatitisa B podrazumeva dve glavne terapijske opcije. Jedna je da se primenom lekova, takozvanih analoganukleozida i/ ili nukleotida (dugotrajna terapija - antivirusni lekovi), primiri replikacija virusa, odnosno uspori ili zaustavi napredovanje bolesti, smanji aktivnost serumskih transaminaza i smanji rizik od pojave hepato celularnog karcinoma. Sa prestankom ove terapije koja ima za cilj da infekciju dr�i pod kontrolom, bolest mo�e da se vrati u pre�a�nje stanje. Druga opcija, interferonska terapija (pegilovanim interferonima alfa), ima druga�iji mehanizam dejstva (definisano trajanje le�enja - antivirusno i imunomodulatorno delovanje) i predstavlja novinu u le�enju hepatitis B infekcije. Interferoni su proteini koje organizam prirodno proizvodi kao oru�je za odbranu od virusnih infekcija. Ponekad ih nema dovoljno, te se odbrana poma�e ve�ta�kim unosom interferona, odnosno podsticanjem imunog sistema. Interferoni koji se koriste u le�enju dobijeni su genetskim in�enjeringom, i imaju antivirusno, imuno modulatorno i antiproliferativno dejstvo. Danas se u terapiji koristi i jedna unapre�ena generacija interferona, takozvani pegilovani interferon alfa, kome je (pegilacijom) dodato svojstvo produ�enog antivirusnog delovanja. Za razliku od standardnog interferona koji se daje injekcijama vi�e puta nedeljno (obi�no tri puta), pegilovani interferon alfa du�e ostaje u organizmu i zadr�ava antivirusnu efikasnost i nakon samo jedne injekcije nedeljno. Ovom terapijom se posti�e dugotrajna stabilna kontrola bolesti.

Virusni hepatitis C

Infekciju virusom hepatitisa C, za koji vakcina jo� ne postoji, zara�ena osoba mo�e da nosi - bez ikakvih simptoma - 20 i vi�e godina. Akutni hepatitis C je vrlo blago oboljenje koje se manifestuje nespecifi�no, umorom i malaksalo��u, te se retko prepoznaje. Hroni�ni hepatitis C se �esto otkriva slu�ajno, nekad i posle vi�e decenija, pri rutinskim biohemijskim analizama ili dobrovoljnom davanju krvi. Taj �tihi ubica� u oko 80 odsto slu�ajeva prelazi u hroni�nu formu, pri �emu v eliki broj hroni�nih nosilaca HCV predstavlja ogroman izvor infekcije za neinficirane osobe. Pored HBV, HCV je naj�e��i uzro�nik ciroze i primarnog karcinoma jetre. Hroni�ni hepatitis C kod 20 do 30 odsto obolelih tokom dve do tri decenije progredira u cirozu jetre, �to vodi razvoju primarnog karcinoma jetre kod dva do pet odsto obolelih godi�nje. Za razliku od hepatitisa B, hepatitis C se ne mo�e prevenirati imunizacijom, ali se savremenim terapijskim opcijama mo�e uspe�no le�iti.

Tri decenije iskustva Vi�e od tri decenije se bave�i infektologijom, i kao klini�ki lekar i kao univerzitetski predava�, doc. dr Ljiljana Jemuovi� se posebno interesovala za virusne hepatitise. U vreme njenih medicinskih studija virus hepatitisa C jo� nije bio poznat, ali je upravo na tu temu doktorirala, usavr�avala se u Torinu (Italija) i, izme�u ostalih brojnih radova, napisala monografiju �Hroni�ni hepatitis C�. Izuzetnu profesionalnu karijeru ostvarila je i u poznatoj �vajcarskoj farmaceutskoj kompaniji �Roche�, jednom od najve�ih svetskih proizvo�a�a sofisticiranih antivirusnih medikamenata za le�enje hroni�nih virusnih hepatitisa. Kao glavni istra�iva� vodila je vi�e �Roche�-ovih klini�kih studija vezanih za primenu interferona u le�enju hroni�nih virusnih hepatitisa. Tokom svog redovnog rada, zajedno sa na�im priznatim hepatolozima, aktivno je u�estvovala u uvo�enju savremene kombinovane terapije (pegilovani interferon alfa plus ribavirin) u le�enju hroni�nog hepatitisa C u na�oj zemlji. Autor je vi�e od 70 radova u nacionalnim i me�unarodnim stru�nim �asopisima.

Kad je o dijagnozi virusnog hepatitisa C re�, ispitivanje se usmerava ka dokazivanju prisustva antitela na HCV , ukoliko se isklju�e ostali mnogobrojni uzroci povi�enih aktivnosti serumskih transaminaza, a epidemiolo�ki podaci ukazuju na mogu�u infekciju HCV. Treba, me�utim, imati na umu da se i kod onih 15 do 30 odsto obolelih od akutnog hepatitisa C koji se izbore sa virusom bez le�enja i elimini�u ga, antitela na HCV zadr�avaju u krvi kao jedini znak nekada�nje infekcije. Antitela na HCV javljaju se tek nakon 8 do 12 nedelja od infekcije, �ak i nakon vi�e meseci, te je najpouzdanija metoda za dokazivanje hepatitisa C pomenuti PCR test, kojim se virusna RNK (HCV-RNK) otkriva ve� dve nedelje nakon infekcije. PCR dijagnostikom se, pored detekcije prisustva virusa u serumu (kvalitativno), i odre�ivanja koli�ine virusa (kvantitativno), mo�e otkriti i genotip hepatitis C virusa. HCV, naime, ima �est genotipova (ozna�enih brojevima 1, 2, 3, 4, 5, 6) i 50 podtipova (ozna�enih slovima abecede). U svetu, ali i u na�oj zemlji, naj�e��i je genotip 1 (podtip b), koji je i najte�i za le�enje.

Terapija izbora u le�enju hroni�nog hepatitisa C je interferonska terapija (pegilovani interferon alfa). U po�etku je to bila monoterapija standardnim interferonima ali je, nakon �to se pokazalo da ima ograni�enu efikasnost, dopunjena jo� jednim lekom, ribavirinom. R ibavirin prevenstveno spre�ava relaps HCV, �ime zna�ajno pobolj�ava efikasnost interferona. Pegilacijom unapre�eni standardni interferon alfa (pegilovani interferon alfa), uz dodatak ribavirina, danas predstavlja standardnu terapiju svuda u svetu. U klini�ku praksu u Srbiji, savremena kombinovana terapija (pegilovani interferon alfa, plus ribavirin) uvedena je 2004. godine. Poslednjih nekoliko godina, u le�enju hroni�nog hepatitisa C u svetu se primenjuje i trojna terapija. Novi, antivirusni lekovi iz grupe proteaznih inhibitora, koji su u svetu odobreni, mogu se koristiti kao monoterapija ili dodatak postoje�oj kombinovanoj terapiji, sa visokom terapijskom efikasno��u. Ovi lekovi se mogu dodavati kombinovanoj terapiji (pegilovani interferon alfa, plus ribavirin) u posebnim slu�ajevima, kod obolelih koji ne reaguju na standardnu dvojnu terapiju, ili kod onih koji nisu ranije le�eni ali imaju te�e oblike hepatitisa C (genotip 1b).

Doc. dr Jemuovi� podse�a da je le�enje virusnih hepatitisa, ne tako davno, bilo gotovo nezamislivo, ali danas �ak 95 odsto pacijenata obolelih od hepatitisa C, genotipa 2 i 3, nakon savremene kombinovane terapije, posti�u stabilnu virusolo�ku kontrolu - �est meseci po zavr�etku terapije, opasnog virusa u njihovoj krvi vi�e nema!

Gordana Tomljenovi�

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potra�ite u magazinu
"PLANETA" - �tampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"