MEDICINA
Pripremio: Gordana Tomljenović
Dečja urologija
Obrezivanje čuva zdravlje
Veliki deo svetske populacije tradicionalno se opredeljuje za obrezivanje (cirkumciziju) muške dece, što je, prema nekim savremenim istraživanjima, najbolja brana od razvoja urinarnih infekcija i seksualno prenosivih bolesti. Dr Marko Milosavljević, specijalista dečje (urološke) hirurgije, saradnik BelMedic-a, objašnjava kada treba primeniti cirkumciziju
 |
| dr Marko Milosavljević, specijalista dečje (urološke) hirurgije |
Jedna od najčešćih roditeljskih dilema kad je reč o nezi muškog novorođenčeta tiče se bebinih genitalija: da li, uz redovno održavanje higijene, na neki poseban način treba tretirati i prepucijum, kožicu koja prekriva i štiti penis? Nije retka pojava da je prepucijum slepljen sa glansom (glavićem penisa), ili se ne može prevući preko njega, te roditelji obično strahuju da bi to stanje moglo da se zadrži i da u kasnijem uzrastu, kod dečaka i mladih muškaraca, izazove ozbiljne psihološke i seksualne smetnje. Šta činiti u takvim slučajevima, ali i inače u sklopu nege bebe, da li možda treba delovati preventivno?
Prema statistikama, gotovo trećina planetarne populacije već vekovima se, i to prema verskom običaju, opredeljuje za preventivno obrezivanje (cirkumciziju) muške dece. Ta hirurška intervencija se, decenijama unazad, primenjuje i u velikom delu zapadnog sveta, s početka i kao simbol statusa. Podaci takođe govore da je „popularnost“ obrezivanja u laganom opadanju u SAD, gde je ono najzastupljenije na zapadnoj hemisferi, te da je tema kulturološki nesumnjivo kontroverzna budući da ima mnoge zagovornike i „za“ i „protiv“ - kao sporno se pojavilo čak i pitanje da li roditelji i lekari imaju pravo da „narušavaju telesni integritet deteta“odlukom da mu se iz nemedicinskih razloga odstrani delić kože...
Fimoza, adhezija, balanitis
 Dr Marko Milosavljević, dečji hirurg i specijalista estetske, plastične i rekonstruktivne hirurgije sa dugogodišnjim iskustvom u genitalnoj i hirurgiji promene pola, saradnik beogradske Opšte bolnice BelMedic, na sve ove roditeljske nedoumice odgovara medicinskim činjenicama. Naš sagovornik pre svega ukazuje na značaj razlikovanja dva stanja prepucijuma, koja se različito leče. Ukoliko, naime, kožica unutrašnjeg prepucijuma ne može da se prevuče preko glansa penisa, zbog postojanja „prstena“ užeg od širine glansa, reč je o stanju koje se naziva fimoza. Ako je, pak, unutrašnji list prepucijuma slepljen za glans, reč je o adheziji prepucijuma. Do druge godine života deteta, adhezija prepucijuma se čak može smatrati i fiziološkim stanjem jer do tada ta veza prepucijuma sa glansom nema većeg značaja - štaviše ima i zaštitnu ulogu u odnosu na glans. Adhezije obično same prođu, najčešće uz pomoć samog deteta koje u nekim situacijama povlači kožicu. S napunjene dve do dve i po godine, dete već treba da ima potpuno normalan, oslobođen glans, koji se po prevlačenju prepucijuma vidi se sa svim svojim strukturama - otvorom uretre i koronalnim sulkusom (sulcuscoronal), odnosno kružnim žlebom u dnu glansa, a iznad nivoa penisa, koji treba jasno da se vidi celom dužinom. Dr Milosavljević dodaje da se u samom koronarnom žlebu nalaze mnogobrojne lojne žlezde koje lučenjem loja prirodno podmazuju glans. Sjedinjene sa epitelnim ćelijama koje su kontinuiran proizvod prirodnog krunjenja unutrašnjeg lista prepucijuma, izlučevine lojnih žlezda daju beličastu smesu, takozvanu smegmu. Smegma se često može uočiti ispod adhezije prepucijuma - zarobljena ispod kože zalepljene za glans - što je, u uslovima stalne telesne temperature od 36 stepeni C, čini idealnom sredinom za razvoj bakterija. Ukoliko bakterije prodru kroz kutanu (kožnu) barijeru, mogu da izazovu infekciju kože pod imenom balanitis prepucijuma.
 Oblozi od kamilice dokazano su najdelotvornija terapija za lečenje balanitisa prepucijuma, kaže naš sagovornik. Iako je reč o bakterijskoj infekciji, pokazalo se da antibiotske masti stvaraju još nepovoljnije anaerobne uslove pa, umesto da leče, one pospešuju infekciju i produžavaju je. Oblozi od kamilice će, tvrdi dr Milosavljević, izlečiti i najveće otoke, a ovi mogu biti tako ozbiljni da potpuno zatvore uretru i onemoguće normalno mokrenje. U takvim slučajevima spas za dete je da sedne u lavor sa toplom vodom i odmah će se ispiškiti. Nikako ne treba detetu stavljati kateter, niti prevrtati kožicu penisa, pogotovo dok je pod infekcijom, upozorada dr Milosavljević.
Ukoliko se, pak, balanitis ponovi, to je dovoljna indikacija za lečenje adhezije prepucijuma. Terapija je primena blage kortikosteroidne kreme tokom 5 do 10 dana. Krema se utrljava na mesto srastanja prepucijuma sa glansom, što potpuno omekšava kožu. Već na kontrolnom pregledu, uz obavezno anesteziranje kože lokalnim anestetikom, moguće je potpuno bezbolno uraditi adheziolizu, manuelnu repoziciju kože prepucijuma. Dr Milosavljević, naime, insistira na pažljivom pristupu detetu i obezboljivanju penisa malog pacijenta lokalnim kožnim anestetikom pre bilo kakve terapije, pa čak i pre lečenja oblozima od kamilice.
Lečenje fimoze
Fimoza može da se leči i konzervativno i hirurški, ali terapiju ne treba započinjati pre no što dete napuni dve godine života, naglašava dr Milosavljević. Naš sagovornik obično savetuje da se u uzrastu pacijenta od dve do dve i po godine lečenje započne konzervativnom metodom, da bi se proverilo kako koža reaguje. Ukoliko fimozni prsten popušta, ima smisla ostati samo na konzervativnom lečenju, ali ako nakon dve do tri sedmice nema značajnog poboljšanja, savet je hirurško lečenje, odnosno cirkumcizija.
(Ne)povlačiti prepucijum?
Adhezija prepucijuma se, kako je već pomenuto, do druge godine starosti deteta može smatrati fiziološkim stanjem koje i samo može da prođe. Roditelji se zato često pitaju mogu li da ubrzaju taj proces povlačenjem prepucijuma pri kupanju mališana. Dr Milosavljević kaže da pitanje ima smisla s obzirom na činjenicu da bi se, pod učestalim pritiskom, koža prepucijuma vremenom najverovatnije odvojila od glansa. Rizik je, međutim, u tome što bi eventualno jače povlačenje kožice moglo da izazove bol, odnosno traumu, a time i trajnije psihološke posledice. Naš sagovornik podseća da se tretman adhezije prepucijuma kod dečjeg urologa izvodi bezbolno, kao i da ovu meru treba razmatrati tek kad dete napuni dve ili dve i po godine. Kod deteta koje ima fimozu prepucijuma, kožicu koja štiti penis u kućnim uslovima nikako ne treba dirati. |
Konzervativno lečenje fimoze koje preporučuje naš sagovornik podrazumeva upotrebu blagih kortikosteroidnih krema bez antibiotskih komponenti. Kremu treba koristiti svakodnevno, u trajanju od dve, četiri ili šest sedmica, zavisno od procene lekara - ali nikad kraće od dve, niti duže od šest nedelja. Dr Milosavljević ukazuje i na veliku zabludu da kortikosteroidnu kremu treba primenjivati povremeno, jednom u 7 ili 10 dana, zato što neredovnost primene dovodi do naizmeničnog opuštanja i zatezanja kože, a rezultat može da bude sklerodermija - stanje kad koža postaje krta, hrskava, tvrda, sniženog kvaliteta. Štaviše, na taj način može da se razvije oboljenje BXO (balanitisxeroticaobliterans), za koje još nije dokazano da li je autoimuni odgovor na kortikosteroidnu terapiju ili je virusno oboljenje, i u tom slučaju je cirkumcizija jedini preostali lek.
Fizikalni tretman u momentu aplikacije kortikosteroida bitan je isto koliko i samo dejstvo kortikosteroida, dodaje dr Milosavljević. Dok nanosi lek, roditelj treba slobodnom rukom da zateže prsten i da stiska telo penisa da bi krv ulazila u glans, kako bi se on širio i iznutra pravio pritisak na fimozni prsten. Kortikosteroidna krema inače deluje tako što fibrozna vlakna fimoznog ožiljka pretvara u elastinska vlakna. Nakon dve nedelje ove terapije može se obaviti prva procena delovanja leka. Ako koža dobro reaguje i fimozni prsten popušta, lečenje treba nastaviti do maksimalno punih šest nedelja tretmana. Rizik da dođe do sklerodermije, kao posledice primene kortikosteroida, znatno se povećava nakon šest nedelja primene.
Ukoliko lekar proceni da kortikosteroidna terapija - koja se u ovu svrhu primenjuje samo jednom u životu - ne dovodi do poboljšanja, treba blagovremeno odustati i savetovati cirkumciziju. Dobra procena rezultata lečenja je posebno važna zbog toga što neadekvatno konzervativno lečenje može rezultirati polovičnim rešenjem - tzv. relativnom fimozom. To je stanje u kome prepucijum može da se prevuče preko glansa penisa u opuštenom stanju, ali fimozni prsten nije potpuno uklonjen; zbog toga u kasnijem uzrastu, pri erekcijama penisa, dolazi do stenoze ispod glansa koja uzrokuje bol i pad erekcije. Relativna fimoza nesumnjivo može imati ozbiljne psihološke posledice, posebno u pubertetskom uzrastu, pri prvim seksualnim iskustvima.
Obrezivanje (cirkumcizija)
U indikovanim slučajevima, za dete je najlakša cirkumcizija (obrezivanje), i idealno je ako se ona izvede u uzrastu od dve i po do pet godina, kaže dr Milosavljević. Indikovana je, takođe, kod pacijenata sa urinarnim anomalijama, urinarnim infekcijama, anomalijama urotrakta (urođenim ili stečenim). Štaviše, u takvim slučajevima je cirkumcizija jedina i najbolja terapija, budući da dokazano čuva zdravlje muškog urogenitalnog trakta - minimizira mogućnost razvoja bakterija, odnosno mogućnosti za urinarne infekcije i komplikacije poput pijelonefritisa. U prilog tome dr Milosavljević navodi rezlutate jednog ispitivanja obavljenog u Nigeriji, u seoskoj zajednici sa 65 odsto obrezanih i 35 odsto neobrezanih muškaraca, gde je svih 35 odsto neobrezanih ispitanika bilo HIV pozitivno, a samo 20 odsto od 65 odsto obrezanih. Ovi rezultati mogu se tumačiti na više načina, ali su svakako pokazatelj da je procenat učestalosti seksualno prenosivih bolesti kod obrezanih muškaraca višestruko manji.
Član čuvenog Perovićevog tima
Pored pedijatrijske urologije, dr Marko Milosavljević, specijalista dečje hirurgije i specijalista plastične i rekonstruktivne hirurgije, posebno bogato radno iskustvo beleži u oblasti urogenitalne i hirurgije promene pola. Dr Milosavljević je bio dugogodišnji saradnik i član hirurškog tima pokojnog akademika Save Perovića, jednog od pionira i najpoznatijih svetskih stručnjaka u oblasti androloške rekonstruktivne hirurgije i hirurgije promene pola. Zajedno sa prof. Perovićem i kolegom R. Đinovićem, dr Milosavljević je autor brojnih stručnih publikacija iz oblasti urogenitalne rekonstruktivne hirurgije i hirurgije promene pola. Član je brojnih međunarodnih udruženja (Evropskog društva pedijatrijske urologije, Evropske urološke asocijacije, Evropskog društva seksualne medicine…), predavač na međunarodnim stručnim kongresima i demonstrator najsloženijih rekontruktivnih hirurških zahvata. |
Çirkumcizija može da se izvodi u lokalnoj i u opštoj anesteziji. Prema iskustvu našeg sagovornika, decu mlađu od 11 godina treba operisati u opštoj anesteziji, iz psiholoških razloga, zato što je hirurška intervencija u tako osetljivoj telesnoj regiji potencijalno traumatičan doživljaj. Zahvat obično traje od 30 do 45 minuta, uglavnom zbog toga što hirurg treba da posveti dovoljno vremena pažljivom šivenju šavova na koži. Po obavljenom zahvatu stavlja se specijalni zavoj, takozvani koban, koji pacijent nosi najmanje četiri dana. Koban je elastični zavoj koji podržava formu i stvara kompresiju na penis, s ciljem da se spreči pojava otoka.
Ima više stilova i tehnika izvođenja cirkumcizije. Dr Milosavljević izdvaja i primenjuje takozvanu doublesleeve tehniku koju je osmislio njegov mentor i učitelj, naš čuveni hirurg-urolog, akademik, pokojni profesor Sava Perović. Ovu tehniku karakteriše i to što hirurg veliku pažnju posvećuje i estetskom rezultatu operacije. Estetika penisa je, prema rečima dr Milosavljevića, u 21. veku jednako važna kao i estetika lica.
Naš sagovornik dodaje da je cirkumcizija u 95 odsto slučajeva relativno jednostavan zahvat, ali upozorava da neiskusni hirurzi ponekad prave greške koje se teško ispravljaju. Uklanjanje previše kože prepucijuma je po posledicama najozbiljnija takva greška. Dužina penisa se nikad sa sigurnošću ne može proceniti u opuštenom stanju, te hirurg mora da zna kako da pouzdano izvede zahvat, tako da penis u punoj erekciji ne povlači pubičnu kožu. Pri prevelikom skraćenju prepucijama, penis u punoj erekciji „ukopava“ se u perinealnu regiju, što izaziva veliku napetost kože i bol, i može da dovede do psihogene impotencije i drugih ozbiljnih psiholoških problema. Nadoknaditi nedovoljnu dužinu kože prepucijuma je možda i najteži problem u rekonstruktivnoj urogenitalnoj hirurgiji, kaže dr Milosavljević. Okolna pubična koža je šest do sedam puta deblja od prepucijuma, a okolna skrotalna koža je dvostruko deblja i maljava, te je tada reč o vrlo teškom zahvatu sa estetski neperfektnim rezultatom.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
