TEMA BROJA -
Pripremio: Gordana Tomljenović
prim. dr Marko Zupančič
Laparoskopska hirurgija u urologiji
I za najsloženije operacije, bez kontraindikacija
Laparoskopskom hirurškom tehnikom se danas izvode i najobimniji urološki zahvati, pa i radikalna prostatektomija. O razvoju laparoskopske urologije u našem regionu govori jedan od njenih pionira, prim. dr Marko Zupančič iz slovenačke Opšte bolnice Slovenj Gradec, spoljnji saradnik - rukovodilac laparoskopske sekcije Udruženja urologa Srbije i saradnik Bel Medic-a
 Ideja da se endoskopski (laparoskopski) pregledaju abdominalna i druge šupljine ljudskog tela datira još s početka 19. veka, ali tada nije bilo tehnoloških mogućnosti da se ona šire primeni. Sredinom 20. veka, sa tehnološkim progresom, ova neinvazivna metoda uvodi se u medicinsku praksu, ali još neko vreme ostaje ograničena na dijagnostičku upotrebu, mahom u ginekologiji i gastroenterologiji. Era terapijske primene laparoskopije - minimalno invazivne hirurgije započinje sredinom osamdesetih, sa prvim laparoskopskim holecistektomijama (operacijama žučne kese). Biće, međutim, potrebno još nekoliko godina da laparoskopija, koja se danas koristi u gotovo svim granama medicine, “uđe”i u urologiju. O pionirskim laparoskopskim koracima u urološkoj hirurgiji u našem regionu govori prim. dr Marko Zupančič, načelnik Odeljenja za urologiju u slovenačkoj Opštoj bolnici Slovenj Gradec, ustanovi koja je prva osvojila i već gotovo tri decenije pomaže uvođenje i razvoj savremenih tehnika minimalno invazivne urološke hirurgije i u zemljama jugoistočne Evrope. Prim. dr Zupančič je, kao spoljnji saradnik, rukovodilac laparoskopske sekcije Udruženja urologa Srbije i saradnik je beogradske Opšte bolnice Bel Medic.
Više od dve decenije ekspertize
U svetu, devedesete godine su bile prelomne za ulazak laparoskopije u urologiju - 1989. su u SAD izvedene prve operacije uklanjanja limfnih čvorova kod pacijenata sa rakom prostate, a prva radikalna prostatektomija 1992. u SAD i 1998. u Francuskoj. Inicijalno prihvatanje nove metode od strane urologa bilo je, međutim, sporo i sporadično. Američki pionirski tim je ubrzo odustao od laparaskopske radikalne prostatektomije zbog njene složenosti i dužine trajanja, ali je na drugoj strani Atlantika, u Evropi, razvoj nastavljen. Među prvih pet evropskih centara koji su laparoskopiju uveli u svoju rutinsku praksu bila je i slovenačka Opšta bolnica Slovenj Gradec.
Budućnost – bez hirurgije?
Gledajući u budućnost, prim. dr Zupančič kaže da će laparoskopski instrumentarijum svakako evoluirati na takav način da će biti još precizniji, i da će hirurgu omogućiti bolje kretanje unutar operativnog polja, što će za pacijenta značiti još manju traumu tkiva. Naš sagovornik, međutim, predviđa da će u budućnosti osnovni trend biti sve manja primena hirurškog lečenja, uz oslanjanje na preventivnu medicinu i nove alternativne metode lečenja, pre svega na genske terapije. Da li već za nekoliko godina, ili kroz deceniju-dve, hirurgija budućnosti će, prema predviđanju prim. dr Zupančiča, biti uglavnom rekonstruktivna. Lečenje karcinoma i drugih tumora, kao i lečenje mnogih drugih bolesti koje su dosad zahtevale hiruršku terapiju, zasnivaće se na preventivnim i inovativnim metodama bez noža. |
Prisećajući se tog vremena, prim. dr Zupančič kaže da je na Urološkom odeljenju slovenjgradske bolnice još od njegovog osnivanja vladala atmosfera otvorenosti za sve što je novo i napredno u medicini. Dolazak prim. dr Bojana Pirkmajera u Slovenj Gradec, 1974. godine, označio je ne samo osnivanje urološke delatnosti u toj bolnici, već istrovremeno i uvođenje transuretralnih operacija prostate i mokraćne bešike na prostore bivše Jugoslavije. Bio je to i kamen temeljac za tradiciju uvođenja minimalno invazivnih hirurških tehnika u toj ustanovi, u Sloveniji i širem regionu. Zahvaljujući tome, tamošnji mladi urolozi su početkom devedesetih već bili ovladali endoskopskom hirurškom tehnikom, radeći operacije na bubrezima, ureteru, bešici, prostati, te su vrlo spremno prihvatili novu terapiju, laparoskopsku holecistektomiju. Godine 1989. ju je, sa jednog kongresa endourologije u Japanu, “doneo” prim. doc. dr Nado Vodopija, danas evropski poznato ime u laparoskopskoj urološkoj hirurgiji. Od 1990. godine pa nadalje, i urolozi dr Zupančič i dr Koršič su, vođeni iskusnim mentorom, uradili na stotine laparoskopskih holecistektomija, te su vrlo rano počeli da razmišljaju o primeni laparoskopije i u urologiji.
 |
 |
Prim. dr Zupančič objašnjava da su se nekomplikovani slučajevi kamenaca u žučnoj kesi, inače dosta učestala patologija u opštoj populaciji, pokazali kao vrlo pogodni za laparoskopski tretman. Reč je o tehnički relativno lakoj operaciji, pa samim tim i pravoj prilici za savladavanje laparoskopske hirurške tehnike, pri čemu je laparoskopija žučne kese danas najčešće izvođena minimalno invazivna operacija. U urologiji, međutim, nema mnogo takvih, uslovno rečeno lakših operacija, te je uvođenje laparoskopije u tu granu medicine teklo sporije.
Slovenj Gradec je jedan od prvih evropskih centara koji su laparoskopiju uspešno počeli da primenjuju i u urologiji. Zvanično, urološka laparoskopija se u slovenjgradskoj Opštoj bolnici primenjuje od 1992. godine, pri čemu je tih ranih devedesetih postepeno uvođena u praksu prvo u jednostavnijim, pa sve složenijim urološkim operacijama. Dok je u Velikoj Britaniji, na primer, prva laparoskopska radikalna prostatektomija izvedena 2000. godine, urolozi Slovenj Gradeca su je izveli već 1999. godine. Radikalnu i parcijalnu laparoskopsku nefrektomiju prvi put su izveli 2000, a radikalnu cistektomiju, kao najsloženiju laparoskopsku operaciju u urologiji, 2004. godine, te danas laparoskopski rade čitavu paletu hirurških intervencija u urologiji. U protekle 22 godine beleže više od 3.500 uroloških laparoskopskih operacija - među njima gotovo 2.300 radikalnih prostatektomija i nastavljaju da izvode najviše ovih operacija u regionu.
Indikacije za laparoskopiju
U urologiji se danas laparoskopski, u širem smislu reči, mogu raditi gotovo sve operacije, osim operacija na spoljašnjim genitalijama i na mokraćnoj cevi. U vreme kad je u svetu ova tehnika počela da se primenjuje i u urologiji, prvi koraci su, naravno, bili vrlo oprezni. Isprva su kontraindikacije bile vrlo brojne, od postojanja priraslica i anatomskih anomalija do prethodnih operacija, a prepreka je bilo i postojanje drugih sistemskih bolesti. Danas to više nije slučaj. Osvrćući se na prethodnih deset godina prakse, prim. dr Zupančič kaže da se nije dogodilo da pacijent ne bude laparoskopski operisan zbog pomenutih razloga, jer urolozi sad dobro uhodanim laparoskopskim koracima rade svaku operaciju, i znaju šta mogu da očekuju, te nekih opštih ograničenja u smislu kontraindikacija gotovo da nema.
Terminološka razjašnjenja
Terminološki, minimalno invazivna hirurgija označava se i kao “endoskopska”, “laparoskopska”, ili “hirurgija kroz rupice” ( keyhole surgery ). Termin “endoskopska” u temeljnom kontekstu zapravo podrazumeva bilo koju dijagnostičku ili operacionu metodu koja koristi endoskop. Endoskop je instrument sa optikom za direktno gledanje okom, ili putem kamere, koji može da se uvede u prirodne otvore tela kao što su usta, sluhovod, uretra, vagina i analni otvor, i već su opšte poznate procedure gastroskopija, bronhoskopija, rektoskopija, kolposkopija, cistoskopija, ureteroskopija… Sledeći stepen primene endoskopa bilo je njegovo uvođenje u šupljine tela ili odredjenih organa, putem sitnih incizija (rezova), pa se tako primena endoskopa za pristup u grudni koš naziva torakoskopija, za pristup trbušnoj šupljini laparoskopija, a za pristup kanalnom sistemu bubrega perkutana nefroskopija.
Kad je o urologiji reč, prim. dr Zupančič objašnjava da se laparoskopija može primeniti u svim slučajevima gde se hirurškim instrumentima, kroz male otvore, može prići određenom prostoru. Naš sagovornik precizira da se termin laparoskopija koristi i kod operacija kojima se u suštini ne ulazi direktno u anatomske šupljine tela već se samo formira prostor između određenih slojeva tkiva u kome može da se primeni uobičajena laparoskopska hirurška tehnika; ovo se često naziva i ekstraperitonealna laparoskopska tehnika, pa bi za sve takve procedure zapravo bolji termin bio endoskopska hirurgija. Ipak, da bi se to bolje razumelo, pogotovo u nestručnoj javnosti, termin „endoskopska“ u urologiji se najčešče koristi za paletu operacija pri kojima se specijalnim instrumentima ulazi u mokraćne kanale, od kraja uretre pa sve do kanalnog sistema bubrega. |
Laparoskopski se, kako je već spomenuto, izvodi i jedna od najkomplikovanijih uroloških operacija - radikalna prostatektomija. Prim. dr Zupančič ih je uradio više od hiljadu, i dugo se bavi edukacijom u laparoskopskoj urologiji, te iz prve ruke saznajemo koliko je laparoskopska radikalna prostatektomija (LRP) ne samo zahtevan hirurški zahvat već i koliko je generalno, medicinsko-psihološki, složen problem lečenja raka prostate.
Od prim. dr Zupančiča saznajemo i to da je rak prostate bolest u naglom porastu, koja se sve češće javlja kod mladih, aktivnih muškaraca. Naš sagovornik, naime, više od dve decenije aktivno prati epidemiološke analize raka prostate u Sloveniji, Evropi i svetu, i poznaje trenutnu situaciju u vezi s tim u Srbiji; na osnovu tih saznanja on predviđa da će sve bolja i pristupačnija dijagnostika, kao i podizanje svesti o tom problemu, pogotovo među muškarcima mlađe generacije, u najskorije vreme rezultirati značajnim rastom incidencije raka prostate. Za razliku od aktuelnog stava svetske urologije koji u celini ne podržava klasični skrining raka prostate, prim. dr Zupančič je ubeđen da ima smisla promovisati takozvani PSA test, kod svih muškaraca starijih od 50 godina. Ukoliko rak prostate postoji u istoriji bolesti uže muške rodbine, PSA test, prema mišljenju ovog stručnjaka, treba uraditi već nakon 40. godine života.
Prim. dr Zupančič ističe da je, u slučajevima kad se rak prostate otkrije na vreme, u ranoj fazi, kompletno odstranjivanje prostate najčešće vrlo uspešno i pacijentu može da donese potpuno izlečenje bolesti. Uz napomenu da se u poslednje vreme radikalna prostatektomija sve češće izvodi i u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti, kao početak kombinovane terapije, prim. dr Zupančič dodaje da je takođe nemali broj slučajeva vrlo agresivnih oblika raka prostate sa kliničkim znacima neograničene bolesti, kod kojih je ishod ipak radikalna operacija - u celini uklonjen tumor prostate. Kod pacijenata sa metastatskom bolešću, što u slučaju raka prostate uglavnom podrazumeva metastaze na kostima, radikalna operacija nije rešenje. Mogući doprinos operacije boljem rezultatu lečenja takve bolesti ne može da opravda visok rizik od komplikacija i značajnog pogoršanja kvaliteta života. Prim. dr Zupančič podseća, međutim, na vrlo važnu činjenicu da za lečenje raka prostate, na sreću, pored hirurške postoji više efikasnih mogućnosti terapije, što nije slučaj kod ostalih uroloških tumora. Kod raka bubrega ili mokraćne bešike, na primer, hirurško lečenje je po pravilu jedini ili glavni deo terapije.
Individualizovan pristup složenoj LRP
Govoreći o samoj operaciji radikalnoj prostatektomiji, prim. dr Zupančič kaže da je ona tehnički vrlo složen hirurški zahvat koji, kako je poznato, za posledicu može da ima inkontinenciju i/ili impotenciju, te hirurzi nastoje da uz lečenje osnovne bolesti, kad god je to moguće, očuvaju i kvalitet života pacijenta. Laparoskopsku radikalnu prostatektomiju upravo to, naglašava naš sagovornik, svrstava u grupu najtežih laparoskopskih operacija u hirurgiji uopšte. Nije, naime, reč samo o ablativnoj operaciji, odnosno uklanjanju obolelog organa, što je slučaj kod većine hirurških terapija kancerske bolesti, već i o vrlo važnom rekonstruktivnom delu procedure. U tom smislu je prioritet očuvanje kvalitetne funkcije mokrenja, a u nekim slučajevima i očuvanje funkcije erekcije penisa. Sastavni deo operacije je, u pojedinim slučajevima, još i regionalna ili pelvična limfadenektomija, odnosno uklanjanje limfnih žlezda koje su sastavni deo sistema limfne drenaže regiona prostate i okolnih tkiva.
 Naš sagovornik primećuje da pacijenti često nemaju pravu informaciju o postoperativnom periodu nakon radikalne operacije prostate, pa samim tim imaju nerealna očekivanja. Kaže da u praksi još susreće veliki broj pacijenata koji nisu shvatili da, nakon vađenja kompletne prostate sa delom vrata mokraćne bešike, nije logično da se očekuje ista funkcija mokrenja kao pre operacije. I onda kad je intervencija urađena tehnički savršeno, pacijent će imati sasvim drugačiji osećaj prilikom mokrenja, odnosno po pravilu relativno česte, prolazne probleme sa inkontinencijom. Sličan je slučaj i sa problemom erektilne (dis)funkcije nakon operacije. U održavanju te funkcije učestvuje mnoštvo različitih parametara, pa je fokusiranje samo na tehnički dobro urađeno očuvanje nerava za fiziološku erekciju prilikom operacije često pogrešno. Upravo zbog toga u ozbiljnoj stručnoj literaturi može da se nađe veoma široka paleta rezultata očuvanja erektilne funkcije nakon radikalne prostatektomije, u rasponu od 40 do 70 odsto. U tom smislu je od posebnog značaja individualizovan pristup pacijentu, sa detaljnom, po mogućnosti delimično objektivnom analizom erektilne funkcije pre operacije. Prim. dr Zupančič, naime, kaže da za dogovor o pristupu lečenju dijagnostikovane kancerske bolesti prostate nisu bitni samo patohistološki nalaz, klinički stadijum i nivo PSA, već čitava paleta dodatnih nalaza i subjektivnih faktora pojedinačnog pacijenta. Preporuka našeg sagovornika je individualizovan pristup, što uključuje detaljni razgovor sa urologom koji se aktivno bavi problematikom raka prostate, kao i komplementaran tretman onkologa u određenim slučajevima.
LRP – iz dva ugla
Uprkos višedecenijskoj primeni laparoskopije, i danas se u svetu, a posebno u zemljama u kojima ona nije česta mogućnost lečenja, u medicinskim krugovima postavlja pitanje da li je laparoskopska radikalna prostatektomija bolja metoda od klasične operacije. Prim. dr Zupančič u odgovoru vrlo nedvosmisleno kaže da do danas u svetu nije urađena ni jedna relevantna komparativna studija koja bi dovoljno jasno odgovorila na to pitanje. Radi stručne korektnosti treba priznati, kaže naš sagovornik, da zasad, po pitanju onkološkog ili funkcionalnog ishoda lečenja, nema opšte prihvaćenih dokaza o prednosti laparoskopske ili robotsko asistirane laparoskopske operacije nad klasičnom radikalnom prostatektomijom. Prim. dr Zupančič dobro se seća pionirskih vremena laparoskopije, kad se puno govorilo o prednostima dvadesetostrukog uvećanja slike, odnosno o boljoj laparoskopskoj vizualizaciji tkiva, ali to ipak samo po sebi nije bilo dovoljno za veliki pomak u kvalitetu rada. On smatra da su za dobar ishod operacije, bila ona laparoskopska ili klasična, najbitniji dobro poznavanje tehnike određene operacije uz stalno praćenje razvoja te tehnike, tehnički uslovi, kvalitetan i motivisan hirurški tim, kao i dovoljna frekvencija izvedenih procedura. Dodaje da se često seti reči svog prvog učitelja, prim. Pirkmajera, koji bi svojim učenicima govorio da tek kad većina pokreta ruke hirurga tokom operacije postane automatizam i rutina, da tek tad operater može da se fokusira na detalje, koji su najčešće presudni za kvalitetno urađenu operaciju.
Iz ugla pacijenta gledano, laparoskopski pristup definitivno ima prednost nad klasičnom operacijom. Obrazloženje je sasvim jednostavno i proističe iz same definicije minimalno invazivne hirurgije, čiji sastavni deo je i laparoskopija. Osnovna karakteristika minimalno invazivna hirurgije jeste da maksimalno pošteđuje tkiva; mišiće ne preseca već ih funkcionalno pošteđuje. Zahvaljujući tako minimiziranoj telesnoj traumi, nekoliko je specifičnih prednosti laparoskopske hirurgije, i one su po pravilu vezane za brži oporavak pacijenta i njegovo promptno vraćanje u normalnu fizičku aktivnost, kao i za manje bolove, manju mogućnost postoperativnih infekcija, i nemogućnost stvaranja kile pri operativnom ožiljku. Ni onaj možda banalan, kozmetski efekt, za pacijenta nije nevažan. Pored tih objektivnih prednosti, prim. dr Zupančič, na osnovu velikog iskustva sa brojnim pacijentima, ističe i psihološki efekt. Baš kao što na engleskom govornom području laparoskopska hirurgija ima sinonim „ keyhole surgery “ (hirurgija kroz „ključaonicu“), tako i pacijenti često traže od našeg sagovornika „onu operaciju kroz rupice“. On ističe da pacijenti sa manje stresa i straha dočekuju laparoskopsku operaciju, pogotovo u fazi pripreme na odeljenju, a to, po mišljenju prim. dr Zupančiča, nije samo trenutni benefit za pacijenta već tako stvorena pozitivna energija sigurno doprinosi boljem ishodu ukupnog lečenja.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
