MEDICINA
Pripremio: Miomir Tom
dr sci.med. Mirko Jankov
Savremena refraktivna hirurgija oka
Bezbedno lasersko korigovanje dioptrije
Vraćajući osobama sa dioptrijom jasan vid, laserske intervencije na očnoj rožnjači potpuno oslobađaju nošenja naočara ili sočiva. Savremena laserska refraktivna hirurgija u te svrhe koristi vrhunsku tehnologiju, pre svega egzajmer (excimer) laser, koji je izuzetno precizan i nema toplotna zračenja, kaže dr sci.med. Mirko Jankov, oftalmolog svetskog glasa, saradnik Bel Medic-a
 Uz neprestano unapređivanje laserske opreme namenjene refraktivnoj hirurgiji oka, korigovanje vida uz pomoć lasera se u svetu primenjuje već tri pune decenije, te se danas sa sigurnošću može reći da je lasersko skidanje dioptrije pouzdan način za trajno ispravljanje vida. Tokom evolucije refraktivne hirurgije razvijen je veći broj laserskih metoda, ali su se po uspešnosti izdvojile LASIK i PRK, koje ispravljaju kratkovidost, dalekovidost i astigmatizam. Vraćajući jasan vid, one pacijenta potpuno oslobađaju nošenja naočara ili sočiva. Uspešnost ovih za pacijente jednostavnih i bezbolnih laserskih procedura, zavisi naravno i od stručnosti i iskustva oftalmologa, te na ovu temu razgovaramo sa jednim od najpoznatijih refraktivnih hiruga u svetu, dr sci. med. Mirkom Jankovim, osnivačem LaserFocus Centra za mikrohirurgiju oka i saradnikom beogradske Opšte bolnice Bel Medic.
Dr Jankov za sobom ima na desetine hiljada laserskih korekcija vida, a među njima i onu kojoj se i sam podvrgao, pre 12 godina, kad su te operacije bile manje bezbedne nego danas. Dr Jankov, naime, ističe da se u savremenoj laserskoj refraktivnoj hirurgiji koristi vrhunska tehnologija, pre svega egzajmer (excimer) laser, koji je izuzetno precizan i nema toplotna zračenja.
Greške oka
Oko je vrlo složen optički sistem. Slika koju oko šalje mozgu nastaje refrakcijom (prelamanjem) svetlosti kroz rožnjaču i očno sočivo, na putu ka takozvanoj žutoj mrlji koja prikuplja vizuelne informacije i upućuje ih centralnom nervnom sistemu. Refraktivna hirurgija bavi se modifikovanjem tih delova oka koji prelamaju sliku, i to najčešće rožnjače, u slučajevima kad oko pravi refraktivne greške koje nazivamo kratkovidošću, dalekovidošću ili astigmatizmom. Dioptrija je, naime, refraktivna greška koja nastaje pri nepravilnom prelamanju svetlosnih zraka u ljudskom oku.
Dečji uzrast kao kontraindikacija
Kontraindikacije se eventualno mogu otkriti pri pregledu opšteg zdravlja oka i zdravlja rožnjače, ali je uzrast pacijenta svakako jedna od glavnih kontraindikacija. Pacijent, naime, ne sme biti mlađi od 16 do 18 godina, a dioptrija treba da je stabilna najmanje godinu do dve. Dr Jankov naglašava da se laserskom intervencijom ne zaustavlja rast dioptrije, te ona treba da se koriguje tek kad se završi rast oka, kad dioptrija prestane da se menja.
|
Dr Jankov objašnjava da je dalekovidost (hipermetropija, “plus dioptrija”) refraktivna greška oka koje je nešto kraće no što treba da bude. Operacijom oko ne može da se produži, ali rožnjača može da se oblikuje laserom, tako da bude zakrivljenija, što koriguje dalekovidost.
Kratkovidost (miopija, “minus dioptrija”) je obrnut slučaj. Oko je previše dugačko i hirurški ne može da se skrati, ali rožnjača laserski može da se stanji (zaravni) i na taj način se koriguje i kratkovidost. U oba slučaja, laserskim snopom se modifikuje prednja strana rožnjače, čime se menja njena zakrivljenost, a time i dioptrija. Dr Jankov ovo ilustruje primerom upotrebe kontaktnog sočiva, koje svojim fizičkim oblikom samo privremeno, dok je tokom upotrebe zalepljeno preko rožnjače, menja njen oblik. Laserom se, pak, rožnjača trajno modifikuje.
I kod astigmatizma, koji može biti udružen i sa kratkovidošću i sa dalekovidošću, laserska intervencija trajno uklanja refraktivnu grešku izazvanu nepravilnim oblikom rožnjače.
(Kontra)indikacije
Lasersko korigovanje dioptrije je elektivna operacija, što znači da se za nju mogu opredeliti i osobe bez striktno medicinskih indikacija. Obično je reč o sportistima ili osobama koji obavljaju svoj posao na otvorenom prostoru, u svim vremenskim prilikama, pa im tako nošenje naočara ili kontaktnih sočiva pravi profesionalne smetnje, ali i o osobama koje prosto žele da se oslobode pomagala za vid i tako poboljšaju kvalitet života. Među medicinskim indikacijama su nepodnošenje kontaktnog sočiva zbog iritacija ili alergija, vrlo visoke dioptrije zbog kojih su naočari glomazne i teške, velika razlika u dioptrijama levog i desnog oka, povrede i neke patološke promene na rožnjači…
Rešenja za starije od 45
Nije kasno za lasersko korigovanje dioptrije ni kod starijih osoba, koje (već) imaju dve dioptrije, jednu koju nose iz mladosti, i drugu, koja se obično stiče nakon 45. godine života, za rad “na blizinu”. Dr Jankov kaže da ima dobrih rešenja i u takvim slučajevima. Laserski se može napraviti takozvani monovision - na dominantnom oku se dioptrija “skine”, odnosno koriguje na nulu, a na nedominantnom oku se koriguje na oko minus 1,5 - pri čemu oko sa minus dioptrijom “preuzima” čitanje, dominantno oko gledanje u daljinu, a mozak paralelno prima vizuelne informacije sa obe strane. Ima i drugih mogućnosti, kao što je ugradnja multifokalnih sočiva, ali je monovision najjednostavnije rešenje i kao princip se, podseća dr Jankov na upotrebu monokla, koristi zapravo već više od dva veka. |
Kad je o kontraindikacijama reč, dr Jankov naglašava da je zdrava rožnjača neophodan preduslov za bilo koju vrstu refraktivne hirurgije. Jedna od najčešćih kontraindikacija je keratokonus, poremećaj rožnjače koji nastaje kao posledica urođene slabosti kolagena, a karakteriše ga slabost strukture i tanjenje rožnjače. Keratokonus može da se pojavi u vrlo različitim oblicima i u različitom uzrastu, ali tipično u pubertetu, između 12. i 13. godine života, pa sve do 25, i može da napreduje čak do 35. Dr Jankov dodaje da je keratokonus bio nelečiva bolest, ali da danas postoji i metod učvršćivanja rožnjače, corneal collagen cross-linking , kojim može da se zaustavi napredovanje tog oboljenja.
Priprema i dijagnostika
Da bi lasersko korigovanja dioptrije bilo bezbedno, brzo i uspešno, od presudnog značaja je priprema pacijenta za operaciju, ističe naš sagovornik. Detaljnim pregledom zdravlja oka pacijenta utvrđuje se da li je on podoban za tu intervenciju, čime se predviđaju, odnosno izbegavaju eventualne komplikacije. Pored osnovnog pregleda - određivanja dioptrije, širenja zenica, pregleda očnog dna, merenja očnog pritiska - dodatno se utvrđuju topografija rožnjače (reljef prednje strane rožnjače) i optička tomografija (oblik prednje i zadnje strane rožnjače i odnos između njih), i radi se pahimetrija (merenje debljine rožnjače u određenim tačkama). Debljina rožnjače je vrlo bitna informacija za lekara zbog toga što intervencija, posebno pri korigovanju kratkovidosti, podrazumeva uklanjanje dela njenog tkiva baš iz samog centra, gde je i najtanja.
 Pri korigovanju miopije, centralni deo prednje strane rožnjače se praktično izravnjava, pri čemu “skidanje” jedne dioptrije zahteva uklanjanje 14 mikrometara tkiva. Dr Jankov precizira da normalna rožnjača ima nešto više od 500 mikrometara, prosečno oko 530, a da “prosečan” pacijent ima miopiju od minus 5, što znači da u tim slučajevima treba ukloniti 70 mikrometara tkiva, te je preostalo tkivo rožnjače dovoljno stabilno da podnese normalno starenje. Što je rožnjača deblja, više dioptrija može da se koriguje; ako, pak, rožnjača nema dovoljnu debljinu, pacijent nije podoban za tu vrstu intervencije. Ako je rožnjača dovoljne debljine, dioptrijski limit za lasersko korigovanje vida je do minus 10, eventualno minus 12. Kod dalekovidosti je limit manji i iznosi oko plus 6, a za astigmatizam plus/minus 6.
Osim navedenog, vrlo naprednim i sofisticiranim dijagnostičkim sredstvima proveravaju se još neki od velikog broja parametara, budući da svi pacijenti sa istom dioptrijom ipak nisu tretirani na isti način. Sve skupa, dijagnostički deo tretmana traje oko sat i po, uključujući i 45-minutno širenje zenica, dok sama laserska intervencija traje dve sekunde po dioptriji, obično oko tri minuta po oku!
PRK ili LASIK?
Ukoliko su svi parametri u očekivanim okvirima i ako nema kontraindikacija, izvodi se laserska intervencija koja ima dva modaliteta: jedan je da se laser primeni direktno na površinu oka ( photorefractive keratectomy - PRK ), a drugi je da se površinski sloj ćelija sačuva, odvajanjem u vidu membrane koja se na kraju intervencije vraća u početni položaj ( laser-assisted in situ keratomileusis - LASIK ). Metoda LASIK je popularnija među pacijentima zato što je potpuno bezbolna i omogućava veoma brz oporavak – povratak svakodnevnim aktivnostima već narednog dana. Za razliku od PRK, kod koje se u potpunosti uklanja površinski sloj u centru rožnjače, i kod koje se postoperativno oseća bol pri zarastanju, LASIK podrazumeva mikrohirurško zasecanje tanke membrane koja kasnije deluje kao prirodni “zavoj”. U prvom koraku te procedure, lekar pravi tanku membranu na površinskom sloju rožnjače i presavija je unatrag, kao da “otvara poklopac”. Potom, na dubljem sloju rožnjače, laserom menja oblik rožnjače, odnosno skida dioptriju. Nakon te intervencije, koja traje samo par sekundi (po jednoj dioptriji), presavijena membrana se vraća u prvobitni položaj, potpuno prijanja na rožnjaču i služi kao prirodni zavoj. Pacijent odmah može da vidi sa povećanom vidnom oštrinom, i samo prvih nekoliko sati nakon intervencije može da oseti svrab, peckanje ili osetljivost na svetlost.
Oftalmolog svetskog glasa
Dr sci. med. Mirko Jankov, oftalmolog svetskog glasa, nosilac je nagrade Globalni ambasador oftalmologije (2007. godine), koja mu je od strane svetskih refraktivnih hirurga dodeljena na godišnjem sastanku u Berlinu. Oftalmologiju je specijalizovao u Sao Paulu (Brazil), gde je imao i subspecijalizaciju iz oblasti katarakte i prednjeg segmenta oka. Subspecijalizaciju u oblasti refraktivne hirurgije imao je u Cirihu, u Švajcarskoj, gde je radio kao istraživački i klinički asistent čuvenog prof. dr Tea Zajlera, oftalmologa i fizičara koji je prvi u svetu primenio laser na ljudsko oko.
Radeći sa prof. Zajlerom, inovatorom u refraktivnoj hirurgiji, dr Jankov je bio dugogodišnji ovlašćeni svetski instruktor za WaveLight lasere, tehnologiju koju je u oftalmologiju takođe uveo čuveni švajcarski profesor. Dr Jankov je sarađivao i sa prof. dr Joanisom Palikarisom, grčkim oftalmologom i tvorcem LASIK metode. Član je istraživačkog tima za klinička istraživanja Instituta za refraktivnu i okulplastičnu hirurgiju IROC u Cirihu, i organizator i predavač na subspecijalističkom kursu iz refraktivne hirurgije u Cirihu. Autor je više od sto radova u naučnim časopisima, knjigama i stručnim skupovima, recenzent je više međunarodnih stručnih časopisa i član prestižnih američkih, evropskih, brazilskih i domaćih opštih oftalmoloških i subspecijalističkih udruženja. |
Potpuno jasan vid je ishod operacije u oba slučaja, napominje dr Jankov, bilo da se radi LASIK ili PRK metodom, ali je za pun efekt PRK potrebno više vremena, zato što se vid popravlja postepeno nakon operacije, tokom narednih 30 dana. Za LASIK je potrebno da pacijent ima dovoljnu debljinu rožnjače, a PRK se primenjuje kod pacijenata čija je rožnjača tanja ili oko ima manje suza. Naime, kod PRK metode, baš zato što se ne pravi površinska membrana, laser ne doseže tako duboko u rožnjaču, pa se zato može primenjivati i na tanjim rožnjačama. Osim toga, na taj način se čuvaju nervni završeci koji se nalaze dublje u rožnjači i tako manje utiče na prolaznu pojavu suvog oka posle izvedene laserske intervencije skidanja dioptrije.
Uspešnost metode i rizici
Govoreći o stepenu uspešnosti laserskog uklanjanja dioptrije, dr Jankov kaže da je ona najveća u dioptrijskog grupi u rasponu od minus jedan (-1) do minus osam (-8). Šansa da se dioptrija svede na nulu, odnosno do fizioloških granica od oko pola dioptrije, u toj grupi pacijenata je više od 98 odsto! Kod preostalih, nešto manje od dva odsto pacijenata, može da dođe do problema tokom procesa zarastanja rožnjače. Dr Jankov objašnjava da u tim slučajevima nije reč o posledici nekakve greške, pacijentove ili lekarske, već o nepredvidivoj prirodnoj, previše burnoj reakciji tkiva na lasersku “povredu” rožnjače, upalom tkiva i vraćanjem dioptrije.
Nešto veći rizik da ne dođe do idealnog rezultata postoji i u najkomplikovanijim slučajevima takozvanog miksnog astigmatizma. To su, međutim, zaista retki i vrlo komplikovani slučajevi, koji se gotovo ne ubrajaju u komplikacije već u očekivani proces rada, tokom koga se na izvođenje ponovne korektivne intervencije obično sačeka, najduže pet do šest meseci. Dorada je, prema rečima dr Jankova, daleko jednostavnija od same intervencije i nosi mnogo manje rizika.
Da li se laserskim uklanjanjem dioptrije postiže trajno rešenje tog problema?
Ukoliko pacijent pripada pomenutoj grupi u kojoj se očekuje više od 98 odsto uspešnih intervencija, dioptrija je doživotno uklonjena. Nakon što istekne dva do tri meseca kompletnog postoperativnog zarastanja tkiva rožnjače, intervencija koja se izvede današnjom tehnologijom i egzajmer laserom ima trajne rezultate. Dr Jankov, međutim, podseća na neumitnost javljanja druge dioptrije, takozvane “staračke dalekovidosti”, obično u petoj deceniji života, kad se zbog prirodnog starenja oka javlja problem sa vidom “na blizinu”. Reč je o sasvim drugačijem problemu i dioptriji koja nema veze sa rožnjačom, već sa očnim sočivom.
Kod mlade osobe se, pri pogledu na objekt bliži od šest metara, oko prirodno i lako “akomodira” - očno sočivo se lagano ispupčuje, pojačava svoju optičku jačinu i tako “fokusira” predmete koje se nalaze u blizini. Od 40. ili 45. godine života, oko to sve teže čini, a nakon 65. godine života više nema sposobnost akomodacije, te je u kasnijoj životnoj dobi neophodno dodavanje plus dioptrije – naočara za čitanje i rad na blizinu. Drugim rečima, ako se laserska korekcija dioptrije izvede u mlađim godinama, oko tridesete na primer, do kraja života neće biti potrebe za naočarima za daljinu, ali će se oko 45. godine neumitno pojaviti potreba za naočarima za čitanje, koja bi se javila i u slučaju da intervencija nije ni rađena.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
