MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
Prim. dr Goran Ivić o minimalno invazivnoj hirurgiji debelog creva
Bezbedno laparoskopsko ukljanjanje tumora
Laparoskopska kolorektalna hirurgija i transanalna endoskopska mikrohirurgija dve su mlade i napredne discipline minimalno invazivne hirurgije u kojima Srbija pokušava da uhvati korak sa svetom. Prim. dr Goran Ivić, saradnik Bel Medic-a, jedan je od malobrojnih naših hirurga sa već velikim iskustvom i rutinskom praksom u izvođenju takvih operacija
 |
Prim. dr Goran Ivić |
Krajem osamdesetih godina prošlog veka, izvođenjem prvih endoskopskih holecistektomija (uklanjanje žučne kese uz pomoć laparoskopa), 1985. godine u Nemačkoj i 1987. u Francuskoj, u svetu je započela era minimalno invazivne hirurgije. Iako se često označava različitim terminima - “endoskopska”, “minimalno invazivna”, “laparoskopska” - ova napredna hirurgija za pacijenta znači isto, a to je znatno manja trauma u poređenju sa klasičnim “otvorenim” operacijama, manji rizik za razvoj postoperativnih infekcija i neuporedivo brži oporavak.
Minimalno invazivna hirurgija maksimalno pošteđuje okolna tkiva, uz jednako dobre terapijske rezultate kao i klasične operacije. Danas se primenjuje u gotovo svim granama medicine - u kardiologiji, neurologiji, ginekologiji, ORL, ortopediji, urologiji, vaskularnoj hirurgiji - pri čemu najveći napredak beleži u abdominalnoj hirurgiji, gde se naziva laparoskopskom. Laparoskopije žučne kese i slepog creva najčešće su izvođene minimalno invazivne operacije, i rade se gotovo rutinski i kod nas. Više od 95 odsto hirurških tretmana oboljenja žučne kese izvode se laparoskopski, te je ova metoda postala “zlatni standard” za holecistektomije.
Indikacije za laparoskopiju
U međuvremenu, mnogi stručnjaci u svetu su laparoskopiju počeli da uvode i u tumorsku hirurgiju. Prema jednoj američkoj studiji iz 2004. godine, laparoskopija kancera debelog creva jednako je efikasna kao i operacija klasičnim tehnikama, i u SAD se široko primenjuje još od 90-tih godina. U Srbiji je ova praksa sporadična - prve laparoskopije tumora debelog creva na beogradskim klinikama urađene su 2012. i 2013. godine.
Prim. dr Goran Ivić, specijalista opšte hirurgije u Opštoj bolnici Sremska Mitrovica i saradnik beogradske Opšte bolnice Bel Medic, laparoskopskom hirurgijom debelog creva bavi se već punu deceniju. Iskustvo je sticao u najvećim evropskim centrima za laparoskopije, između ostalih i na oksfordskoj klinici “John Redcliffe” i nemačkoj Univerzitetskoj klinici u Tibingenu, gde je učio od pionira transanalne i minimalno invazivne hirurgije, čuvenog hirurga prof. Gerharda Buessa. Prim. dr Ivić danas primenjuje najsavremenije tehnike laparoskopskog uklanjanja tumora debelog creva, i to uz primenu Programa ubrzanog oporavka pacijenta ( fast track , ili enhanced recovery program ).
Indikacije za laparoskopije debelog creva su, prema rečima našeg sagovornika, gotovo identične kao i za klasične operacije, što uglavnom uključuje ukljanjanje tumora, kao i hirurško lečenje divertikuloze i ograničenih upalnih bolesti creva (tipa Kronove bolesti), kad je zahvaćen samo jedan segment creva. Ipak, ne može svaki oboleli od tumora da se leči laparoskopski, već samo dobro klasifikovani pacijenti kod kojih je tumor određene veličine (do maksimalnih 6 cm), i nije zahvatio trbušni zid i okolne organe, odnosno nije metastazirao. Praksa je pokazala, dodaje prim. dr Ivić, da je većina pacijenata pogodna za laparoskopije, što samo potvrđuje koliko je važno da tumor bude dijagnostikovan na vreme, u što ranijoj fazi, dok još nije uznapredovao. Opšte ograničenje za primenu laparoskopije mogu, međutim, da budu velike prethodne klasične operacije, mada ne uvek.
Hirurgija sićušnih rezova
Minimalno invazivne, laparoskopske operacije izvode se uz pomoć specijalne endoskopske opreme, odnosno laparoskopa. To je cevasti fibrooptički instrument opremljen svetlosnim izvorom i optikom sa integrisanom kamerom, koji omogućava direktno posmatranje unutrašnjosti trbušne duplje i male karlice. Laparoskop se u telo pacijenta uvodi kroz minimalan rez na koži, a hirurški i drugi potrebni instrumenti kroz dodatna dva do tri reza; endoskopska kamera šalje sliku operativnog polja na monitor, na kome hirurg prati gde se u tom trenutku nalazi sa svojim hirurškim instrumentima. |
Laparoskopsko ukljanjanje tumora debelog creva izvodi se uz iste principe kao i kod klasične operacije, ali uz drugačiji pristup - kroz male otvore veličine od 0,5 do 1 cm, i endoskopskim instrumentarijem, uz praćenje operacije na monitoru. U skladu s tim, i vađenje odstranjenog tumora treba da bude izvedeno na drugačiji način, kako bi operacija zadovoljila kriterijume minimalno invazivne. Kao jedan od najčešće korišćenih načina, prim. dr Ivić navodi takozvani polu-Pfannenstiel rez, koji se u akušerstvu koristi za izvođenje „carskog reza“, i koji ne preseca već funkcionalno pošteđuje trbušne mišiće.
Naš sagovornik dodaje da kod žena postoji mogućnost i da se tumor izvadi transvaginalno, a kod muškaraca transrektalno, ali napominje da zasad nema velikih randomiziranih studija koje bi dokazale da je to značajna prednost u poređenju sa pomenutom tehnikom koja podrazumeva rez ne veći od 4 cm. Kao i svi drugi laparoskopski zahvati, i laparoskopija debelog creva, zahvaljujući minimiziranoj fizičkoj traumi i manjem postoperativnom bolu, obezbeđuje brz oporavak pacijenta koji već istog dana može da ustaje. Poseban značaj ima to što se normalno funkcionisanje creva takođe mnogo brže obnavlja, već u naredna 24 sata.
Program brzog oporavka
Bilo da je reč o klasičnoj ili laparoskopskoj operaciji, prim. dr Ivić u svojoj praksi primenjuje i Program brzog oporavka pacijenta, koji je početkom devedesetih osmislio danski hirurg H. Kelet. Reč je o posebnom protokolu koji dodatno obezbeđuje smanjenje hirurške traume i postoperativnog stresa, manji rizik od komplikacija i maksimalno skraćenje bolničkog lečenja, a sprovodi se multidisciplinarno, timskim radom hirurga, anesteziologa, fizijatra, medicinskih sestara.
 |
Izvođenje TEM operacije uz pomoć specijalne opreme |
Kad je o laparoskopskim operacijama reč, Program brzog oporavka pacijentu obezbeđuje dvostruko olakšanje - ne samo minimalnu fizičku traumu već i kompletnu blokadu intraoperativnog dotoka bola. Prim. dr Ivić naime, prema Programu, tokom operacije primenjuje i epiduralnu blokadu bola, kao u akušerstvu kod bezbolnog porođaja. Naš sagovornik objašnjava da se i tokom operacija koje se izvode u punoj anesteziji bolni impulsi prenose do mozga, pa otuda organizam postoperativno razvija čitav niz neuroendokrinih odgovora na stres. Za razliku od toga, nakon intraoperativnog davanja anestetika u kičmu, posredstvom epiduralnog katetera koji potpuno blokira dotok nervnih impulsa u mozak, pacijent ne prima informaciju ni o onom bolu koji pod anestezijom „ne oseća“, te se postoperativni odgovor organizma a ni bol uopšte ne javljaju.
Pacijent iste večeri može da ustaje i da uzima tečnu hranu na usta, već sutradan biva oslobođen katetera, nazogastrična sonda mu se nikad ne stavlja, a dren u trbuh retko, i za tri do pet dana je spreman da napusti bolnicu. Epiduralnom analgezijom se eliminiše svaka informacija o traumi i štetan uticaj intraoperativnih informacija o bolu i na rad (peristaltiku) creva, te pacijent istog dana može da pije tečnost, najčešće specijalne mešavine koje mu obezbeđuju energetsku potporu već u prvim satima postopetarivnog toka.
Transanalna hirurgija
Kao alternativu radikalnijim rešenjima klasične hirugije, transanalna endoskopska mikrohirurgija (TEM) takođe nudi minimalno invazivna rešenja, i to za uklanjanje promena na završnom delu debelog creva - rektalnih polipa i ranih karcinoma. Transanalne operacije se izvode kroz prirodni telesni otvor, ano-rektalni kanal, specijalno dizajniranim mikrohirurškim instrumentima, i omogućavaju uklanjanje tumora visoko u rektumu (do 20 cm), koji su inače dostupni samo kroz velike hirurške zahvate. Tehnika podrazumeva ulazak sa specijalnom vrstom rektoskopa, dužine 20 i širine 4 cm, u koji su integrisani operativni mikroskopi video-endoskopska kamera, dok su instrumenti specijalno zakrivljeni te hirurgu omogućavaju rad na veoma malom prostoru. Po odstranjenju tumora, sluznica se najčešće šije specijalnom tehnikom; u nekim slučajevima, kad je površina defekta mala, šivenje nije potrebno.
 |
Izgled aparata kojim se
izvodi TEM, sa prikljčcima
i instrumentima koji
omogućavaju sigurno
odstranjenje tumora |
Od otvorenih operacija, pa čak i laparoskopskih, TEM se razlikuje po tome što ne zahteva rez na spoljašnjem delu tela, dok je rez u debelom crevu bezbolan jer taj deo creva nema inervaciju za bol. Jedna od karakteristika TEM je, između ostalog, i to što omogućava odstranjenja velikih tumorskih površina bez defekta sluznice posle šivenja, što nije moguće izvesti bilo kojom drugom tehnikom.
Kao metoda, TEM prethodi laparoskopiji. Postoji od 1983. godine i danas je preteča operacija kroz prirodne telesne otvore, koje se sve više koriste u kliničkoj praksi. U Srbiji je prvu operaciju ovog tipa 2004. godine izveo naš sagovornik, prim. dr Goran Ivić.Transanalnu endoskopsku mikrohirurgiju prim. Ivić je usavršavao na samom izvorištu, u Tibingenu, u Nemačkoj, uz njenog tvorca, već pomenutog hirurga prof. Gerharda Buessa, koji je početkom devedesetih osmislio i kompletan instrumentarijum za TEM.
Specifičnosti i ograničenja
Svaka hirurgija, pa i laparoskopska, ima svoje nedostatke i ograničenja. Endoskopske operacije mogu trajati duže od klasičnih, i uslovno rečeno mogu biti teže za hirurga, odnosno zahtevaju veliko iskustvo i utreniranost. Prema rečima prim. dr Ivića, laparoskopska hirurgija može biti teža od klasične i u fizičkom i u psihičkom smislu, zato što se operacije izvode u odsustvu taktilnog osećaja. Kamera hirurgu prikazuje operativno polje, ali je slika dvodimenzionalna, te samo dugotrajna praksa može da kompenzuje treću dimenziju slike - mozak hirurga je izgrađuje vremenom, kroz proces vežbanja.
Za pacijenta je minimalno invazivna operacija nesumnjivo povoljnije rešenje, ali se čak ni ta činjenica ne može generalizovati. Naime, za pacijenta koji je lošijeg opšteg zdravstvenog stanja, klasična, a kraća hirurška intervencija, može ponekad da bude bolje rešenje. Drugi faktori koji mogu da utiču na odluku hirurga da primeni laparoskopiju jesu starost pacijenta, njegova telesna težina, opšte zdravstveno stanje, kao i prethodno već rađene velike operacije. |
Prim. dr Ivić, veliki poštovalac pokojnog prof. Buessa, kaže da je, pored robotske hirurgije, transanalna endoskopska mikrohirugija sigurno jedna od najsofisticarnijih hirurških metoda. Osmišljena je s ciljem da omogući minimalno invazivno hirurško lečenje i onih tumora (u srednjem i gornjem rektumu) koje gastroenterolozi kolonoskopski ne mogu da odstrane - tumora na širokoj bazi, početnih in situ carcinoma, odnosno intraepitelnih karcinoma, kao i ranih karcinoma T1 stadijuma sa povoljnim prognostičkim parametrima.
Prim. dr Ivić dodaje da TEM zahteva i sasvim određenu dijagnostiku, budući da je neophodno da se ispoštuje određeni algoritam, s ciljem da se precizno utvrdi da li je i koliko lezija duboko prodrla u zid creva. Obaveza je, naime, da se u tu svrhu obavi i takozvani endoluminalni transrektalni ultrazvuk (TRUS), koji pokazuje sliku slojeva zida debelog creva. TRUS se izvodi uz pomoć sonde koja se kroz analni otvor plasira do tumora, čime se određuje dubina lezije, a time i operabilnost tumora ovom metodom. Ukoliko nalaz pokaže da je lezija dublje prodrla, a mikroskopski nalaz je benigne prirode, operacija se potencijalno može izvesti kao transanalna, pri čemupacijent prethodno treba da bude obavešten da se konačna odluka o lečenju tumora donosi nakon tog zahvata, na osnovu postoperativnog patohistološkog nalaza.
Gordana Tomljenović
Single-port laparoskopija
U svetu je vrlo razvijena i single-port laparoskopska hirurgija - operacije kroz samo jedan otvor (jedan manji rez) na telu pacijenta. Prim. dr Ivić kaže da je ova tehnika posebno često zastupljena u hirurgiji azijskih zemalja, mada se proširila i na Evropu. Naš sagovornik navodi primer jedne odvelikih klinika u Seulu (Južna Koreja), gde se 95 odsto hirurškog programa u kolorektalnoj hirurgiji izvodi tom tehnikom. Kroz dvoiposantimetarski otvor na pupku se uvodi specijalni instrument, takozvani multiport, koji se u telu pacijenta širi da bi se kroz njegove otvore uvela kamera i svi potrebni instrumenti. Iza ovih operacija ostaje samo neprimetan ožiljak u predelu pupka.
Prim. dr Ivić je dosad izveo osam single-port laparoskopskih operacija debelog creva, i dve takve operacije žuči. On, međutim, dodaje da je visoka cena opreme koja se koristi u ovim operacijama ono što ih čini nedostupnim mnogim zemljama u svetu. To je razlog sporog razvoja ove tehnike, iako je njen potpuni benefit za pacijenta i društvo nesumnjiv, baš kao i kod svih ostalih laparoskopskih operacija.
|
Budućnost - u preventivi
Prim. dr Ivić podseća da se samo oko jedan i po do dva odsto svih karcinoma debelog creva stvara de novo , što znači da se ćelija odmah pretvara u malignu. Svi ostali karcinomi razvijaju se iz adenoma - benignih epitelnih tumora. S tim u vezi, naš sagovornik iznosi i svoj pogled na budućnost onkološke hirurgije. Epidemiološki gledano kroz decenije života, od treće pa na dalje, zaključno sa sedmom i osmom decenijom u kojima se javlja najveći broj karcinoma uopšte, događa se i porast broja adenoma koji potencijalno mogu da se razviju u karcinome. To znači, zaključuje naš sagovornik, da će u budućnosti, sa dobrim preventivnim medicinskim programom, većina ljudi sa oboljenjima debelog creva imati samo komforne laparoskopske ili transanalne operacije a ne velike mutilantne operacije. Budućnost će, pre svega, obeležiti preventivna medicina, a hirurgiju budućnosti neinvazivne metode za lokalno odstranjivanje tumora u početnoj fazi.
Prim. Ivić takođe ističe da je, bez obzira na tip operacije - klasične ili laparoskopske - poštedan pristup prema tkivu jedini ključ ka dobrom ishodu. Princip mu je i da zdravstveni problem svakog pojedinačnog pacijenta posmatra kao priču za sebe, kao i da nema nerešivih problema.
|
Operacija u visokoj trudnoći
Bogata laparoskopska praksa prim. dr Gorana Ivića, pored hirurgije debelog creva, obuhvata i operacije pankreasa, slezine, urgentnu i hirurgiju nadbubrega. U radnoj biografiji ovog vrsnog stručnjaka je vrlo složena, ali vrlo uspešna urgentna operacija trudnice u osmom mesecu graviditeta. Priraslica nastala kao posledica ranijeg odstranjivanja jajnika kod pacijentkinje je, naime, dovela do urgentnog stanja („vezivanja creva“). Dr Ivić je laparoskopski uspeo da oslobodi priraslicu, kroz sićušan hirurški rez izvuče i recesira nekrotirani deo creva, i uspešno dovrši zahvat. Beba u utrobi trudunice je dobro podnela operaciju, a buduća majka je već četvrtog dana nakon operacije napustila bolnicu. |
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
