MEDICINA
Pripremio: G. Tomljenović
prof. dr Zoran Stajčić, specijalista maksilofacijalne i oralne hirurgije
Maksilofacijalna hirurgija
Od zubnih implanta do transplantacije lica
O hirurgiji koja je počela da se razvija kao potreba u vreme Velikog rata, o njenom razvoju i savremenim dometima, za “Planetu” govori stručni saradnik Bel Medic-a, prof. dr Zoran Stajčić, specijalista maksilofacijalne i oralne hirurgije
 Možda je tek pojava Interneta, i obilje informacija koje njime kolaju, bila ona nedostajuća “kockica” koja je upotpunila viziju prof. dr Zorana Stajčića o neprestanom širenju znanja, veština i profesionalnog iskustva. Više od tri decenije baveći se jednom veoma diverzifikovanom i širokom medicinskom disciplinom maksilofacijalnom hirurgijom - ovaj vrsni stručnjak je danas, zahvaljujući globalnoj “mreži”, sa pacijentima razvio i oblike saradnje koji potpuno prevazilaze poznate nam oblike lekarskog rada, a pogotovo one koji poznajemo ovde u Srbiji. Ali, krenimo redom.
Preplitanje više hirurških disciplina
Kroz istoriju i razvoj maksilofacijalne hirurgije preplitalo se više hirurških disciplina - oralna hirurgija, otorinolaringologija, plastična hirurgija… Mnoge hiruške intervencije na glavi, licu i vratu mogu da izvode specijalisti nekoliko hirurških disciplina, te nam prof. Stajčić pre svega razjašnjava neku vrstu terminološke konfuzije. Zanimljivo je, kaže on, da estetsku operaciju nosa, na primer, korekciju klempavih ušiju i slične zahvate rade kako plastični hirurzi, tako i otorinolaringolozi i maksilofacijalni hirurzi. Operacije viličnog sinusa rade otorinolaringolozi, oralni hirurzi i maksilofacijalni hirurzi. Ugradnju implanata, operacije cista vilica i slične intervencije izvode i oralni i maksilofacijalni hirurzi. Takva preklapanja su, prema rečima prof. Stajčića, specijaliste oralne i maksilofacijalne hirurgije, dobar trend u smislu podizanja kvaliteta pomenutih usluga, ali svaka od tih disciplina, i pored preklapanja, ima izobilje prostora i za svoje specifičnosti.
 Definišući razlike među njima, prof. Stajčić navodi da se oralna hirurgija bavi operacijama u usnoj duplji (koje su vezane za poremećaje i oboljenja zuba i vilica), kao i ugradnjom implanata, ali isključivo u lokalnoj anesteziji, u ambulantnim uslovima. Maksilofacijalna hirurgija je po definiciji bolnička disciplina i podrazumeva operacije deformacija i defekata vilica, stečenih i razvojnih anomalija kostiju lica i poglavine, malignih i benignih tumora kao i cista lica, vilica i vrata; hirurško zbrinjavanje povreda kostiju i mekih tkiva lica i vilica, kao i estetsku hirurgija lica; lečenje oboljenja pljuvačnih žlezda, paranazalnih šupljina i viličnog zgloba; lečenje infekcija zuba, vilica i lica, kao i oboljenja i poremećaje u usnoj šupljini. Domen otorinolaringologije je, između ostalog, i hirurško lečenje uha, grla, nosa i paranazalnih šupljina, kao i vrata. Plastična hirurgija takođe izvodi mnoge korektivne i rekonstruktivne zahvate; uključuje i hirurgiju šake, mikrohirurgiju i lečenje opekotina, ali je njen najpoznatiji segment kozmetska ili estetska hirurgija.
Podsećanje na istoriju razvoja maksilofacijalne hirurgije takođe može da pomogne pri razjašnjavanju ove isprepletenosti i terminoloških nedoumica. Maksilofacijalna hirurgija je nastala na temelju hirurgije vilica, u vreme Prvog svetskog rata, kada su nove vrste masovnih povreda zahtevale da se u zbrinjavanje ranjenih uključe i stomatolozi. Lekari - hirurzi koji su se bavili rekonstrukcijom povreda kože lica i tela, kao i opekotinama, u Velikoj Britaniji i SAD su evoluirali u specijaliste plastične hirurgije. Stomatolozi koji su lečili prelome vilica, u SAD i većini zemalja sveta evoluirali su u oralne hirurge, dok se u Nemačkoj razvila disciplina pod nazivom Hirurgija vilica i lica, za koju su doktori morali da poseduju diplome stomatološkog i medicinskog fakulteta. Taj nemački model je preteča savremene maksilofacijalne ili kraniomaksilofacijalne hirurgije u zemljama Evropske unije.
Dijagnostika
U maksilofacijalnoj hirurgiji, dijagnostika može da se obavlja ambulantno. Od dijagnostičkih sredstava, uz standardne laboratorijske analize, najbitnija je kompjuterizovana tomografija (CT), potom magnetna rezonanca, kao i ultrazvuk (za pljuvačne žlezde i vrat). Kad je reč o regiji vilica, najbolje snimke obezbeđuje takozvani cone beam CT (kompjuterozovana tomografija vilica i sinusa koja se obavlja aparatom sličnim aparatu za snimanje zuba i vilica), koji vrlo precizno ukazuje na prava mesta za postavljanje implanta. Ukoliko je, pak, problem iz domena onkologije (uznapredovali zloćudni tumori), dijagnostika zahteva i druge procedure, karakteristične za onkološke ležeće bolesnike. |
Oralna hirurgija u SAD, Velikoj Britaniji i u nekim drugim zemljama promenila je naziv u Oralna i maksilofacijalna hirurgija, budući da se njen domen proširio - mnoge operacije izvođene su u opštoj anesteziji, u bolničkim uslovima (osim operacija malignih tumora glave i vrata). Naziv i domen ove hirurgije se menjao od zemlje do zemlje. U najkraćem, u EU danas postoje dve registrovane specijalizacije: Maksilofacijalna hirurgija (ili Kraniomaksilofacijalna hirurgija), kao bolnička medicinska disciplina za koju specijalisti treba da imaju diploma medicinskog i diploma stomatološkog fakulteta, i Oralna hirurgija, kao stomatološka disciplina.
U Srbiji su Oralna hirurgija i Maksilofacijalna hirurgija takođe odvojene specijalnosti - oralna hirurgija podrazumeva ambulantne operacije u usnoj duplji (u lokalnoj anesteziji), dok je maksilofacijalna hirurgija vezana za bolničku praksu i njen domen su teške povrede poglavine i vrata, rekonstruktivne operacije nakon lečenja malignih tumora, ali i transplantacija kostiju, ugradnja implanta, operacije nosa i ušiju, zatezanje kože lica… Prof. Stajčić dodaje da široka lepeza hirurškog lečenja kojom se maksilofacijalna hirurgija bavi često zbunjuje pacijente, posebno kad mu se obrate sa problemima usta i vilica, a zatim u njegovoj ordinaciji dobiju priliku da vide i animacije najsavremenijih operacija podmlađivanja lica. Maksilofacijalna hirurgija podrazumeva i estetske zahvate u tri discipline korektivne hirurgije: ortognatske (kojom se ispravljaju deformacije kostiju lica i vilica), implantologije i preprotetske hirurgije (koje stvaraju uslove za izradu veštačkih zuba), i estetske hirurgije lica (kojom se "usporava" starenje).
Složeni hirurški zahvati
Kraniomaksilofacijalne operacije su vrlo složeni hirurški zahvati. Mogu da traju od jednog do deset sati, a najviše vremena zahtevaju rekonstruktivne operacije koje se izvode nakon hirurškog lečenja malignih tumora i posle složenih povreda glave i vrata. U ovom drugom slučaju, obično je reč o pogrešno sraslim kostima koje iz bilo kog razloga nisu mogle ranije da budu vraćene u prirodan položaj. Kao primer za to, prof. Stajčić navodi politraume koje se obično dešavaju u saobraćajnim nesrećama. Kod osobe koja, na primer, u padu sa motorcikla udari u tvrd predmet, najčešće dolazi i do pucanja karlice i kičmenog stuba. Tada je neophodno odrediti prioritet lečenja, odnosno činiti ono što spašava život, te su povrede kosti lica obično na začelju tog niza. Potom, dok pacijent izlazi iz krize, protekne više meseci tokom kojih povređene kosti lica pogrešno srastu; upravo zato su maksilofacijalne operacije, koje su kao po pravilu “zakasnele”, i složenije. Za razliku od operacija opšte hirurgije, koje su anatomski uglavnom “tipske”, više od trećine zahvata iz domena maksilofacijalne hirurgije obično su atipične, i pri tom su i manuelno vrlo zahtevne jer se izvode na vrlo malom prostoru tela, u raznim kombinacijama (operacija kosti, operacija zuba, operacija kože…).
Stručnjak svetskog ranga
U ordinaciji prof. dr Zorana Stajčića, specijaliste maksilofacijalne i oralne hirurgije, doktora stomatoloških nauka, profesor maksilofacijalne hirurgije i oralne implantologije na Beogradskom univerzitetu, zidovi su ispunjeni priznanjima i sertifikatima najprestižnijih svetskih centara u tim oblastima medicine. Univerzitetsku karijeru, od asistenta pripravnika do profesora, ostvario je na Stomatološkom fakultetu u Beogradu. Bio je profesor maksilofacijalne hirurgije na Stomatološkom fakultetu u Bristolu, u Velikoj Britaniji. Radio je kao Oberarzt - maksilofacijlni hirurg u opštoj bolnici u Welsu, u Austriji. Stručno se usavršavao na poznatim klinikama širom sveta, između ostalog i kao stipendista nemačke Alexander von Humboldt fondacije. Eksperimentalna i klinička istraživanja za doktorsku disertaciju obavljao je u Frajburgu (Nemačka) i Oxfordu (Velika Britanija). Objavio je 5 univerzitetskih udžbenika i više od 70 radova u stručnim časopisima, od kojih 36 u međunarodnim časopisima citiranim u Current Contents , održao više od 200 predavanja na stručnim i naučnim skupovima širom sveta, kao i više kurseva iz oralne implantologije. I danas, posle više od 30 godina uspešnog rada, bar jednom godišnje posećuje stručne kurseve u Evropi, kako bi uvek bio u korak sa poslednjim dostignućima maksilofacijalne hirurgije, estetske hirurgije lica i implantologije. Trenutno piše atlas o prevencijama i terapiji komplikacija u implantologiji i hirurgiji očuvanja zuba, na engleskom jeziku, koji će objaviti poznata međunarodna izdavačka kuća Springer Verlag . |
Kraniomaksilofacijalna hirurgija bavi se i anomalijama vilica i kostiju lica, urođenim i stečenim. Stečene anomalije mogu biti posledica infekcije zgloba, ali neretko nastaju pri porođaju, kad se novorođenče povredi forceps klještima. Posledica takvih povreda lica bebe može biti zastoj u razvoju povređene strane lica pa se, obično između šeste i osme godine života deteta, oštećeni vilični zglob odstranjuje i na njegovo mesto ugrađuje deo rebra pacijenta sa hrskavicom. Ovakav kompozitni autotransplant nastavlja da raste na mestu spoja rebarne kosti i hrskavice, gde je inače centar rasta, čime se sprečava asimetrija lica. U slučaju da je ovakav zahvat iz bilo kog razloga propušten, čeka se pubertet, odnosno navršena 16. godina života kod devojaka, ili 18. kod mladića, da se primeni složen rekonstrukcioni zahvat, zamena nekog zgloba, i sl.
Među najzahtevnije operacije anomalija lica prof. Stajčić ubraja operacije “zečje” (rascepljene) usne i “vučjeg ždrela” (rascep nepca). U zavisnosti od obima rascepa, hirurško lečenje ovih anomalija najčešće zahteva seriju operacija, do puberteta deteta i po tri ili četiri, ponekad i više. Naš sagovornik ističe da je ovo ne samo medicinski već i značajan socio-psihološki fenomen; nije nasledan, a nije ni retka pojava - javlja se na svakih 700 do 1000 novorođenih beba.
Specifičnosti i novine
Poredeći maksilofacijalnu hirurgiju sa drugim hirurškim granama, prof. Stajčić kao jednu od njenih specifičnosti naglašava već pomenutu kompleksnost - može se reći da ona predstavlja zbir veština stečenih iz drugih hirurških disciplina kao što su opšta hirurgija, plastična hirurgija, otorinolaringologija i ortopedska hirurgija.Ta složenost se ogleda i u instrumentarijumu koji se koristi pri maksilofacijalnim operacijama. U zahvatima pri kojima se radi na kostima lica, vilica i mekih tkiva, i instrumentarijum je kombinacija više različitih hirurgija, pa i stomatoloških instrumenata. Prof. Stajčić ističe da je to vrlo složen posao ne samo za hirurga već i za osoblje koje asistira.
Bezbedne operacije
Koliko god bili složeni, zahvati maksilofacijalne hirurgije su relativno bezbedne operacije, sa manjim rizicima po zdravlje i život u odnosu na zahvate u abdominalnoj, grudnoj ili kardiovaskularnoj hirurgiji. Štaviše, ne zahtevaju dugo zadržavanje u bolnici već pacijenti najčešće odlaze kući dan-dva nakon operacije, čak i posle hirurških intervencija koje mogu da traju i po deset sati. Prof. Stajčić objašnjava da je priroda bolesti, deformiteta ili povreda kojima se bavi maksilofacijalna hirurgija takva da pacijent ustaje brzo nakon operacije, može da se kreće (te nema opasnosti od tromboze u nogama); ako bezbedno diše, nema krvarenja i normalno guta, nema ni razloga da ostaje u bolnici. Izuzetak su onkološke operacije u maksilofacijalnoj regiji, gde pacijenti mogu ostati dugo u bolnici zbog drugih medicinskih razloga, češćih komplikacija, same težine zahvata i vrste rekonstrukcije.
Prof. Stajčić ističe i bezbednost rekonstruktivnih zahvata u kojima se, kao zamena za nedostajuću, koristi kost uzeta sa lobanje (poglavine) pacijenta. Suprotno onome što laika može da plaši pri pomisli na “otvaranje” lobanje, naš sagovornik objašnjava da se kost poglavine sastoji iz dva debela sloja (spoljašnjeg i unutrašnjeg); kost se uzima sa spoljašnjeg dela poglavine, daleko od svake mogućnosti da se time ugrozi mozak pa pacijenti posle ovakvih zahvata odlaze kući dan nakon operacije. U postoperativnom periodu, zarastanje rana je brže nego nakon operacija na drugim delovima tela, zbog dobre prokrvljenosti lica i poglavine. Hirurški konci na licu, na primer, uklanjaju se mnogo ranije, jer se zarastanje odvija mnogo brže - na kapcima posle 3 do 4 dana, na obrazu posle 5 dana. |
Druga specifičnost maksilofacijalne hirurgije je njena velika ekspanzija, a posebno razvoj dve discipline: implantologije (ugradnje zubnih implanta) i estetske hirurgije lica, koja je i domen plastične hirurgije. Iako se maksilofacijalna hirurgija po definiciji najčešće bavi problemima u oralnoj anatomskoj regiji, maksilofacijalni hirurzi u Evropi bave se i estetskom hirurgijom lica. Pored zatezanja kože lica ( facelifting ), estetskih operacija nosa i ušiju, bave se i hirurgijom feminizacije lica ( facial feminization surgery ), kod osoba koje menjaju pol, radi transformacije muškog u žensko lice. Reč je o setu operacija koji obuhvata redukciju visine čela, veđa, nosa, jagodica, viličnih kostiju, adamove jabučice…
Govoreći o novinama u maksilofacijalnoj hirurgiji, prof. Stajčić podseća da se, pre oko deceniju i po, javila ideja da se kosti lica i vilica mogu produžiti isto kao i cevaste kosti ekstremiteta, po uzoru na inovativnu metodu ruskog ortopeda Ilizarova koji je tvorac procedure produženja nogu. Otkriven je način na koji to može da se izvede u kraniomaksilofacijalnoj regiji, i u primeni te tzv. osteodistrakcije mnoge procedure su vremenom pojednostavljene. Osteodistrakcijom se kost izdužuje oko milimetar na dan, uz istovrermeno izrastanje, odnosno produžavanje nerava, arterija i vena, te se za oko 10-15 dana postiže produženje kosti za oko 1 cm.
Fascinantna novina je i transplantacija lica. Prvu je 2005. godine izveo francuski maksilofacijalni hirurg Bernar Devašel, kod žene kojoj je pas odgrizao veći deo lica, a slične transplantacije su kasnije izvedene u SAD i još nekoliko centara u svetu. Prof. Stajčić, međutim, napominje da je za izvođenje transplantacija neophodno poznavati i imunologiju, biologiju i mikrovaskularnu hirurgiju.
Mikrovaskularna hirurgija u okviru maksilofacijalnih operacija takođe je, dodaje naš sagovornik, doživela veliki procvat. Zahvaljujući tome, maksilofacijalni hirurzi su u mogućnosti da sa drugih delova tela na lice prebacuju delove kože, mišića i kostiju, i povezuju arterije i vene tako da presađeni delovi u potpunosti nastavljaju da žive. Takođe, ukoliko je prilikom operacija malignih tumora neki od vitalnih nerava smetnja za uklanjanje tumora, hirurg ga može preseći i ponovo spojiti i povratiti njegovu funkciju primenom mikrohirurške tehnike, jer se tom tehnikom već uveliko ovladalo.
|
1.Pacijent sa ankilozom viličnog zgloba kao posledica porođajne traume zbog primene tzv. forceps klešta u toku izvlačenja bebe. Centar rasta donje vilice oštećen je kleštima, zglob je srastao u koštanu masu a donja vilica se nije razvijala.
2.Isti pacijent, 14 godina posle operacije. Zglob je zamenjen rebrom sa hrskavicom a donja i gornja vilica su operisane sa ciljem da se uspostave harmoničan izgled lica i funkcija otvaranja usta i žvakanja. |
Prof. Stajčić kaže da je maksilofacijalna hirurgija, i pre no što je obuhvatila estetske operacije, pri rekonstrukciji vilica i lica koristila tkiva sa drugih delova tela - kožu (obično onu iza uha), hrskavicu (uha, rebarnu), kost (kuka, poglavine). Danas se u te svrhe koristi i kost potkolenice, rebarna i kost lopatice i kuka, ali i veštačka kost. Veštačka kost se vrlo uspešno primenjuje, najčešće u obliku granula. U poslednje vreme, upotrebljavaju se i tzv. koštani blokovi dobijeni posebnom obradom goveđe kosti ili humanog kadavera. Sve ovo se može kombinovati sa faktorima rasta koji ubrzavaju i pospešuju zarastanje kosti, kao i stvaranje nove kosti.Ukoliko se za rekonstruktivne zahvate koristi tkivo sa drugih delova tela pacijenta, pravilo je da se na mestu sa koga se tkivo uzima ne pravi oštećenje, odnosno da to ne ostavlja neželjene posledice, kao i da se sa pacijentom obavezno dogovara sa kog dela tela će biti uzeto potrebno tkivo.
Internet kao prekretnica
Prof. Stajčić je saradnju sa pacijentima proširio i daleko van okvira ovih normi, a na tu temu kaže da je prekretnicu u njegovom odnosu prema poslu napravio Internet. Zahvaljujući tome što su iskustvo i stručnost našeg sagovornika na tako visokom nivou, a njegova specijalnost toliko diverzifikovana, on, na osnovu takozvanih ključnih reči ( key words ) putem Interneta može da otkrije i prihvati svaku novu dokumentovanu i dokazanu ( evidence based ) praksu, iz bilo kog dela sveta. Kako to izgleda u njegovom svakodnevnom radu?
Događa se, kaže prof. Stajčić, da mu se obrate pacijenti kojima je potrebna pomoć u vezi sa problemima koji nisu deo svakodnevne “rutine” u maksilofacijalnoj hirurgiji, i zahtevaju kretaivan, individualizovan ili neki sasvim novi pristup. Internet nudi šansu da se relativno lako “prokrstari” planetom u potrazi za iskustvima koja su već rezultirala pouzdanim rešenjima, te naš sagovornik upućuje pacijente kako da putem “mreže” prikupe i prouče sav materijal o tome. Potom zajedno sa pacijentima, koji su tako i sami bolje upućeni u problem, proučava prikupljena saznanja, i udruženim snagama dolaze do izbora najboljeg terapijskog plana. Prof. Stajčić kaže da su nebrojeno puta, kroz ovu vrstu saradnje, rezultat bila fantastična terapijska rešenja i da je na tome vrlo zahvalan i novim tehnologijama i svojim pacijentima .
S druge strane, zahvaljujući globalizaciji i brzini komunikacije, pacijenti iz sveta lako nalaze doktore za koje misle da im mogu pomoći uz pristojnu cenu hirurške usluge, što je slučaj sa uslovima u Srbiji. Posle kraćeg pisma, prof. Stajčić zamoli pacijenta iz inostranstva da svojim mobilnim telefonom napravi fotografije lica (iz dogovorene perspektive), da skenira radiografiju, a slike dobijene CT analizom, odnosno magnentnom rezonancom, postavi na sajtove kojima može da se pristupi. Ako su potrebni gipsani modeli vilica, potencijalni pacijenti ih šalju DHL-om i preliminarna dijagnostika je obavljena, praktično bez pregleda. Kroz dalji dogovor, pacijent se upoznaje sa cenovnikom usluga, vremenskim trajanjem celokupnog tretmana, brojem dolazaka, i slično. Za rekonstruktivne zahvate i estetsku hirurgiju lica, pacijenti prof. Stajčića dolaze uglavnom iz evropskih zemalja. Za implante, pored Evrope, javljaju se ljudi iz dijaspore (Australije, SAD i Kanade, Južnoafričke republike…).
G. Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
|
