TEMA BROJA - SPAVANJE I SNOVI

Pripremio: Slavko M. Janković, M.D, Ph.D.

Fantastični svet spavanja

„Ukoliko spavanje nema ap s olutno vitalnu funkciju, to bi bila najveć a grešk a koju je proces evolucije ikada napravio“, A llan Rechtschaffen

Poremećaji koje karakteriše narušenje granice između spavanja i budnosti i poremećena motorna kontrola stadijuma spavanja

Iako je proces spavanja verovatno star koliko i sav živi svet, iako spavanje okupira 1/3 ljudskog ž ivota, iako je spavanje vitalan oblik pona š anja čiju svrhu, doduše, ne poznajemo, ipak su prvi koraci koji su nam omogućili da uđemo u neke tajne spavanja načinjeni tek u prošlom veku. Prvi elektroencefalogram (EEG) je 1908. godine registrovao Hans Berger i to otkriće objavio tek 1929. godine. Prvi zvanično priznat udžbenik o spavanju sa nazivom „ Sleep and Wakefulness “ je u Čikagu napisao američki profesor Nataniel Kleitman 1939. godine. Da se spavanje sastoji od spavanja i sanjanja prvi su objavili N. Kleitman i Eugen Azerinski 1953. godine, a u Srbiji je prvi udžbenik o spavanju, sa nazivom „ Budnost , spavanje i sanjanje “, napisala akademik Veselinka Šušić, 1977. godine.

Poslednjih decenija je više otkrića „potreslo“ svet spavanja. Opisano je nekoliko bolesti („Ishrana vezana za spavanje“ u okviru NREM parasomnija; „Poremećaj ponašanja u REM spavanju“ kao REM parasomnija) čija je patofiziologija u velikom stepenu shvaćena. Proizveden je i usavršen aparat (pozitivni kontinuirani vazdušni pritisak) koji gotovo u potpunosti sprečava prestanke disanja ( apna ad somnum ) u spavanju. Prva decenija 20. veka je otkrićem neurotransmitera budnosti (hipokretin/oreksin) donela saznanja o prirodi narkolepsije , bolesti spavanja čije je lečenje napravilo značajne korake. Otkrivena je patofiziologija NREM parasomnija (hodanje u spavanju ili mesečarenje, konfuzno razbuđivanje, noćni strahovi, ishrana ili seks vezani za spavanje) ali i REM parasomnija (poremećaj ponašanja u REM spavanju).

Slika 1: Tri stanja vigiliteta (svesti) kod čoveka.

Ova fundamentalna dostignuća su donela nov pogled na prirodu procesa spavanja. Ona su omogućila da bolje sagledamo fiziologiju i patologiju spavanja kroz procese koji se nazivaju „disocirana stanja spavanja“.

Postoje tri osnovna oblika vigiliteta (stanja budnosti) kod čoveka. To su budnost, NREM spavanje (tokom koga se spava) i REM spavanje (tokom koga se sanja). To su tri biološka modusa postojanja, od kojih je svaki „pod upravom“ određene grupe neurona koji su odgovorni za početak i kraj procesa. Dihotomija procesa spavanja je poznata od 1953. godine kada je, posle proučavanja na deci, shvaćeno da kako u bihevioralnom tako i u elektrofiziološkom smislu postoji spavanje (non-rapid eye sleep = NREM) i sanjanje (rapid eye movement sleep = REM).

„Odigravanje svojih snova“

Disocirana stanja spavanja podrazumevaju postojanje izmešanih stanja vigiliteta tj. prisustvo određenog stadijuma spavanja u budnosti ili nekom drugom stadijumu spavanja (slika 2). Sve je počelo 1965. godine kada je Michel Jouvet prepoznao, u eksperimenu na mačkama, da povreda moždanog stabla može da dovede do poremećaja u kome REM spavanje nema fiziološku atoniju. Takve životnje su bile u stanju da „odigraju“ ili „odglume“ svoje snove, tj. njihova REM faza sanjanja nije praćena fiziološkom paralizom svih mišića (osim očnih i mišića disanja). One bi, u skladu sa sadržajem sna (strah, napad, odbrana) odigrale svoj san.

Slika 2. Preklapanje vigiliteta (stanja svesti) i motornih događaja

Zatim je 1986. godine Carlos Schenck kod ljudi opisao bolest koju je nazvao Poremećaj ponašanja u REM spavanju (REM sleep behavior disorder, RBD). To je poremećaj u kome bi, obično stariji ljudi odigrali svoje snove. Najčešće se dešavalo da sanjaju da ih napadaju životinje ili ljudi, i to uvek tako da im je život u opasnosti. U pokušaju odbrane, najčešće bi povredili partnera s kojim spavaju; bile su to uglavnom žene koje su trpele značajne torture u vidu fizičkog zlostavljanja a često i značajnih povreda. Karakteristično je da je bolest pogađala dobroćudne bolesnike, koji u budnosti ne bi nikoga povredili a najmanje dugogodišnjeg člana porodice. Odmah je shvaćeno da se radi o prisustvu tonusa u svim mišićima tokom REM stadijuma. Normalno bi trebalo da, tokom sanjanja, vlada potpuno odsustvo mišićnog tonusa. To je jedini period kod čoveka kada je potpuna paraliza tela normalan tj. fiziološki nalaz. Disocijacija između sadržaja (halucinatorni materijal sna) i motorne aktivnosti (prisustvo tonusa i aktivnosti umesto potpune paralize) predstavlja glavnu karakteristiku REM spavanja u okviru RBD.

Oko 2000. godine su se postavila pitanja u vezi mesečarenja ( somnambulismus ): kako je moguće da neko spava i hoda, kako je moguće da neko spava, hoda i obavlja manje ili više složene motorne radnje (počev od hodanja pa do upravljanja automobilom) i kako je moguće da neko spava, hoda, obavlja motorne radnje a da se ničega ne seća? Posle ispitivanja na ljudima sa implantiranim dubokim elektrodama (zbog hirurgije epilepsije) kod kojih je „uhvaćena“ epizoda mesečarenja došlo se do shvatanja da čovek ne spava celim mozgom. Prvi put je jedan vekovni stav uzdrman shvatanjem da određeni delovi mozga spavaju (odgovorni su za spavanje i razmišljanje na nivou mentacije) dok su drugi budni (odgovorni su za hodanje, odnosno izvršavanje motornih zadataka). Urađen je EEG koji je pokazao da prednji (frontalni, asocijativni) regioni mozga spavaju i odgovorni su za nastanak sporo-talasne aktivnosti (NREM); s druge strane, isto registrovanje je pokazalo da centralni (motorni) regioni pokazuju aktivnost budnosti i da su odgovorni za istovremeno postojanje superpozicije brze aktivnosti budnosti na sporu aktivnost spavanja kod istog ispitanika i u istom momentu. Sve se dešavalo kod jednog istog ispitanika (jedan mozak) u isto vreme ali iznad različitih regiona mozga. Time je Kartezijanska dogma o isključivom dualitetu (ili spavam ili sam budan) pala u vodu: bilo je moguće da u jednom istom momentu isti čovek bude i budan i da spava.

Razbuđenost i nerazbudljivost u isto vreme

Slika 3: Podela mozga kod parasomnija: koegzistencija budnosti i spavanja u istom mozgu u isto vreme.

Regioni koji spavaju su odgovorni za potpunu amneziju za događaje koji se dese tokom mesečarenja, a motorni regioni su odgovorni za kretanje i izvršenje motornih zadataka (koji mogu biti prosti ili složeni, uključujući upravljanje mašinama ali i seksualne ili kriminalne radnje uključujući i homicid), ali je njihova koegzistencija moguća. Generatori motornih obrazaca koji su rasuti duž subkortikalnih (od diencefalona - međumozga pa do kičmene moždine) struktura su u stvari izvršni organi motornih centara korteksa. Mesečare je teško, a decu gotovo nemoguće probuditi tako da ovaj disocijativni fenomen predstavlja fascinantan paradoks : postoji i ntenzivna endogena razbuđenost i egzogena nerazbudljivost kod istog čoveka u isto vreme (slika 3).

U svakom slučaju, t okom izmene budnosti i stadijuma NREM i REM spavanja odigrava se opsežna reorganizacija centralnog nervnog sistema (CNS). Veći deo CNS-a je aktivan u sva tri stanja, ali na različite načine. Parasomnije su klinički događaji koji se javljaju tokom reorganizacije CNS-a u budnosti ili spavanju pa njihovoj pojavi posebno odgovaraju brze tranzicije jednog u drugo stanje. Obzirom da veći broj neuralnih mreža, neurotransmitera i drugih supstanci koje određuju stanje svesti moraju da deluju sinhrono da bi obezbedile jasnu deklaraciju stanja svesti, kao i da postoje česte tranzicije između pojedinih stanja ciklusa budnost-spavanje, čudno je da greške u jasnom deklarisanju stadijuma svesti nisu češće od ovih koje smo opisali ili onih koje slede.

Slika 4. Video-polisomnografija bolesnika sa RBD. Primetan visok tonus mišića ispod brade (zelena boja).

Postojanje parasomnija koje su posledica mešanja vigiliteta, odnosno stanja svesti podržava koncept da budnost i spavanje nisu međusobno isključiva stanja, a i da spavanje nije obavezno problem mozga kao celine. Zapravo, istovremeno postojanje lokalne budnosti i lokalnog spavanja predstavlja osnov za shvatanje primarnih parasomnija. Ovakav nalaz ukazuje na postojanje generalizovanog poremećaja motorne kontrole tokom NREM i REM spavanja. RBD je često povezan sa „Periodičnim pokretima ekstremiteta u spavanju“ (PLMS) tokom NREM spavanja, što je još jedan primer disfunkcije motorne kontrole kod jednog istog bolesnika tokom spavanja i sanjanja (slika 4).

Saznanje da čovek ne spava celim već samo određenim delom mozga zapravo ne iznenađuje. Primeri u biološkom svetu koji nas okružuje su brojni, čak i poznati. Međutim, nije bilo poznato da disocijativna „ponašanja“ mozga mogu da se vide i kod najviših primata - čoveka.

Delfini i Koriolisov fenomen

Prvi čovek koji je otkrio da sisari ne spavaju celim mozgom je bio ruski naučnik Mukhametov koji je, sedamdestih godina prošlog veka, otkrio da delfini spavaju polovinom mozga. Kasnije se to pokazalo i za kitove ali i za sve cetaceae . Delfini spavaju u trajanju od oko 2 sata jednom polovinom mozga dok je oko na suprotnoj hemisferi zatvoreno; zatim se strane menjaju i počinje da spava do tada budna hemisfera a oko nasuprot nje je zatvoreno (hemisfera koja je do tada spavala je sada budna a odgovarajuće oko otvoreno). Tokom spavanja jedno peraje je nepokretno i „spava“, a drugo koje je „budno“ radi, tako da ono održava u pokretu delfina koji spava, kružeći i skenirajući okolinu oko sebe. Kada se to ne bi odvijalo na opisani način, delfini bi se udavili, jer kao i svi sisari u moru moraju da udahnu vazduh.

Interesantno je da delfini na severnoj polulopti Zemlje tokom spavanja kruže u pravcu kretanja skazaljke na satu, a na južnoj u suprotnom smeru, što je verovatno još jedan primer Koriolisovog fenomena. Takođe je interesantno da delfini posle rađanja mladih ne spavaju po mesec ili više dana, stalno su u pokretu a REM spavanje je odsutno. Kasnije ne postoji fenomen naknade izgubljenog spavanja.

U ledenoj reci za novogodišnje praznike

Tokom poslednje dve decenije 20. veka opisane su još dve interesantne bolesti. Pokazano je da u okviru NREM spavanja postoji parasomnija tipa „ishrana vezana za spavanje“ (sleep related eating disorder, SRED) tokom koje, mahom žene, ustaju tokom spavanja, odlaze u kuhinju i jedu specifičnu hranu a ujutru se ničega ne sećaju. Obično se lekaru jave zbog dobijanja na težini i gojaznosti (ugoje se i po nekoliko desetina kg) iako su svesne da preko dana ne jedu nimalo. Tokom spavanja ti bolesnici uzimaju obično visoko-energetsku, ali i svaku drugu hranu koja se može staviti u usta i progutati (počev od cele šerpe pasulja, preko slatkiša pa do masti, imalina ili pomada u kupatilu). Obično ih probudi odvratan ukus određene hrane ili nered u krevetu nastao zbog odnošenja svega što jedu u postelju. SRED je bolest koja spada u NREM parasomnije i odlično se leči primenom specifičnih lekova.

Druga bolest koja je opisana je „seks tokom spavanja“ (sleep-sex). Bolesnici mogu da obave polni odnos sa osobom koja to ne želi a da se sami toga ne sećaju. Njihove žrtve su obično drugarice ili prijateljice koje su imale nameru samo da prespavaju kod poznanika. Ti bolesnici se, kao i svi drugi sa nedovoljnom razbuđenošću, ne smatraju krivično odgovornim za svoje postupke jer ih nisu svesni. Zato često oslobađajuća presuda za „izvršitelja“ čini žrtvu gnevnom i nezadovoljnom sudskom odlukom.

Bolesnici sa narkolepsijom često imaju „automatsko ponašanje“ koje podrazumeva da se negde upute i hodaju, a da se posle ne sećaju ni najmanjeg dela pređenog puta. Jedan naš bolesnik je prvog januara pre dve godine, tokom šetnje Skopljem, zaspao i ušao u hladan Vardar do pojasa. Tek ga je ledena voda razbudila. Celi put ili deo puta prešao je spavajući pa je jasno zašto se ničega ne sećaju. Ovaj poremećaj se odvija u NREM spavanju kada je mišićni tonus još uvek dovoljan da održi čoveka na nogama.

Snovi i budnost u isto vreme

Dešava se da bolesnici sa narkolepsijom imaju kataplektičku krizu tokom koje, premda su budni i potpuno svesni svoje okoline, nemaju tonus karakterističan za budnost pa nisu u stanju da se pokrenu ili kreću. Ove epizode traju kratko, posle čega bolesnik ili zaspi ili produži aktivnosti uz potpuno očuvano sećanje. Radi se o specifičnom vidu disocijacije tokom koga u budnost „upada“ atonija koja je karakteristična za REM spavanje i održava se kraće vreme. Ovaj poremećaj nema karakteristike niti veze sa epilepsijom. Ukoliko traje duže (npr. nekoliko sati), radi se o status cataplecticus -u. S druge strane, bolesnici sa narkolepsijom često, obično posle buđenja, imaju potpunu paralizu svih mišića („paraliza spavanja“) tokom koje imaju samo očuvano disanje i pokrete mišića pokretača očnih jabučica. Bolesnici se veoma uplaše jer su svesni da su budni ali i da su paralizovani i da nisu u stanju da ikoga dozovu u pomoć. Srećom, i ovaj poremećaj je kratkotrajan (mada ponekad može da traje i satima), a radi se o „intruziji“ atonije karakteristične za REM spavanje u budnost. U pitanju je bolesnik koji je potpuno budan i očuvane svesti, ali je delom zadržao karakteristiku REM stadijuma spavanja tokom koga se sanja.

Opisane bolesti predstavljaju vrlo diskretne izraze narušene granice između budnosti i spavanja NREM ili REM tipa. Često se radi o upadu elemenata REM spavanja u budnost (paralize spavanja, hipnagogne halucinacije, lucidno spavanje ili RBD), ili upadu NREM spavanja u budnost ili obrnuto, koji rezultiraju nedovoljnim razbuđenjem (mesečarenje, konfuzno razbuđivanje, noćni strahovi, SRED itd). Navedeni poremećaji (tonus budnosti u REM spavanju ili atonija REM spavanja u budnosti) predstavljaju izraz narušene granice između budnog i određenog stadijuma spavanja.

Postojanje ovakvih disociranih stanja, odnosno ponašanja ukazuje da ona imaju odvojene neuronske kontrolne sisteme, što znači da je spavanje regulisano neuronskom mrežom koja integriše i orkestrira funkciju određenog broja manjih neuronskih krugova koji su u stanju da, kod određenog poremećaja, nezavisno i samostalno obavljaju svoju funkciju. Proizlazi da je spavanje fundamentalno, samoorganizujuće svojstvo određene grupe neurona.

Ne samo da je moguće da se određena svojstva spavanja mešaju sa budnošću i među sobom, nego je moguće i da se same parasomnije među sobom izmešaju. Na primer, istovremena pojava RBD i nekog poremećaja razbuđivanja NREM tipa (somnambulizam, noćni strahovi, konfuzna razbuđivanja) dovodi do nastanka „Sindroma preklapanja parasomnija“ (parasomnia overlap sindrom). Ukoliko je gubitak granice između stadijuma spavanja i budnosti vrlo izražen, nastaje video-polisomnografska i klinička slika stalnog disociranog stanja („ status dissociatus “) kada nije moguće, ni klinički ni pomoćnim metodama, odrediti da li je bolesnik budan ili spava, kao ni kojim stadijumom. Reč je o kompleksnoj kliničkoj slici koja se sastoji od “odigravanja snova” koje podseća na RBD uz smene ili preklapanje sa budnošću ili drugim ponašanjima vezanim za spavanje. PSG pokazuje miksturu NREM spavanja, budnosti i REM-a sa obrascem koji ne odgovara u potpunosti ni jednom od ovih stanja svesti. Ovaj poremećaj je obično vezan sa narušenim funkcionisanjem generatora motornih obrazaca pa je stanje povezano sa nevoljnim pokretima i halucinatornim (verovatno oneiroidnim) sadržajem sna koje je prisutno u budnosti.

Bolest je deo sistemske bolesti koja zahvata više delova centralnog nervnog sistema (CNS) i verovatno predstavlja formu degenerativnog oboljenja koje zahvata CNS. Posle prvog opisa od strane američkog somnologa Mahowald -a 1991. godine, opisani su i drugi slučaji status dissociatus -a kod ljudi u kontekstu raznih bolesti: narkolepsije, Parkinsonove bolesti, multiple sistemske atrofije, obustave alkohola, nedavne hirurgije srca, opstruktivne apneje u spavanju, lezije moždanog stabla ili fatalne familijarne insomnije. Status dissociatus je stanje u kome postoji nesloga duž granice stanja budnosti i spavanja. Postojanje ovakvih disociranih ponašanja ukazuje da imaju različite kontrolne sisteme, pa je spavanje sinhronizovan rad grupa neuronskih sistema. Povreda mozga menja sisteme odgovorne za održavanje i integritet budnosti, NREM i REM spavanja. Kao posledica, bazični elementi stanja svesti se mogu pomešati i dovesti do izmena svesti, elektrofiziologije mozga i bihevioralne i poligrafske ekspresije spavanja i budnosti.

Postojanje parasomnija koje su posledica mešanja stanja svesti i hipersomnije tipa narkolepsija, podržava koncept da budnost i spavanje nisu međusobno isključiva već koegzistentna stanja, a da spavanje nije obavezno problem mozga kao celine.

„Uznemirena budnost“

Konačno, možda kao izraz terminalnog stadijuma jednog hipotetičnog kontinuuma, postoji i poremećaj koji se zove „uznemirena budnost“ ( agrypnia excitata ). Karakteriše se generalizovanom hiperaktivnošću uz gubitak NREM spavanja, mentalnim oneirizmom (nemogućnost otpočinjanja i održavanja spavanja sa snovima u budnosti) i značajnim motornom i autonomnom simpatičkom aktivacijom. Ovakva klinička slika se vidi u situacijama kod nagle obustave uzimanja alkohola kod pijanaca ( delirium tremens ), ali i kod drugih poremećaja tipa Morvanov sindrom ili fatalna familijarna insomnija. Navedene bolesti su izraz teškog degenerativnog oboljenja CNS sa narušenim granicama stanja vigiliteta i motorne kontrole koja prati određene stadijume spavanja i budnosti.

Izneti poremećaji spavanja prikazuju sliku mozga čija disfunkcionalnost pogađa sve oblike vigiliteta čoveka. Poremećaji spavanja ukazuju da je spavanje kompleksan i visoko regulisan proces, a ne prost prestanak aktivnosti. Svaki od poremećaja ukazuje da se mozak sastoji od diskretnih funkcionalnih celina od kojih je svaka, kada je pogođena bolešću, u stanju da funkcioniše samostalno i odvojeno od celine.

Na kraju, misao koja odlično ilustruje prirodu doživljaja vezanih za spavanje ljudi: „ U svakome od nas, čak i u dobrim ljudima, postoji priroda divlje zveri koja se javlja tokom spavanja“. Platon, Republika.

Slavko M. Janković, M.D, Ph.D.

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja