MEDICINA
Pripremio: Gordana Tomljenović
dr Isidora Sbutega, dermatovenerolog Bel Medic-a
Svrab kože (pruritus)
Šta sa upornim, hroničnim svrabom?
Kad osećaj svraba traje dugo, više od šest nedelja, reč je o hroničnom pruritusu kome treba precizno utvrditi uzrok. Ukoliko je izazvan nekim drugim, dermatološkim ili sistemskim oboljenjem, svrab se prvenstveno leči terapijom osnovne bolesti, kaže dr Isidora Sbutega, dermatovenerolog Bel Medic-a.
 Svako od nas je iskusio povremeni svrab kože, tu neprijatnu senzaciju koja izaziva potrebu za češanjem i koja najčešće odmah prođe. Poznato je i da je svrab jedan od najučestalijih simptoma dermatoloških oboljenja, ali se verovatno manje zna da može bitii upadljiv simptom drugih bolesti - sistemskih, neuroloških i psihičkih poremećaja, pa čak i vrlo ozbiljnih urgentnih stanja kao što su moždani udar (šlog) ili povrede mozga. Pruritus može da komplikuje mnoga organska oboljenja, a posebno bolesti bubrega, jetre i krvi.
Ističući da je svrab (lat. pruritus) nespecifičan simptom a ne oboljenje, dr Isidora Sbutega, dermatovenerolog beogradske Opšte bolnice Bel Medic, napominje da je za dijagnostiku i lečenje dugotrajnijeg svraba pre svega važno da se definiše da li je reč o akutnom ili hroničnom pruritusu. Akutnim se smatra svrab koji traje do šest nedelja, te kad se govori o svrabu kao problemu, obično se misli na hronični svrab koji traje duže od šest nedelja, dodaje naša sagovornica. Akutni svrab je najčešće izazvan alergijskim ili infektivnim akutnim stanjima i, vrlo retko, urgentnim stanjima (infarkt mozga); zanimljivo je da u takvim slučajevima svrab može biti i jedini znak povrede centralnog nervnog sistema.
Hronični pruritus se klasifikuje prema uzrocima nastanka i prema promenama na koži. Etiološki, može da potiče od dermatoloških, sistemskih (organskih) ili neuroloških oboljenja, može biti psihogeni ili psihosomatski, kombinovani, a u nekim slučajevima se jedino može označiti kao svrab nepoznatog uzroka. Prema kožnim promenama, klasifikuje se kao svrab na prvenstveno oboleloj i upaljenoj koži, svrab na normalnoj i neupaljenoj koži, ili svrab na koži sa hroničnim sekundarnim lezijama koje su posledica češanja.
Raznoliki uzroci svraba
Govoreći o mehanizmima nastanka svraba, dr Sbutega kaže da se ranije smatralo da su i za bol i za svrab odgovorna potpuno ista nervna vlakna. Iako to još nije sasvim razjašnjeno, danas je opšteprihvaćeno da je reč o različitim neuronima, odnosno da osećaj svraba prenose takozvana mehano-neosetljiva nemijelizirana aferentna C-vlakna, drugačija od C-nervnih vlakana koja prenose bol. Ta vlakna čine oko 5 odsto C-nervnih vlakana u ljudskom telu, ali ih karakteriše veoma mala brzina provodljivosti nervnih signala i velika površina inervacije. Dermatološki svrab nastaje aktiviranjem, odnosno nadražajem epidermalnih i dermalnih receptora, medijatorima koji se oslobađaju kao posledica zapaljenjskih procesa, suvoće ili drugih oštećenja kože. Sistemski svrab, u zavisnosti od osnovne bolesti, može da bude izazvan ili moduliran različitim medijatorima, uključujuc´i histamin (amin koji izaziva alergijsku reakciju), acetilholin (neurotransmiter), kao i kateholamine (hormone), hemokinine (peptide), citokine (interleukin 2 i interleukin 31), neuropeptide, endokanabinoide, hormone hipotalamus-hipofizne ose, proteaze, prostaglandine i druge supstance. Neke studije su pokazale da se, po pojavi svraba, aktivira više lokacija u mozgu, što ukazuje na činjenicu da ne postoji samo jedan moždani centar za svrab, odnosno da je pruritus multidimenzionalan. Dokazano je da se moždana aktivnost kod pacijenata sa hroničnim svrabom, nakon delovanja nekog od stimulansa za svrab, značajno razlikuje od moždane aktivnosti kod zdravih osoba.
 Dermatološki pruritus je uobičajeni simptom mnogih kožnih bolesti, ali je, prema rečima dr Sbutege, najčešći kod atopskog dermatitisa, koji je vrlo raširena pojava posebno u mlađoj populaciji. Svrab se javlja i kod psorijaze (u 70 do 90 odsto slučajeva), kod urtikarije, skabiesa (šuge), parazitskih infekcija kože, i vrlo često prati i kserozu (suvoću) kože. Suva kožu ima narušenu normalnu barijeru pa na njoj dolazi do raznih lakših površnih zapaljenja koja prouzrokuju svrab.
Sistemski svrab javlja se kao posledica oboljenja drugih organskih sistema ili organa, kao što su bolesti jetre (hepatobilijarna ciroza, žučna kolestaza i uopšte povišen bilirubin), bolesti bubrega (hronična bubrežna slabost), bolesti krvi (Hodžkinov sindrom, T-ćelijski limfomi i hronične leukemije) i neka multifaktorijalna stanja (metabolički sindrom, na primer). Bolesti jetre može da prati intenzivan svrab na celoj površini kože, napominje dr Sbutega, a poznato je i da se pruritus javlja kod 20 do 70 odsto bubrežnih bolesnika.
Svrab u urgentnim stanjima
Pri proceni stanja pacijenata sa pruritusom treba imati na umu da taj simptom - iako vrlo retko - može da bude prvi znak vrlo ozbiljnih stanja kao što su AIDS (HIV infekcija), maligni tumori, hematološki maligniteti i povrede mozga. Dr Sbutega navodi primer infarkta mozga (“šloga”) koji je vrlo retko praćen svrabom ali za koji je u više studija potvrđeno da može biti i jedini simptom. U takvim slučajevima, svrab je intenzivan i unilateralan pa pri pojavi pruritusa na samo jednoj strani tela treba posumnjati i na neurološki ispad.
|
Epidemiološke studije
Hronični svrab može da bude veoma otporan na razne terapije, i veoma uporan što sve više privlači pažnju stručnjaka. Dr Sbutega napominje da u svetu još nema dovoljno naučnih studija o prisutnosti svraba u opštoj populaciji, ali su neka nedavna istraživanja pokazala da je oko 20 odsto ispitanika u nekom trenutku tokom života imalo hroničan svrab. Potvrđeno je, takođe, da pruritus u značajnoj meri može da utiče na kvalitet života - da remeti san i obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti, dovodeći do depresije i emocionalnog stresa.
Prema rezultatima prve takve nemačke studije (Univerziteta u Hajdelbergu), hronični pruritus je u opštoj populaciji te zemlje prisutniji no što se ranije mislilo. Tokom ankete, hronični svrab je potvrdilo čak 13,5 odsto ispitanika, 16,4 odsto njih je prijavilo da je imalo hronični svrab u prethodnih godinu dana, a 22 odsto anketiranih je hronični svrab doživelo bar jednom u životu. Do sličnih podataka se došlo i tokom jednog istraživanje u SAD, na vrlo širokom uzorku pacijenata.
Dr Isidora Sbutega, inače član Svetskog udruženja za svrab, upravo priprema slično istraživanje i u našoj zemlji. |
Neurološki svrab javlja se kao posledica aktiviranja nekih komponenti nervnih puteva svraba; može biti izazvan centralno, ali bez znakova nervne patologije (pri prijemu agonista opioidnih receptora, na primer), ili može biti izazvan oštećenjem nekih komponenti nervnog puta (postherpetični svrab, ili svrab uzrokovan kompresijom spinalnih nerava, kao i svrab udružen sa multiplomsklerozom, tumorima mozga ili povredama mozga). Dr Sbutega navodi primer pruritusa koji pogađa oko 5 odsto pacijenata sa multiplom sklerozom, i koji je često iznenadan, simetričan, segmentan, u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Psihogeni ili psihosomatski svrab obično prati poremećaje kao što su shizofrenija i depresija; smatra se da se i tada verovatno aktiviraju neki neurološki putevi, ali to još nije razjašnjeno, kaže dr Sbutega.
O kombinovanom svrabu se govori onda kad se smatra da postoji više uzročnika pruritusa. Kao primer za to, naša sagovornica navodi da je svrab čest simptom kod pacijenata inficiranih virusom HIV, i da pri tom može biti različite etiologije - udružen sa pojavom akni, suvoćom kože, seboreičnim dermatitisom, psorijazom, gljivičnim infekcijama, urtikarijom ili fotosenzitivnim reakcijama. Svrab koji se javlja nakon opekotina na koži je posebno iritirajuća komplikacija takve dermatološke povrede, i izuzetno je neprijatna za pacijenta. Etiologija pruritusa nakon opekotina nije razjašnjena, ali se veruje da je povezana sa povredom dermalnih nervnih završetaka (neurološki svrab); svrab se obično javlja tokom procesa zalečenja opekotine pa se ne može isključiti ni mogućnost delovanja nekih medijatora kao što su citokini ili enzimi (dermatološki svrab), te se zato smatra da je i svrab koji prati opekotine kombinovan.
Dijagnostika i lečenje
Iako je svrab subjektivan osećaj te se dijagnostikovanje prvenstveno zasniva na subjektivnom opisu simptoma, dr Sbutega ističe značaj temeljnog ispitivanja stanja zdravlja pacijenta. Detaljnom anamnezom treba utvrditi koliko dugo svrab traje (do, ili duže od šest nedelja), da li pacijent ima dermatološko, infektivno ili neko drugo oboljenje, koje lekove uzima, i drugo. Lekar će na osnovu toga utvrditi pravac eventualnih daljih ispitivanja kako bi se u potpunosti razjasnili uzroci pojave svraba i načini lečenja.
Ukoliko se utvrdi da je svrab sistemskog, neurološkog ili psihogenog porekla, lečenje svraba, pored simptomatske terapije, podrazumeva i lečenje osnovne bolesti (sistemski svrab), odnosno multidisciplinarni, timski rad dermatologa i neuropsihijatra ili psihologa (neurološki i psihogeni svrab). Dr Sbutega, međutim, napominje da kod utvrđivanja uzroka hroničnog svraba (kao jedinog simptoma) posebnu pažnju treba obratiti na starije pacijente. Starije osobe često imaju suvu kožu, što je gotovo obavezno udruženo i sa osećajem svraba; taj simptom, međutim, ne treba olako definisati suvoćom kože ili psihogenim faktorima a zanemariti činjenicu da može da ukaže i na maligna oboljenja. Ukoliko se svrab, kod pacijenata starije životne dobi ne povlači ni pored terapije usmerene na suvoću kože, obavezno treba uraditi sva potrebna ispitivanja kako bi se isključila sumnja na postojanje maligniteta. Isto tako, kod osoba srednjih godina treba obratiti pažnju na nivo šećera u krvi, budući da svrab može da prati i dijabetes tipa 1 i 2. Dešava se da se pacijent obrati lekaru prvenstveno zbog toga što ga iritira svrab - a da se pre toga nije podvrgavao ozbiljnijoj kontroli zdravlja, te ovaj simptom može da pomogne u otkrivanju nekog drugog, ozbiljnijeg stanja koje zahteva lečenje. Dr Sbutega dodaje da i akutni svrab treba podrobno ispitati, zbog mogućih akutnih alergijskih reakcija, najčešće izazvanih medikamentima, antibioticima i nesteroidnim inflamatornim lekovima (ibuprofen grupa), kao i zbog mogućnosti da su uzrok akutnog svraba infektivna, uglavnom parazitska oboljenja.
Lečenje svraba je, generalno govoreći, simptomatsko. Sprovodi se antihistaminicima uglavnom nesedirajuće generacije i, eventualno, ublaženim kortikosteroidnim kremovima i emolijentnim sredstvima. Dr Sbutega, međutim, podseća da je ograničenje simptomatskog lečenja hroničnog pruritusa to što će ono samo privremeno smiriti svrab, a medikamenti poput antihistaminika se ne mogu uzimati u neograničenom trajanju. Zato je od najvećeg je značaja, dodaje naša sagovornica, da se hroničnom svrabu utvrdi uzrok i da se, ukoliko je izazivač pruritusa neko drugo dermatološko ili sistemsko oboljenje, pre svega leči osnovna bolest. Kod dermatoloških oboljenja kojima je svrab najčešći pratilac - atopskog dermatitisa i kseroze (ekstremne suvoće kože) - u lečenju se koriste emolijentna sredstva i uljane kupke koje dodatno smanjuju isušivanje kože, a u fazama pogoršanja, odnosno jakog lokalnog zapaljenja i lokalni kortikosteroidni kremovi. Ukoliko je pruritus psihogen, u lečenje eventualno treba uključiti i antidepresive, te se lečenje planira multidisciplinarno, u saradnji sa psihijatrom.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
|
