MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

prof. dr Dragana Obradović, specijalista neurologije VMA

Multipla skleroza

Bolest sa hiljadu lica

Do pre dve decenije nije bilo lekova koji bi mogli da uspore napredovanje tog teškog hroničnog oboljenja; savremena medikamentna terapija značajno produžava period kvalitetnog života obolelih od multiple skleroze. Takođe, nesumnjivo je dokazano da što je raniji početak lečenja, tim su bolji i značajniji njegovi efekti, kaže za „Planetu“ prof. dr Dragana Obradović, specijalista neurologije VMA

Osnivač losanđeleske Fondacije za multiplu sklerozu, Amerikanka Nensi Dejvis, dijagnozu ove bolesti dobila je u svojoj 33. godini. Danas ima 47 godina, redovno igra tenis i skija, a u međuvremenu je osvojila crni pojas u karateu, rodila dve devojčice i napisala knjigu „Oslonite se na mene: Deset moćnih koraka ka prevazilaženju dijagnoze i vraćanju u život“.

Prof. dr Dragana Obradović, specijalista neurologije na Vojno-medicinskoj akademiji i stručnjak sa velikim iskustvom u lečenju multiple skleroze, kaže da se ni za mnoge njene pacijentkinje, u periodima mirovanja bolesti, ne bi moglo reći da imaju bilo kakve zdravstvene tegobe. „Tajna“ je u tome da se bolest prepozna i dijagnostikuje na vreme i da se u njenom začetku započne primena terapije koja će joj ublažiti tok, ograničiti neurološka oštećenja koja je prate i život pacijenta održati što kvalitetnijim. Izlečenja nema, terapija je doživotna i u našim uslovima relativno ograničena, ali nade ima, pre svega zahvaljujući kvalitetnim domaćim stručnjacima.

Oblici i simptomi bolesti

Multipla skleroza je teška, imunološki posredovana hronična bolest centralnog nervnog sistema (CNS - mozga i kičmene moždine) koju karakterišu demijelinizacija, zapaljenjski i neurodegenerativni procesi. Najčešće se javlja kod mladih ljudi, od 20. do 40. godine života, i tri puta je češća kod žena. Budući da pogađa ljude u reproduktivno i profesionalno najznačajnijem životnom dobu, a da nelečena vremenom dovodi i do teškog neurološkog deficita i invaliditeta, pogađa zapravo kompletne porodice. Prof. Obradović podseća da do pre dve decenije nije bilo lekova koji bi mogli da joj menjaju tok i da joj uspore napredovanje, ali da medikamenti danas mogu značajno da produže period kvaltetnog života obolelih od multiple skleroze. U međuvremenu je dokazano da što je raniji početak lečenja, tim su bolji i značajniji njegovi efekti .

Individualan tok bolesti Kako i koliko dugo će se bolest razvijati vrlo je individualno, kaže prof. dr Dragana Obradović. Ipak, postoje određeni klinički parametri na osnovu kojih može da se procenjuje moguća progresija multiple skleroze. Muškarci, na primer, ređe oboljevaju, ali je kod njih tok bolesti obično lošiji nego kod žena. Kad je o kliničkoj slici reč, ako se bolest na početku ispolji gubitkom vida ili trnjenjem, tok joj je znatno bolji nego kad započne sa slabošću ili oduzetošću nogu. Opet, sve je individualno, i ništa se sa sigurnošću ne može prognozirati. Multipla skleroza nije smrtonosna bolest, ali skraćuje životni vek za oko 10 godina u odnosu na populaciju istih godina i istih polnih karakteristika, i to ne računajući značajan period invaliditeta koji može da traje i do 25 godina.

Uzrok multiple skleroze nije definisan, ali se zna da više faktora doprinose njenom razvoju. Nesumnjivo je da ima genetsku komponentu, ali nije reč o klasičnom genetskom nasleđivanju jer je njeno ispoljavanje rezultat sadejstva više faktora, pa i različitih faktora sredine - manjka vitamina D, pušenja, virusnih infekcija preležanih u detinjstvu…

Bolest se pojavljuje u nekoliko formi, a najčešći je remitentno-relapsni oblik multiple skleroze. Prof. Obradović objašnjava da pacijenti sa tim oblikom oboljenja imaju povremena pogoršanja koja smenjuju periodi remisije, sasvim mirna razdoblja bez ikakvih simptoma, kad se ne bi moglo ni zaključiti da je osoba obolela. Učestalost pogoršanja se ne može predvideti; ona mogu da se jave za mesec dana, ili tek nakon 10 godina. Karakteristično je, međutim, da je bolest, nezavisno od pojave pogoršanja, pa čak i bez njih, neprestano aktivna kroz stalnu patološku imunološku aktivnost koja oštećuje CNS, mozak i kičmenu moždinu. Upravo u tome je značaj ranog započinjanja lečenja, naglašava prof. Obradović. Ukoliko se deluje na samom početku, dok bolest nije uzela maha i dok su oštećenja CNS-a najmanja, neurodegenerativni proces će biti blaži. Vremenom, pogotovo ako je nelečena, remitentno-relapsna forma multiple skleroze u narednih pet do 15 godina prelazi u daleko težu, takozvanu sekundarno progresivnu formu, sa značajnim i definitivnim neurološkim deficitom.

Na koji način se ispoljava neurološki deficit, odnosno oštećenja CNS? Simptomi bolesti imaju vrlo širok spektar, sve u zavisnosti od toga koji deo mozga ili kičmene moždine je oštećen. Kao jedan od najčešćih simptoma, kojim bolest i započinje, prof. Obradović navodi retrobulbarni neuritis, oštećenje očnog živca koje se klinički manifestuje kao najčešće prolazno oštećenje vida, delimično ili potpuno. Takođe, javljaju se teškoće pri hodu, odnosno slabost nogu koja može ići do potpune oduzetosti nogu. Oštećenja u malom mozgu, na primer, ispoljavaju se problemima u koordinaciji pokreta, ili kao podrhtavanje ruku (tremor). Vremenom se simptomi prikupljaju i grupišu, i njihov kumulativni efekt je sve lošije stanje obolelog koji teže hoda, koristi štap, prelazi u invalidska kolica, teško kontroliše stolicu i mokrenje, teško govori… Pacijent postaje zavisan od pomoći okoline, i taj invaliditet i potreba za posebnom negom nesumnjivo suštinski menjaju njegov i život njegove porodice.

Dijagnostikovanje multiple skleroze

Multipla skleroza nije klasična autoimuna bolest, ali jeste imunološki posredovana, dodaje prof. Obradović. Reč je o patološkom odgovoru imunog sistema koji razara sopstveno tkivo, pri čemu je prvi na udaru mijelin (ovojnica nervnih vlakana), koji provodi nervne impulse. Otuda i simptomi, kao posledica ošetećenja delova nervnih ovojnica (demijelinizacija), odnosno prekida u provođenju nervnih impulsa, i otuda njihova raznolikost - problemi s vidom, trnjenje u rukama i nogama, prolazne vrtoglavice, prolazna utrnulost ili slabost udova, i drugo.

Prema rečima prof. Obradović, za dijagnostikovanje ove vrlo komplekse bolesti koja se ispoljava mnogim različitim simptomima i javlja u više oblika, od najvećeg značaja je da pregled pacijenta obavi specijalista neurolog, stručnjak za multiplu sklerozu. Naša sagovornica ističe dve komponente: danas vrlo razvijenu svest među lekarima, a posebno neurolozima, o mogućnosti da je multipla skleroza uzrok određenih simptoma, posebno u mlađoj populaciji, kao i moćne savremene tehničke mogućnosti za identifikovanje bolesti. Pored (a)tipične kliničke slike koju prepoznaje neurolog, na raspolaganju je i čitav spektar dijagnostičkih procedura. Među njima je najznačajnija magnetna rezonanca, koja u kratkom vremenu daje vrlo jasnu sliku oštećenih delova mozga i/ili kičmene moždine; obavlja se i ispitivanje moždane tečnosti (likvora) na postojanje specifičnog imunološkog odgovora unutar CNS-a, takozvanih oligoklonalnih traka; koriste se i evocirani potencijali, neurofiziološka metoda ispitivanja provodljivosti različitih nervnih puteva (senzitivnih, motornih, slušnih, vidnih); diferencijalno dijagnostički se isključuju druge bolesti koje mogu da imaju istu ili sličnu kliničku simptomatologiju, kao što su neki oblici vaskulitisa, manjak vitamina B12, Lajmska bolest (neuroborelioza) koju izazivaju krpelji, odnosno bakterija borelija burgdorferi koju prenose krpelji.

Lečenje nekad i sad

U poslednje dve decenije, kaže prof. Obradović, u dijagnostikovanju i terapiji multiple skleroze učinjen je veliki napredak, a posebno poslednjih godina, i to u industriji haj-tek lekova za ovu bolest. Pre 20 godina ju je u mnogim slučajevima bilo teško i potvrditi, a nije bilo ni lekova za ublažavanje toka bolesti, da bi danas, pojavom novih sofisticiranih medikamenata, došlo do pravog preokreta u lečenju.

Sredinom prošlog veka otkriveno je da kortikosteroidi pri epizodama pogoršanja ubrzavaju oporavak neurološkog deficita, ali u fazama remisije tada nije bilo adekvatne terapije. Kortikosteroidi su i danas lek izbora za pogoršanja bolesti - daju se putem infuzije, tokom pet dana, i značajno ubrzavaju oporavak delujući protivzapaljenjski, kao i na još nekim imunološkim nivoima. Prof. Obradović napominje da se u početnom toku bolesti relapsi uspešno prevazilaze primenom kortikosteroida, ali da se zapravo samo ostvaruje privid da je pacijent dobro. Podsećajući, međutim, da je bolest neprestano aktivna, ona dodaje da se u međuvremenu oštećenja ipak akumuliraju, te da mozak u jednom trenutku više ne može da ih kompenzuje, što se pretvara u trajnu slabost nogu, trajnu nestabilnost, i drugo.

Godine 1995. pojavili su se interferoni, kao i lek kopakson, medikamenti sa drugačijim mehanizmom delovanja, koji menjaju poremećene imunološke odgovore i na taj način stabilizuju bolest i smanjuju napredovanje neurološkog deficita. Oni su i sad prva linija terapije i treba ih primeniti čim se bolest dijagnostikuje, uprkos tome što se pokazalo da ne mogu da pomognu svim pacijentima. Efikasnost im je, naime, oko 50 odsto, odnosno kod 50 odsto pacijenata smanjuju učestalost pogoršanja i usporavaju bolest, a kod ostalih pacijenata nemaju efekta. Na našem tržištu ima nekoliko interferonskih lekova, dostupan je i kopakson, ali je specifično „domaći“ problem to što su oni veoma skupi i što sistem zdravstva u Srbiji nije u mogućnosti da pokriva te troškove za sve pacijente kojima su ovi lekovi potrebni. Prof. Obradović kaže da, uprkos tome što je njihova cena (oko 12 hiljada evra na godišnjem nivou) gotovo nepremostiva za zemlje našeg socio-ekonomskog statusa, interferone i kopakson u našoj zemlji prima oko 550 pacijenata; brojka nije mala, ali nije ni dovoljna, jer je ciljna grupa znatno veća.

U nastojanju da se nezaobilazno dugoročna terapija multiple skleroze olakša bar komfornijim davanjem, u međuvremenu su razvijeni lekovi u obliku tableta ili kapsula, koji se uzimaju oralno. Tri takva leka su fingolimod, teriflunomid i dimetilflumarat. Oni su preporučeni pacijentima koji ne reaguju na prvu liniju terapije, pri čemu se dimetilflumarat daje prema proceni lekara (registrovan je samo u SAD i zapadnoj Evropi), u slučajevima kad je bolest nešto agresivnija i kad lekar procenjuje da bi pacijent imao više koristi od tog leka. U našoj zemlji je iz ove grupe lekova zasad registrovan samo fingolimod.

Pored lekova za oralnu upotrebu, za posebno agresivne forme multiple skleroze registrovan je lek natalizumab. Reč je o monoklonskom antitelu koje deluje na tačno određeni segment imunog odgovora za koji se pretpostavlja da uzrokuje velika nervna oštećenja. Registrovan je i kod nas, ali se za sada ne nalazi na pozitivnoj listi lekova Republičkog fonda zdravstva. Prof. Obradović očekuje da u Srbiji u skorije vreme bude registrovan i alemtuzumab, takođe monoklonsko antitelo, lek koji je efikasan i primenjuje se u najranijim fazama bolesti. Osnovni cilj ove grupe novih lekova, monoklonskih antitela i novih oralnih lekova, jeste da pacijentima pomognu u ranom periodu bolesti, antizapaljenjskim delovanjem i intenzivnijom imuno-supresijom, te na taj način u startu smanje oštećenja nervnog tkiva i samim tim neurološki deficit.

Transplantacija matičnih ćelija

Kojoj grupi pacijenata i kako može da pomogne transplantacija matičnih ćelija? Od 2005. godine do danas, prof. dr Dragana Obradović i tim stručnjaka sa VMA, među kojima su hematolozi i transfuziolozi, obavili su devet takvih zahvata. Iz prve ruke, dakle, saznajemo da nije reč o „magičnom štapiću“, već o tzv. kombinovanom protokolu lečenja kome se pribegava samo u određenim slučajevima. Prof. Obradović, u odgovoru na ovo pitanje, podseća na suštinu terapije multiple skleroze - što ranije dijagnostikovanje i lečenje. Ukoliko blagovremena prva linija terapije nema efekta, agresivniji modaliteti lečenja - a jedan od njih je i transplantacija matičnih ćelija - imaju smisla samo ako nisu zakasneli. Ciljna grupa su pacijenti sa manjim neurološkim deficitom, ali sa agresivnom bolešću, dakle čestim pogoršanjima i nepotpunim neurološkim oporavkom nakon pogoršanja. Oni kod kojih, uprkos najsofisticiranijoj i blagovremenoj terapiji, ipak dolazi do učestalih pogoršanja bolesti i brzog kumuliranja neurološkog deficita.

Kod multiple skleroze, transplantacija matičnih ćelija sama po sebi nije dovoljna, zato što taj oblik lečenja praktično podrazumeva „resetovanje“ imunog sistema pacijenta - imuni sistem prvo treba uništiti a zatim ponovo izgraditi iz temelja. To se postiže kombinovanim, tzv. imuno-ablativnim protokolom i autologom transplantacijom matičnih ćelija. Prvi korak je prikupljanje matičnih ćelija iz koštane srži pacijenta; određenim lekovima stimuliše se njihova produkcija, a potom se uzimaju iz periferne krvi, filtriraju se, odabiraju i zamrzavaju. Sledeći korak je primena određenih citostatika kojima se patološki imuni sistem pacijenta potpuno uništava. U narednom aktu mu se „vraćaju“ pripremljene matične ćelije koje treba da obave rekonstituciju imuniteta, da stvore nov imuni sistem. Prema rečima prof. Obradović, pokazalo se da novonastali imuni sistem nije agresivan, ne u tolikoj meri i ne odmah, kao prethodni. Kod pažljivo selektovanih pacijenata, poštujući naveden kriterijume, može se postići dobra kontrola bolesti, odnosno odsustvo pogoršanja i napedovanja bolesti u periodu od više godina, tako da pacijent ne mora da prima bilo kakvu drugu terapiju i oseća se dobro.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa prilozima potražite u magazinu "PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja