MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
prim. dr sci med Ivan Popov, onkolog u Bel Medic-u
Dometi savremene onkologije
Maligni tumori kao hronične bolesti
Ukoliko se otkriju u ranim fazama bolesti, maligne bolesti danas su potpuno izlečive. Većina karcinoma mogu se dugotrajno lečiti, a neki izlečiti čak i u metastatskoj fazi. I kod onih pacijenata kod kojih se rak ne može izlečiti, savremene terapije u onkologiji omogućavaju da bolest može dugotrajno da se kontroliše i samim tim prevede u hroničnu formu, kaže prim. dr sci med Ivan Popov, onkolog u Bel Medic-u
 Prodori u savremenoj nauci doprineli su da ni najteža, maligna bolest, za medicinu više nije nesavladiva. I neki kanceri sa metastazama mogu se lečiti, uz multidisiplinaran pristup i primenu novih lekova, kao i uz pozitivan psihološki stav pacijenta, čak vrlo uspešno, kaže prim. dr sci med Ivan Popov, onkolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic. Od najvećeg značaja je, pri tom, da se kancer otkrije u ranoj fazi, kad je potpuno izlečiv, što je danas i cilj preventivne medicine - skrining programa i redovnih sistematskih pregleda zdrave populacije.
Gotovo do kraja 20. veka, pa i do skora, ova bolest imala je smrtni ishod bez obzira na lečenje, i kod obolelih je izazivala veliki strah, u pojedinaca toliko jak da je onemogućavao normalno rasuđivanje, a često ih vodio alternativnim, neproverenim, po pravilu neuspešnim metodama lečenja. U javnosti je postojala percepcija da se od raka uvek umire, da se kancer ne može izlečiti, a da su pokušaji lečenja dugotrajni i vezani za razne mutilantne medicinske procedure. Mnogo od toga nije danas tačno, kaže prim. dr Popov, koji smatra da treba ispraviti ovu krivu sliku zaostalu iz vremena kad su se koristile stare metode u hirurgiji, manje precizni aparati za zračenje, a pogotovo rana hemioterapija sa mnogo neželjenih dejstava.
Prim. dr Popov takođe ističe da izraz karcinom (maligni tumor, rak) ne označava jednu bolest. Reč je o više od 200 različitih oboljenja koja nastaju na različit način, imaju različitu kliničku sliku i simptome i na različite načine se leče. Adekvatno lečenje karcinoma podrazumeva multidisciplinarni pristup, saradnju lekara različitih specijalnosti koji zajednički prave strategiju lečenja za svakog obolelog. Samo takav multidisciplinaran pristup omogućava najbolju terapiju i izlečenje ove bolesti, ističe dr Popov. Naš sagovornik dodaje da lekari posebno teško doživljavaju situacije u kojima su oboleli samoinicijativno pokušavali da se „leče“ raznim nekonvencionalnim načinima i metodama i u tome izgubili dragoceno vreme. Kancer je, naime, spontano progresivna bolest, i bez antitumorske i specifične terapije, on se širi. Neretko se dešava da uplašeni i nedovoljno informisani pacijenti, tragajući za „prirodnim lekovima“, iz rane faze bolesti koja omogućava potpuno izlečenje dospeju u metastatsku fazu u kojoj je sve mnogo neizvesnije.
Značaj ranog otkrivanja bolesti
Ukoliko se otkriju u ranim fazama bolesti, većina karcinoma danas su izlečivi, uverava prim. dr Popov. Upravo zbog toga lekari insistiraju na skrining programima (rano otkrivanje bolesti u zdravoj populaciji), na redovnim sistematskim pregledima i pregledima osoba sa prisutnim faktorima rizika za malignitet, odnosno na blagovremenom otkrivanju malignih bolesti u što je moguće ranijoj fazi. Nekoliko najučestalijih zloćudnih tumora - karcinom grlića materice, karcinom dojke, karcinom debelog creva, maligni tumori kože - potpuno su izlečivi pod uslovom da su otkriveni na vreme. O značaju ranog otkrivanja bolesti preventivnim pregledima dovoljno govori činjenica da su karcinomi dojke i karcinomi grlića materice, na primer, najučestaliji maligni tumori kod žena, te bi se na ovaj način znatno smanjila smrtnost od tih bolesti.
Tumor markeri
Takozvani tumor markeri mogu i lekara i pacijenta dovesti u zabludu, mada mogu biti i od velike pomoći. Povišen tumor marker sam, bez drugih dijagnostičkih potvrda, ne znači dijagnozu tumora, precizira prim. dr Popov. Marker je uglavnom pomoćna metoda u dijagnostici, osim retkih, kao što je PSA specifični antigen za ćelije karcinoma prostate, koji ima visoku dijagnostičku vrednost. Ima više drugih bolesti koje takođe dovode do porasta pojedinih tumor markera, kao i malignih bolesti koje ne dovode do povećanja očekivanih markera. U postupku postavljanja dijagnoze ne treba se oslanjati na tumorske markere, zaključuje prim. dr Popov. Oni mogu biti korisni kao parametri za praćenje odgovora na terapiju ili mogu predskazati rani relaps.
|
Depresija otežava terapiju
Trenutak kad lekar pacijentu saopštava dijagnozu kancera veoma je delikatan. Zakon nalaže da se obolelom mora saopštiti da ima malignu bolest, pa je način saopštavanja veoma važan, kaže prim. dr Ivan Popov. Bira se individualno prema svakom pacijentu, saopštava se tako da se oboleli suoči sa ozbiljnošću bolesti, ali mu se istovremeno uliva nada koja treba da mu pomogne da se bori sa bolešću, da veruje u lečenje. Psihološki status pacijenta sam po sebi je vrlo značajan faktor uspeha bilo koje onkološke terapije. Depresivni pacijenti često lošije reaguju na terapiju, bez obzira što se kod njih primenjuju isti lekovi kao i kod pacijenata koji su pozitivnijeg stava i kod kojih je lečenje uspešnije. |
Mamografija, koja vrlo uspešno otkriva promene u dojci, ili pregled stolice na okultno (skriveno) krvarenje koje može da ukaže na malignitet u debelom crevu, neki su od primera preventivnih pregleda namenjenih zdravim osobama bez bilo kakvih tegoba ili simptoma. Kako na vreme otkriti druge vrste kancera, budući da ih je veliki broj, a ne postoje skrining programi za sve te tipove malignih bolesti? Prim. dr Popov podseća da i u okviru redovnih sistematskih pregleda, koji se inače savetuju svakoj osobi, ima niz drugih mogućnosti za procenu zdravlja pacijenta - klinički pregled lekara, laboratorijske analize i merenja raznih fizioloških parametara - te se može postaviti i sumnja na malignu bolest. Navodeći karcinom pluća kao primer maligne bolesti za koju ne postoji skrining program, dr Popov kaže da simptomi kao što su dugotrajni kašalj, dugotrajna promuklost i drugo, koji ne reaguju na terapiju, mogu da budu signal za dalje pretrage; u tom slučaju, rentgenski snimak pluća, na primer, može da bude prvi korak u ranom otkrivanju maligne promene.
Savremena onkologija nudi nadu i obolelima od raka koji nisu bili svesni značaja brige o zdravlju, ili nisu imali sreće da njihova maligna bolest bude otkrivena u začetku. Prim. dr Popov, naime, kaže da se maligni tumori danas smatraju hroničnim bolestima. Naš sagovornik objašnjava da savremeno lečenje u onkologiji omogućava, i kod onih pacijenata kod kojih se bolest ne može izlečiti, da se njena progresija dugotrajno kontroliše i samim tim prevede u jednu hroničnu formu koja može da traje godinama. U takvim slučajevima, u zavisnosti od vremena pojavljivanja kancera, i životni vek se podudari sa dužinom lečenja ove danas hronične bolesti.
Čak i u metastatskoj fazi, mogu se uspešno lečiti karcinom testisa, prostate, karcinom dojke (pogotovo pojedini podtipovi te vrste raka), pa i maligni tumor debelog creva, u čijem je lečenju poslednjih pola decenije napravljen izuzetan pomak. Dobra hirurška veština, uz nove generacije lekova, i u metastatskoj fazi bolesti kod jednog procenta obolelih od karcinoma debelog creva mogu dovesti do potpunog izlečenja. Reč je o obolelima sa metastazama u jetri, gde je hemioterapijom i antitumorskim lekovima moguće prevesti inicijalno neoperabilne metastaze u operabilno stanje, kad se one i u potpunosti mogu ukloniti, što vodi potpunom izlečenju.
 Maligne promene se obično otkrivaju takozvanim imidžing dijagnostičkim tehnikama (ultrazvučni pregledi, radiografija, skener, magnetna rezonanca, pet sken), a dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije (uzimanje uzorka tkiva) i njegove histopatološke analize. Kao veoma važno, prim. dr Popov ističe da je potrebno ustanoviti raširenost bolesti, detektovati svaku njenu lokaciju, odnosno uraditi takozvano „stadiranje“ (određivanje stadijuma) maligne bolesti. Tumori često zahvate predviđena mesta, gde se njihovo širenje i očekuje, ali se mogu naći i na neočekivanim lokacijama pa je značajno da se pri „stadiranju“ kancera, uvek kad je to moguće, koriste već pomenute najsofisticiranije dijagnostičke metode, a da njihove nalaze tumače dobro edukovani radiolozi. Sasvim je drugačija prognoza bolesti i veoma se razlikuje način njenog lečenja u zavisnosti od toga da li postoji samo primarni tumor, primarni tumor i metastaze samo u jetri, ili primarni tumor sa metastazama u jetri i u plućima, na primer. Govoreći o značaju preciznog inicijalnog određivanja stadijuma bolesti, prim. dr Popov objašnjava da dalje lečenje zavisi od raširenosti bolesti. Precizne dimenzije, proširenost i tačne veličine malignih promena u različitim delovima tela od dvostrukog su značaja, ne samo za određivanje strategije lečenja već i za praćenje efikasnosti terapije.
Genetski profil tumora i savremeni lekovi
 Maligna bolest se po pravilu dijagnostikuje biopsijom. Specifično anti-tumorsko lečenje se obično ne započinje bez standardne histopatološke (HP) analize uzorka tkiva, bilo tkiva primarnog tumora, ili dostupne metastaze u slučajevima kad se primarnom tumoru zbog lokalizacije ne može prići. Histopatološki parametri bolesti - osnovna histopatološka dijagnoza - već standardno su osnova za odlučivanje o načinu lečenja malignih bolesti. Ali, nauka je danas toliko napredovala da se, pored klasične histopatologije, iz isečka tumora mogu odrediti mnogi novi parametri koji pomažu u lečenju. Mogu se, naime, odrediti molekularne karakteristike tumora, ekspresija pojedinih gena, mutacioni status gena; u najkraćem, pravi se genetski profil tumora. Ukazujući na prednosti novih analiza, prim. dr Popov objašnjava da (histološki dokazano) jedan te isti tumor kod dve različite osobe može da ima sasvim drugačije biološko ponašanje, odnosno da bude osetljiv ili rezistentan na sasvim drugu grupu lekova.
Imunitet i stres
Etiologija malignih bolesti je multifaktorijalna. Kanceri nastaju sadejstvom mnogih faktora, a poznato je da svaka grupa malignih bolesti ima i specifične faktore rizika. Prim. dr Popov ističe stres kao jedan od opštih faktora od velikog negativnog uticaja na imunitet organizma, preko uticaja na centralni nervni sistem. Ljudski organizam prirodno i kontinuirano stvara ćelije koje se pretvaraju u tumorske, ali ih zdrav imunološki sistem neprestano „čisti“, uništava. Kad imunitet oslabi pod dejstvom hroničnog stresa, dolazi do inhibicije stvaranja efektornih imunoloških ćelija, pre svega grupe NK ćelija (natural killers - prirodnih ubica) koje imaju ulogu u odbrani organizma od tumora. Savremeni, visoko stresan život je odgovoran za sve veći broj obolelih od raka, kao i za pomeranje dobne granice obolevanja na niže. Danas se kanceri javljaju u ranijem životnom dobu. |
Molekularne karakteristike tumora se koriste za prognozu bolesti i predviđanje odgovora bolesti na određene lekove, što svakako omogućava izbor najefikasnijih lekova i vrstu individualizovane terapije; manji broj tih karakteristika se određuje rutinski, a neke se mogu odrediti samo u posebnim centrima. Dr Popov dodaje da su osnovni histopatološki parametri i dalje od izuzetnog značaja, ali da je određivanje molekularnih karakteristika tumora (ili molekularnih markera) već sastavni deo današnje medicine i nesumnjivo nezaobilazan deo medicine budućnosti.
Napredak molekularne biologije omogućio je saznanja o tome šta se dešava unutar tumorske ćelije. Otkriveni su neki od puteva ćelijskih signala koji dovode do deoba tumorskih ćelija i metastaziranja. Poznavanje ovih puteva dovelo je do razvoja novih generacija lekova kojima je moguće blokirati prenos signala, preseći put stimulacije tumorske ćelije ka daljem napredovanju i deljenju, i samim tim izazvati smrt ćelija tumora. Efikasnost savremenih lekova u onkologiji - za lečenje karcinoma bubrega, karcinoma jetre, karcinoma dojke, kolorektalnog karcinoma, i drugih malignih tumora - mogu se predskazati na osnovu genskih analiza tumorske ćelije.
Alternativno „lečenje“
Iako zvanična medicina uspešno leči maligne bolesti, u slučajevima kad su sve njene mogućnosti iscrpljene, lekar neće imati ništa protiv da pacijent pokuša i takozvano alternativno ili komplementarno lečenje. Često se, međutim, događa da se pacijenti podvrgavaju i jednom i drugom, ali kao po pravilu, lekara ne obaveštavaju o nekonvencionalnim načinima „lečenja“. U čemu je opasnost? Kad god se uzmu dve supstance, one u organizmu mogu da dođu u interreakciju na nekoliko načina. Između ostalog, mogu da deluju sinergijski, ali i sasvim suprotno, te postoji opasnost da alternativni „lek“ značajno smanji efikasnost antutumorskog leka. |
Naš sagovornik navodi primer karcinoma dojke, kod koga se već odavno, rutinski, klasičnim imunohistohemijskim metodama kod pacijenta određuje postojanje estrogenskih i progesteronskih receptora na ćelijama karcinoma, te se oboleli dele na estrogen-progesteron pozitivne i estrogen-progesteron negativne. Pomenuta analiza je od izuzetnog značaja za izbor medikamenata, tj. hormonske terapije koja se uspešno primenjuje samo kod pacijenata kod kojih su ovi hormonski receptori pozitivni. S druge strane, nedavno su napravljeni komercijalni laboratorijski testovi koji, na osnovu ekspresije grupe gena u tumoru dojke, kod bolesnika mogu ukazati na rizik od relapsa (ponovne pojava bolesti u prethodno uspešno lečenog).
U lečenju karcinoma debelog creva, na primer, koriste se monoklonska antitela, veoma sofisticirani biološki lekovi poslednje generacije. Da li će pacijent u terapiji dobro odgovoriti na neki od tih lekova, određuje se na osnovu mutacionog statusa takozvane grupe Ras gena. U grupi bolesnika koji nemaju mutirane Ras gene, pomenuti lekovi se primenjuju sa velikim uspehom. Ukoliko je, pak, grupa navedenih gena mutirana, ovi lekovi nisu efikasni. Danas postoje laboratorijski testovi molekularnih markera čije je određivanje bitno u proceni najbolje individualno profilisane anitumorske terapije za karcinom pluća, pankreasa, jetre, malignog melanoma, itd.
Osim hirurškog lečenja i terapije lekovima (citostaticima, hormonima, biološkim lekovima - monoklonskim antitelima), kod određenih tipova malignih bolesti se primenjuje terapija zračenjem (radioterapija). Preporuku o terapiji donosi tim lekara. Delovanje terapije - da li je uspešna ili nije, da li je treba menjati - ne može se ocenjivati na osnovu opšteg utiska, već preciznim kontrolnim pregledima i merenjima tumora i metastaza, odnosno upoređivanjem inicijalnih nalaza i nalaza nakon određenog vremena lečenja.
G. Tomljenović
Kompletni tekstove sa prilozima potražite u magazinu "PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
|
