MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
doc. dr Zoran Baščarević, specijalista ortopedske hirurgije
Artroplastika kuka
Umesto invaliditeta, mladost punim plućima
Pomeranjem starosne granice za primenu artroplastike kuka - ugradnje veštačkog kuka - sa 50 na ispod 20 godina starosti pacijenta, jedan nemali deo naše populacije pogođen razvojnim poremećajem kuka ponovo ima šansu da najbolje godine života proživi na najkvalitetniji način. O tome za “Planetu” govori doc. dr Zoran Baščarević, jedan od pionira adolescentne atroplastike u nas, ortopedski hirurg sa velikim iskustvom u minimalno-invazivnoj artroplastici
 |
doc. dr Zoran Baščarević |
Tokom biološkog evoluiranja čoveka ka uspravnom hodu, zglob kuka je, kao filogenetski najmlađi, pretrpeo najviše promena. Zbog toga je, u poređenju sa drugim zglobovima ljudskog tela, podložniji degenerativnim promenama pa je zato i najčešće operisani zglob, sa najučestalijom, najvećom potrebom da se hirurški leči ugradnjom veštačkog kuka. Pored toga, u nekim delovima naše zemlje endemski je rasprostranjena bolest pod imenom„razvojni poremećaj kuka“, pa otuda već decenijama i relativno veliki broj vrlo mladih osoba sa teškim oštećenjima kuka koja su posledica tog poremećaja.
Jedan od pionira adolescentne artroplastike u nas, doc. dr Zoran Baščarević, specijalista ortopedske hirurgije, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, podseća da je, do pred kraj prošlog veka, u našoj zemlji bila praksa da se artropastika odlaže sve dok pacijent ne dostigne starost u kojoj bi se mogla očekivati doživotna trajnost implantiranog kuka. Godinama lečeći i najmlađe pacijente sa razvojnim poremećajem kuka, kao i mlade ljude sa teškim oštećenjima kuka koja zapravo znače veliki invaliditet, dr Baščarević je postao zagovornik jednog sasvim drugačijeg pristupa - da se, po cenu rizika da budu neophodne i ponovne, revizione artroplastike, veštački kuk implantira i mlađima od 20 godina.
Totalni i parcijalni implantat - indikacije
Veštački zglobovi su implantati od veštačkih materijala kojima se, uz očuvanje kompletne funkcije zgloba, zamenjuju zglobni okrajci, odnosno međusobno oslanjajuće zglobne površine. Veštački zglob ne mora da zameni sve zglobne površine, već može da bude i parcijalan, ali se to odnosi samo na kuk i na rame. U zglobu kuka se, na primer, mogu zameniti samo vrat i glava butne kosti, pri čemu se takav parcijalni veštački kuk indikuje samo pacijentima sa očuvanim acetabulumom. Parcijalnim artroplastikama se, prema rečima dr Baščarevića, danas najčešće zamenjuju povređeni kukovi i ramena kod starijih osoba (sa prelomima kosti), dok se parcijalna proteza ramena ugrađuje i mlađim ljudima sa teškim prelomima gornjeg dela nadlakatne kosti, što su, srećom, dosta retke situacije. Drugi zglobovi su takve prirode i takve anatomije da se, pri ugradnji veštačkog zgloba, moraju zameniti obe korespondirajuće zglobne površine.
Razvojni poremećaj kuka
Razvojni poremećaj kuka je najčešća bolest ovog zgloba. Javlja se u najranijem detinjstvu i ubrzano vodi zglob ka degenerativnom oštećenju. Ipak, kada se na vreme prepozna, potpuno je izlečiva, naglašava dr Baščarević. Za uspešno lečenje je neophodno da se bolest otkrije u prvim nedeljama i mesecima života - što se obezbeđuje preventivnim ultrazvučnim skriningom kukova odojčadi - te se tako sve više smanjuje broj pacijenata sa degenerativnim oštećenjem kuka u odraslom uzrastu. Ipak, i dalje postoji relativno veliki broj obolelih u istočnoj Srbiji, na jugu i jugozapadu zemlje, u Sandžaku, na Kosovu, uključujući i delove bivše Jugoslavije (Crna Gora, delovi Bosne), gde je bolest endemski zastupljena. |
Postoje različite vrste veštačkih zglobova, ali se oni uglavnom mogu podeliti na tzv. cementne i bescementne. Neki implanti se za kost vezuju posebnim koštanim cementom; bescementni implantati se direktno postavljaju na kost jer su njihove površine takve izrade da omogućavaju urastanje i vezivanje kosti, te nekoliko meseci nakon operacije implantat i kost postaju jedinstvena celina. Bescementni implantati su nešto skuplji, i pre svega su namenjeni mlađoj populaciji. U Srbiji je zakonski predviđeno da se (u okviru obavezne zdravstvene zaštite) pacijentima starosti do 65 godina implantiraju bescementni veštački kukovi, pacijentima starosti od 65 do 75 godina takozvani hibridni implantati (jedna komponenta se vezuje cementom, druga bescementno), a starijima od 75 godina isključivo cementni implantati.
Primenu implantata najčešće zahtevaju zglobovi najopterećenijih, donjih ekstremiteta - kuk i koleno. Veštački zglob implantira se u traumi i u degenerativnim stanjima, odnosno kod oštećenja hrskavice koja su degenerativne prirode - u reumatizmu, u primarnim degenerativnim stanjima (pri normalnom procesu starenja), te kod oštećenja zgloba koja su posledica razvojnog poremećaja kuka.
Adolescentna artroplastika
Govoreći o posledicama nelečenog razvojnog poremećaja kuka, dr Baščarević podseća da je, do pre dve decenije, stav u ortopedskoj hirurgiji u našoj zemlji bio da se artroplastika primenjuje samo kod starijih pacijenata, kako bi se predupredila potreba za ponavljanjem operacije. Trajnost veštačkog zgloba se u to vreme merila godinama a ne decenijama, pa je pacijentima savetovano da, uprkos bolovima i velikim ograničenjima pokretljivosti, čekaju na zamenu kuka do kasnih pedesetih godina života. Pacijente je to dovodilo u vrlo teške situacije, da kao invalidi provedu veliki deo života, zapravo svoje najaktivnije i najproduktivnije godine. Da bi se mladim ljudima koliko-toliko pomoglo, obično su tada rađene takozvane biološke operacije. Njima se pokušavalo popravljanje funkcije zgloba i omogućavanje njegove duže trajnosti.
Osteosinteza kao prvi izbor
Pacijenti sa ugrađenim veštačkim zglobom danas žive potpuno normalan život, mogu da se bave svim životnim aktivnostima bez ikakvih ograničenja, čak i profesionalnim sportom. Jedino što im se ne savetuje jeste bavljenje kontaktnim sportovima ili rizičnim zanimanjima, gde su padovi očekivani, pa postoji rizik od oštećenja implantata koji su su ipak ranjiviji od zdravih zglobova.
U ovom kontekstu dr Baščarević ističe da je prvi terapijski izbor u traumatologiji zglobnih okrajaka takozvana osteosinteza (povezivanje prelomljenih fragmenata raznim ostesintetičkim sistemima), odnosno izbegavanje ishitrene ugradnje veštačkog zgloba. Koliko god da je savremeni veštački zglob sofisticiran, koliko god dobro da funkcioniše - a to je danas dovedeno gotovo do savršenstva - implantacija veštačkog zgloba ipak predstavlja neku vrstu kapitulacije u lečenju oboljenja zgloba, kaže dr Baščarević.
|
Pitanje bez odgovora
U ortopedskoj hirurgiji u našoj regiji smatra se da su bescementni implantati kvalitetniji i da ih treba ugrađivati svim pacijentima. Takav stav važi i u Australiji, u SAD i u najvećem broju evropskih zemalja. U Velikoj Britaniji, međutim, kao i u više skandinavskih zemalja, implantati se i dalje vezuju isključivo koštanim cementom, zato što ortopedska medicina u tim zemljama smatra da je cementno vezivanje garancija veće trajnosti veštačkih zglobova.
Sve u svemu, ni u savremenoj medicini često nema definitivnih odgovora da li je neka terapija bolja od druge; klinička praksa u različitim zemljama pruža dokaze obema u prilog. Da li su bescementni implantati samo trenutna „moda“ - koja istina traje već nekoliko decenija - ili nisu, ostaje da se vidi. Konačan odgovor bi trebalo da daju veliki svetski registri veštačkih zglobova. |
Od početka ovog veka, biološke operacije su sve ređe. Direktna zamena kuka se, prema rečima dr Baščarevića, od 2001. godine indikuje iz dva razloga: naši stručnjaci su osvojili i razvili najsavremenije, minimalno-invazivne operativne tehnike, a raspolažu i najboljim implantatima koji danas postoje u svetu. Kao još jedan motiv za ovu promenu stava u domaćoj ortopedskoj medicini, dr Baščarević navodi i promene u društvu, a reč je o tome da ljudi danas ne žele da se povlače u invalidsku penziju, već zahtevaju da im se pomogne da ostanu životno i radno sposobni.
Od 2003. godine je sve veći broj mladih pacijenata, ne samo mlađih od 30, već i mlađih od 20 godina, kojima se implantira veštački kuk. Suočeni sa velikim brojem pacijenata koji u najranijoj mladosti imaju teško degenerativno oštećene kukove, hirurzi beogradskog Instututa za ortopedsko-hirurške bolesti Banjica (IOHB) koncentrisali su sve svoje znanje i mogućnosti i u pravcu adolescentne artoplastike, pa se takva operacija, istina veoma retko, može uraditi i kod četrnaestogodišnjeg pacijenta. Dr Baščarević kaže da se kod mladih pacijenata u našoj zemlji danas primenjuje sve ono tehnički najbolje što se ima i najviše što se zna, ne samo da bi im se obezbedila radna sposobnost već i da bi im se dala šansa da punim plućima žive svoju mladost i sve ono što ona sobom nosi. Umesto da postanu invalidi i socijalni slučajevi, ti mladi ljudi sad imaju mogućnost da žive pun i kvalitetan život.
Adolescentni pacijenti se vrlo brzo oporavljaju i funkcija veštačkog zgloba je kod njih gotovo savršena. Naš sagovornik podseća da on i njegove kolege istovremeno razmišljaju i o budućnosti svojih pacijenata, uzimajući u obzir i pitanje trajnosti veštačkih zglobova. Trajnost implantata se, napominje dr Baščarević, ne meri hronološki, prostim protokom vremena, već brojem ciklusa pokreta u zglobu, koji je kod mladog čoveka neuporedivo veći u poređenju sa „trošenjem“ veštačkog zgloba kod osoba koje su u šestoj ili sedmoj deceniji života. O budućnosti, pri tom, razmišljaju na takav način da zapravo osnovano očekuju da će nauka i tehnologijarazviti implantate koji će trajati i 50 godina. U međuvremenu, spremni su da rade i ponovne, revizione artroplastike, budući da su talentom i iskustvom dorasli tim visokospecijalizovanim, složenim operacijama koje spadaju u najveće ortopedske operativne procedure.
Minimalno-invazivne procedure
U ortopediji se prve minimalno-invazivne hirurške procedure primenjuju i naglo razvijaju početkom 21. veka, u SAD, a te operacije se, zahvaljujući dr Baščareviću i njegovim kolegama, kod nas rade već od 2004. godine. Naši stručnjaci osvojili su i razvili najsavremenije operativne tehnike kojima uz minimalnu invaziju mekih tkiva uspevaju da ugrade standardni veštački zglob. Izmenili su i sistem postoperativne rehabilitacije do te mere da pacijenti ustaju sutradan nakon operacije, već posle nekoliko dana hodaju samo sa štapom, a bolnicu napuštaju već posle 4-5, najduže 10 dana; potpuno su samostalni u hodu i vrlo brzo se vraćaju svakodnevnom životu. Mali hirurški rez i mala invazija tkiva, naime, obezbeđuju vrlo mali postoperativni bol i brzu rehabilitaciju pacijenta. Na IOHB „Banjica“ se danas godišnje uradi i više od 2000 takvih operacija.
Vrhunski ortopedski hirurg
 Doc. dr Zoran Baščarević dokazao se kao posvećeni stručnjak i edukator. Jedan je od malobrojnih ortopedskih hirurga kod nas koji imaju iskustvo u ultra-zvučnom skriningu razvojnog poremećaja kuka, a pri tom je, posebno u artroplastici, doneo, primenio i razvio brojne nove operativne procedure. Uveo je brojne moderne operativne postupke i implantate u revizionoj hirurgiji kuka i kolena. Važi za jednog od naših najvećih stručnjaka za minimalno-invazivnu i revizionu hirurgiju veštačkih zglobova. To se posebno odnosi na veoma ekstenzivne i komplikovane operativne procedure u uslovima velikih koštanih defekata, nastalih usled razlabavljenja primarnih implantata ili na konvelikih resekcija tumora .
|
Iako minimalno-invazivne, ove hirurške procedure u artroplastici zahtevaju pouzdanu zamenu zglobnih površina i vraćanje zglobne kapsule i mišića u prirodnu poziciju. Kroz mali kožni rez hirurg objektivno ne vidi mnogo, ali pouzdanost operacije mora biti zadržana, te ove operacije obavljaju samo najiskusniji ortopedski hirurzi. S druge strane, minimaln-invazivne procedure nisu indikovane u svim slučajevima, zato što se neki složeniji problemi unutar zgloba mogu rešavati isključivo klasičnom/standardnom hirurgijom. Ruka iskusnog hirurga je, međutim, garancija da će, već posle tri do šest meseci nakon operacije, funkcija operisanog zgloba biti jednako dobra, i posle minimalno-invazivne, i posle standardne operacije. Dr Baščarević ističe da je minimalno-invazivna hirurgija na neki način i individualna sklonost hirurga; u rukama minimalno-invazivnog hirurga i standardna hirurgija je gotovo minimalno-invazivna, zato što se hirurg sa takvom sklonošću u svakom slučaju ponaša kao da radi minimalno-invazivnu operaciju, uvek nastoji da sačuva sve mišiće i sva tkiva.
Minimalno-invazivne procedure implantacije veštačkih zglobova (primarne artroplastike) obično traju do jednog sata, dok revizione artroplastike mogu da traju i po tri ili četiri sata. Kad je o operativnim rizicima reč, oni su, kao u svakoj hirurgiji, brojni, ali su najozbiljniji rizici mogućnost razvoja infekcije i tromboembolija. Iz tog razloga se artroplastika izvodi u hirurškim salama sa sterilnim vazduhom, a pojava tromboze se prevenira davanjem profilaktičkih lekova, i to ne samo tokom hospitalizacije pacijenta već i tokom nekoliko nedelja posle operacije.
Napredni materijali
Implantiranje veštačkih zglobova je sastavni deo ortopedske hirurgije već 70 godina, a prvi implantati - parcijalne proteze namenjene lečenju preloma vrata i butne kosti - razvijeni su u SAD u trećoj deceniji 20. veka. U proteklih sedam decenija su, uz operativne tehnike, usavršavani materijali od kojih se implanti izrađuju, a unapređenjem trajnosti veštačkih zglobova bavi se jedna nauka - tribologija. Isprva je u te svrhe korišćen inox (čelik), koji je i danas neprikosnoven kad je reč o osteosintezi, pa se i dalje upotrebljava za proizvodnju klinova, pločica i drugih osteosintetskih materijala. Veliki broj materijala i legura od kojih se izrađuju veštački zglobovi je dosad promenjen, i danas se oni prave od legura titanijuma (titanijum-aluminijum-vanadijum) ili od legure hroma i kobalta, materijala koji su pokazali najbolje rezultate u pogledu trajnosti i biokompatibilnosti.
Od materijala za izradu implantata se očekuje da bude dobro prihvaćen u telu, da je dovoljno snažan da izdrži sva naprezanja ekstremiteta, posebno onih donjih, u kuku i kolenu. Još ne postoje veštački materijali koji su biomehanički otporni kao sama kost, ali su danas ipak toliko dobri da ne pucaju, te u tom smislu nema bojazni od preloma. Poseban problem je, međutim, habanje oslanjajućih površina veštačkog zgloba. Nastoji se, zato, da trenje u zglobu bude smanjeno do mere da implant može da traje decenijama. Nekada su obe oslanjajuće površine bile metalne pa je njihovo neizbežno habanje izazivalo emisiju velike količine metalnih čestica koje su se zadržavale u zglobu i delimično prodirale u krv. Trajnost takvog veštačkog zgloba je bila nezadovoljavajuća i merila se godinama a ne decenijama. Oslanjajuće površine su zato tokom vremena menjane, pa je metalnoj površini u jednom trenutku razvoja implantata „suprotstavljena“ polietilenska površina, što se pokazalo kao najbolje rešenje. Polietileni su takođe toliko unapređeni da je njihovo habanje minimalno, a emisija čestica veoma mala, te su metal/polietilen implanti danas postali standard u artroplastici.
Veliki tehnički proboj učinjen je razvojem implantata od keramike, materijala sa izvanrednim svojstvima kao što su glatkoća, laka pokretnost i ekstremna otpornost na habanje. Negativna osobina joj je da lako puca, ali današnja, već treća generacije keramike za implantate, toliko je unapređena da je i njena krtost svedena na minimum.
Pored keramike, koja je relativno skupa pa njena cena može da predstavlja faktor ograničenja u primeni, u svetu su i dalje standardni materijali metal i polietilen, kao najbolji oslanjajući par u veštačkom zglobu. Kad je o trajnosti savremenih implantata reč, dr Baščarević napominje da neki od pomenutih materijala zapravo nisu stariji od 20 godina, pa se još ne zna koliko će ukupno trajati, ali stručnjaci zato očekuju „20 godina, plus“, odnosno očekuju njihovu veliku trajnost.
G. Tomljenović
Kompletni tekstove sa prilozima potražite u magazinu "PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
|
