MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

prof. dr Miodrag Lazić

Hematurija

Simptom koji se ne sme zanemariti

Prisustvo krvi u mokraći nije bolest koja zahteva lečenje, već vrlo značajan simptom u urologiji koji može da bude prvi znak malignog oboljenja nekog od organa urinarnog trakta. Uzrok hematurije mora da se istraži i precizno utvrdi, kaže za Planetu naš ugledni urolog, prof. dr Miodrag Lazić, stručni konsultant BelMedic-a

Ako već nije vidljivo golim okom, prisustvo krvi u mokraći (hematurija) otkriva se vrlo jednostavno, mikroskopskim pregled urina. Ali tu pojavu, pa bila ona i vrlo sporadična i bezbolna, nikako ne treba zanemariti, iako nije reč ni o kakvom oboljenju. Hematurija je, naime, vrlo ozbiljan simptom u urologiji, zato što, pored niza drugih brojnih uzročnika, može da bude izazvana i nekim malignim procesom u urinarnom traktu. Etiološki, brojni su ne samo uzročnici, već i specifičnosti različitih vrsta hematurije, ali poseban simptomski značaj ima totalna bezbolna neprovocirana hematurija. Prof. dr Miodrag Lazić, donedavno dugogodišnji upravnik Klinike za urologiju KBC „Dragiša Mišović“ i konsultant beogradske Opšte bolnice BelMedic, naglašava da je upravo ta vrsta hematurije najčešći simptom malignih oboljenja na urinarnom traktu, te se ona – ali i svaka druga vrsta hematurije – mora detaljno istražiti s ciljem da joj se vrlo precizno utvrdi uzrok.

Vrste i uzroci hematurije  

I urin koji je na oko bistar može da sadrži povišen broj eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), što se otkriva mikroskopskim pregledom mokraće, često slučajno, laboratorijskom analizom iz nekih sasvim drugih medicinskih razloga. Dovoljno je najmanje 10 svežih eritrocita u sedimentu urina da se ta neznatna pojava krvi u mokraći svrsta u mikroskopsku, ili mikrohematuriju. Makroskopska hematurija se, pak, identifikuje golim okom, kao vidljiva promena boje urina koja može biti crvena, tamno crvena, boje koka-kole, ili boje ispirka kafe. Narandžasta boja mokraće ne ukazuje na hematuriju, napominje prof. Lazić, već je pokazatelj koncentrovanog urina izazvanog nedovoljnim unosom tečnosti.

Hematurija uopšte, a posebno makroskopska, može biti bolna ili bezbolna; pri bolnoj hematuriji bolovi su obično lokalizovani u predelu bešike ili bubrega. Krv u mokraći se, takođe, može pojaviti iznenadno; ukoliko je pacijent ne može povezati ni sa kakvom posebnom aktivnošću ili naprezanjem, hematurija se u takvom slučaju karakteriše kao neprovocirana. Takozvana provocirana hematurijaje, pak, ona koja se javlja nakon neke fizičke aktivnosti, većeg fizičkog naprezanja, čak tokom vožnje neravnim putem; takva hematurija je najčešće praćena bolovima, zato što je obično izazvana pokretanjem nekog kamenčića u urinarnom traktu, tokom fizičke aktivnosti.

Hematurija može biti povremena, ili se javiti čak samo u jednom aktu mokrenja; može da traje i po nekoliko dana, u nekim slučajevima i dugo, što već ukazuje na postojanje ozbiljnijih problema. U pogledu masivnosti, može da bude vrlo oskudna, pri čemu je boja urina blago rozikasta, ali i vrlo masivna, te je tada urin tamno crven, gotovo kao čista krv; hematurija ove vrste može da dovede do anemije, čak do iskrvarenja pacijenta.

Po momentu javljanja u toku mokrenja, makroskopska hematurija se deli na inicijalnu, terminalnu i totalnu. Inicijalna hematurija, kod koje se krv pojavljuje na početku mokrenja, karakteristična je za muškarce, budući da se javlja uglavnom kod oboljenja prostate (do krvarenja dolazi na vratu bešike i u prostatičnoj uretri). Terminalna hematurija se manifestuje na kraju mokrenja i može se pojaviti kao posledica tumora mokraćne bešike, ali se najčešće registruje kod zapaljenja bešike, što je učestalije kod žena. U totalnoj hematuriji krv je sve vreme mokrenja prisutna u urinu, zato što se skuplja u mokraćnoj bešici između dva akta mokrenja. Na osnovu totalne hematurije se, međutim, ne može reći gde se nalazi patološki proces. Krv se, naime, sliva i prikuplja u mokraćnoj bešici bez obzira da li potiče od krvarenja iz bubrega, iz uretera, ili iz same mokraćne bešike.

Među hematurijama, najalarmantnija je totalna bezbolna neprovocirana hematurija – krv u mokraći prisutna je od početka do kraja akta mokrenja, nije isprovocirana nekom posebnom aktivnošću, pacijent nema bolove. Ova hematurija može da se pojavi u jednom ili u nekoliko mokrenja, pa danima da izostaje, ili da traje nekoliko dana i da spontano prestane. Uzroci totalne bezbolne neprovocirane hematurije potencijalno su različiti i brojni, ali prof. Lazić još jednom ističe da je ona najčešće posledica nekog malignog procesa na urinarnom traktu, što zahteva ozbiljan pristup i detaljno ispitivanje. Upravo totalna bezbolna hematurija je, naime, prvi i često jedini simptom kod većine malignih procesa na urinarnom traktu.

Osim malignog tumora, ovu vrstu hematurije mogu izazvati i različite urođene anomalije na krvnim sudovima (arterijsko-venske fistule), hemangiomi na urinarnom traktu, razni zapaljenjski procesi, kamen u urinarnom traktu, benigno uvećanje prostate, upotreba antikoagulantnih sredstava,i drugo. I pored toga, od najvećeg značaja je da se u slučaju takve hematurije isključi ili potvrdi prisustvo malignog tumora. Rana dijagnostika je od ključnog značaja za ishod lečenja uzroka hematurije, jer nije svejedno da li će eventualni tumor biti otkriven kad je veličine nekoliko milimetara, ili već nekoliko santimetara; dok je još na površini tkiva, ili tek kad je duboko u zidu mokraćne bešike.

Dijagnostikom do izvora hematurije

U traganju za uzročnikom hematurije, ultrazvučni (UZ) pregled urinarnog trakta je, uz neophodne laboratorijske analize, prva i veoma dragocena dijagnostička procedura. Ultrazvučnim pregledom mogu se otkriti tumorske promene na zidu mokraćne bešike, na bubregu, u kanalnom sistemu (pijelonu ili ureteru). Ističući veliki dijagnostički značaj ultrazvučnog pregleda, prof. Lazić kaže da iskusni doktori već uz pomoć UZ mogu da detektuju tumor u bešici veličine četiri do pet milimetara. Čak i kad se tumorska promena ne vidi direktno, a UZ pregled pokaže zastoj mokraće koji indirektno ukazuje da na njenom putu postoji prepreka, pri totalnoj bezbolnoj hematuriji se takođe može sumnjati na tumor.

Ukoliko UZ ne otkrije uzrok hematurije, obavljaju se rendgenska snimanja kojima se proverava eventualno prisustvo kamenčića u urinarnom traktu. Intravenska pijelografija je kontrastno rendgensko snimanje koje takođe može da pokaže tumorsku promenu, u mokraćnim putevima, mokraćnoj bešici ili u bubregu. Ukoliko je potrebno, ovaj dijagnostički niz može se dopuniti skenerskim pregledom. Multislajsni skener, naime, omogućava takozvanu MSCT urografiju, koja bolje prikazuje strukturu bubrežnog parenhima i okolinu mokraćnih puteva, kao i same mokraćne puteve. Magnetna rezonanca je, prema rečima prof. Lazića, retko potrebna kao dodatna dijagnostička procedura.

Ukoliko ni ovim, manje invazivnim procedurama, uzrok hematurije nije dijagnostikovan, neophodno je uraditi i endoskopski pregled mokraćne bešike - cistoskopiju. Reč je o klasičnoj metodi koja je i danas nezamenjiva u otkrivanju svih patoloških promena u mokraćnoj bešici. Cistoskopija pouzdano detektuje tumore u mokraćnoj bešici (gde su i najčešći), ali i druge potencijalne promene u bešici koje mogu biti uzrok hematurije (proširenja krvnih sudova koja su česta na prostati kod muškaraca sa uvećanom prostatom, promene u bešici nastale kao posledica lečenja zračnom terapijom i slično).

Ako cistoskopija ipak ne otkrije neku od navedenih promena, ona u svakom slučaju može da pokaže kakav je urin koji pritiče iz bubrega i time pomogne da se lateralizuju bubrežne lezije, odnosno utvrdi iz kog od bubrega dolazi krvarenje. U takvim slučajevima se koriste i dodatne, tehnološki savremenije endourološke procedure, pre svega ureterorenoskopija. Ova metoda omogućava pristup i direktan pogled u ureter (mokraćni kanal koji vodi urin iz bubrega u bešiku), kao i uzimanje biopsije ili zbrinjavanje uočenih promena (terapiju malih krvarećih tumora i proširenja krvnih sudova).

Ima slučajeva kada se ni nakon svih dijagnostičkih ispitivanja ne može otkriti uzrok krvarenja koje potiče iz jednog od bubrega, i taj dijagnostički problem označava se terminom esencijalna unilateralna hematurija. Kao moguće objašnjenje, prof. Lazić navodi vrlo male promene u bubregu, najčešće sićušne hemangiome (urođene benigne tumorčiće krvnih sudova), koji se ne mogu detektovati imidžing procedurama, već isključivo direktnim pogledom, posredstvom takozvane fleksibilne ureterorenoskopije.

Terapijska cistoskopija 

Kao suverena endoskopska urološka procedura, cistoskopija je ne samo dijagnostička već i terapijska metoda. Prof. Lazić naglašava da iz oba razloga, i dijagnostičkih i terapijskih, cistoskopiju obavezno treba raditi u anesteziji.

Pregled cistoskopom, rigidnim aparatom koji se kroz uretru uvodi u bešiku, uglavnom je neprijatan, pogotovo za muškarce, a nekad i pomalo bolan. Kod pacijenta to izaziva tenziju koja otežava ne samo za pregled neophodno punjenje bešike, već i samu cistoskopiju, pa ni lekar ni pacijent u takvim uslovima nemaju punu dijagnostičku korist od ovog važnog pregleda. Zahvaljući, pak, kratkoj anesteziji od svega nekoliko minuta, cistoskopski pregled je za pacijenta sasvim komforan, a lekaru pruža sve uslove da detaljno pregleda zidove mokraćne bešike. Štaviše, ako pri tom otkrije tumor ili neku drugu krvareću promenu, u istom aktu može da deluje i terapijski, odnosno da hirurški ukloni tumor i tako odmah završi i lečenje.

Prvi zagovornik cistoskopije u anesteziji Prof. dr Miodrag Lazić tri decenije se bavi urologijom. Od 1994. godine, kada je došao na čelo Klinike za urologiju beogradskog KBC „Dragiša Mišović“, prof. Lazić kao novinu kod nas u to vreme, uvodi princip da se cistoskopija obavezno izvodi u anesteziji. Na taj način se, pri otkrivanju tumorske ili neke druge promene u bešici, odmah može učiniti i njeno endoskopsko uklanjanje, bez potrebe da se pacijent dva puta izlaže intervenciji. Subspecijalnosti prof. Lazića su urološka onkologija, rekonstruktivna urologija, infekcije urinarnog trakta i bolesti prostate. Usavršavao se u Minhenu, Slovengradecu i Ljubljani. Autor je brojnih stručnih publikacija, između ostalog i specijalističkih poglavlja u šest udžbenika, i predavač po pozivu na mnogim domaćim i međunarodnim stručnim skupovima.

Naš sagovornik takođe napominje da je cistoskopija dijagnostički neophodna i onda kad je UZ pregledom eventualno nađena tumorska promena, zato što i u takvim slučajevima uvek ostaje dilema postoji li možda još koji manji tumor koji nije otkriven ultrazvučno. U ovakvim situacijama odmah se planira cistoskopija sa endoskopskim uklanjanjem tumora - elektroresekcija - a u toku pregleda i intervencije videće se da li postoji još neki tumor u bešici koji nije viđen ultrazvučnim pregledom. Ukratko, cistoskopija sa istovremenom elektroresekcijom je metoda izbora u inicijalnom hirurškom lečenju većine tumora mokraćne bešike.

Veličina tumora je samo uslovno ograničavajući faktor za endoskopsko hirurško lečenje – elektroresekciju tumora – koje se izvodi tokom cistoskopije. Prof. Lazić kaže da je u tom smislu, pored stadijuma (veličine tumora i dubine infiltracije zida mokraćne bešike) i gradusa tumora (stepena maligniteta), od ključnog značaja i iskustvo hirurga. Iskusni resekcionisti endoskopski mogu da uklone tumore veličine i do pet-šest santimetara, sve u zavisnosti od toga koliko je tumor zašao duboko u zid bešike. U svim slučajevima, pri elektroresekciji je potrebno duboko iseći i zid bešike, odnosno ukloniti i bazu tumora. Ovo je naročito značajno kod tumora višeg gradusa. Kvalitet prve elektroresekcije (dubina resekcije zida bešike, resekcija okoline baze tumora) veoma često je presudan faktor za budući tok bolesti i sudbinu pacijenta. Nepotpuno uklonjen tumor (bilo zato što je već suviše duboko u zidu bešike pa objektivno nije mogao biti uklonjen u celini, ili zbog neiskustva urologa, što nažalost nije retko) imaće loš tok i vodiće u progresiju bolesti sa često lošim ishodom po pacijenta. Na histološki pregled se, u svim slučajevima, zasebno šalju isečak tumora, i isečak baze tumora; nakon dva do dva i po meseca cistoskopija se ponavlja, sa ponovnom resekcijom baze tumora, kako bi se proverilo da li ima recidiva. Ukoliko je reč o velikom tumoru koji endoskopskim putem ne može da se ukloni u celini, uzima se samo biopsijski isečak. Po patohistološkom dokazivanju tumora, najčešće očekivana terapija je cistektomija, klasična hirurška procedura uklanjanja bešike.

Takozvana fleksibilna cistoskopija, koja ne zahteva anesteziju zato što koristi fleksibilni cistoskop, isključivo je dijagnostička procedura. Prof. Lazić zato na njoj ne insistira, jer smatra da je klasičan cistoskopski pregled sveukupno korisniji, zato što tokom njega, ukoliko je potrebno, pacijent može da dobije i terapiju.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa prilozima potražite u magazinu "PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja