MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, gastroenterolog,

Hronične zapaljenjske bolesti creva

Bolesti razvijenog sveta

Da li je zaista reč o širenju, ili se ulcerozni kolitis i Kronova bolest danas bolje dijagnostikuju, ostaje da se vidi, ali je zanimljivo da je njihova raširenost najveća u najrazvijenijim zemljama sveta. Reč je oboljenjimadigestivnog trakta koje se danas smatraju sistemskim bolestima, kaže prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, gastroenterolog, stručni konsultant Bel Medic-a

prof. dr Aleksandra Pavlović Marković

Zapaljenjske bolesti creva - ulcerozni kolitis i Kronova bolest ( Crohn's desease ) - hronična su i teška zapaljenjska oboljenja digestivnog trakta koja se danas smatraju sistemskim bolestima, bolestima kompletnog organizma. Mogu imati lakše i teže oblike, akutne faze i periode u kojima se povlače, ali je njihova težina u tome što najčešće značajno remete kvalitet života. Simptomi ovih bolesti mogu biti takvi da se pogođene osobe povlače iz društvenog života, depresivne su i često izostaju od svakodnevnih obaveza, i to u najproduktivnijem periodu života. Prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, internista-gastroenterolog Kliničkog centra Srbije i konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, kaže da, u skladu s prirodom zapaljenjskih bolesti creva, njihovo lečenje zahteva timski pristup, saradnju gastroenterologa, hirurga, patologa, radiologa, ali i uključivanje psihijatra.

Prema nekim procenama, zapaljenske bolesti creva su sve učestalija pojava. Da li je zaista reč o širenju, ili se one danas bolje dijagnostikuju, ostaje da se vidi. Zanimljivo je, međutim, da je njihova raširenost u razvijenim zemljama Zapada velika, u nekim zemljama severne Evrope javlja se kod čak 28 od 100.000 stanovnika - evropski prosek je 4-10 obolelih na 100.000 stanovnika. U Srbiji se godišnje javi 500 do 600 novih pacijenata. O ukupnom broju još nema preciznih podataka, ali se smatra da je incidenca približno na nivou evropskog proseka.

Sličnosti i razlike

Ulcerozni kolitis i Kronova bolest su relativno slična hronična zapaljenska oboljenja digestivnog tubusa. Razlikuju se po lokalizaciji - ulcerozni kolitis zahvata isključivo debelo crevo, dok Kronova bolest može da zahvati bilo koji deo digestivnog trakta, od usta do anusa. Ukoliko je inflamacijom zahvaćeno samo tanko crevo, ulcerozni kolitis se može isključiti, ali ako je zahvaćeno debelo crevo, to je veći dijagnostički problem - može biti jedno ili drugo. Uprkos dobro razrađenim kriterijumima za razlikovanje, u oko 10-15 odsto pacijenata se ni na osnovu simptomatologije i endoskopsko-histoloških analiza ne može reći o kojoj vrsti je reč; u takvim slučajevima, problem se klasifikuje kao intermedijarni kolitis koji ima karakteristike obe bolesti.

Klinička slika obeju bolesti varira od blage, gotovo asimptomatske, do ekstremno teške, pa prof. Pavlović Marković ističe da je blagovremeno otkrivanje i lečenje od najvećeg značaja. Manifestuju se hroničnom dijarejom, učestalim i najčešće krvavo-sluzavim stolicama, lažnim pozivima na stolicu, stomačnim bolovima. Simptomi su raznoliki, u zavisnosti od dela digestivnog tubusa koji je zahvaćen inflamacijom, pa se mogu javiti i malaksalost, povišena temperatura, mučnina, povraćanje, gubitak apetita i telesne težine. Oboleli je često bled, dehidriran, praktično izmučen dijarejom.

Kod lokalizacije bolesti na debelom crevu - češće kod ulceroznog kolitisa - broj stolica je znatno veći, a krvarenje se javlja kod oko polovine obolelih. Kod Kronove bolesti, koja može da zahvati kompletan digestivni tubus (jednjak, želudac, dvanestopalačno, tanko i debelo crevo), broj stolica je znatno manji, ali se javljaju i bolovi, povišena temperatura, vrlo često i gubitak telesne težine. Prvi simptomi kod Kronove bolesti su često identični onim kod akutne upale slepog creva - bol u desnoj ingvinalnoj regiji - te se neretko dijagnostikuje nakon hirurške intervencije (apendektomije) i histopatološkog nalaza.

Budući da je reč o sistemskim bolestima, one mogu imati i brojne lokalne i ekstraintestinalne komplikacije. I nflama c i ja prodire kroz sve slojeve digestivnog zida i često uzrokuje ulceracije, stenoze i fistule. Sistemske manifestacije su učestalija pojava kod Kronove bolesti, obično u obliku perianalnih fistula i apscesa (gnojnih kolekcija u gluteusu). Prof. Pavlović Marković dodaje da se, pored endoskopskog nalaza, i na osnovu pomenutih komplikacija može reći o kojoj bolesti je reč.

Velike sličnosti u simptomatologiji zapaljenskih bolesti creva sugerišu, takođe, da imaju iste uzročnike, ili okidajuće mehanizme koji zasad nisu dovoljno poznati. O tome postoje različite teorije - pominju se genetski, infektivni, alergijski, autoimuni, nutritivni i psihosomatski faktori. Novija gledišta o ulozi imunoloških mehanizama u njihovoj etiopatogenezi uključuju i mogućnosti kao što su abnormalni odgovor na infektivni agens (koji je ili zaista patogen, ili je normalan stanovnik creva) i alergijsku reakciju ili autoimuni odgovor.

Endoskopska dijagnostika

Dijagnoza zapaljenskih bolesti creva postavlja se na osnovu simptoma bolesti, laboratorijskih nalaza, endoskopske i radiološke dijagnostike. Laboratorijski nalazi su najčešće nespecifični i rezultat su inflamacije i smanjene apsorpcije hranljivih materija. Ukoliko pokažu anemiju, ona može biti uzrokovana krvarenjem, malapsorpcijom vitamina B12 i deficitom folne kiseline. Ni leukocitoza i ubrzana sedimentacija nisu specifični indikatori za ove bolesti, ali su pokazatelji akutnog inflamatornog procesa, kao i povišene vrednosti CRP-a (C-reaktivnog proteina). Neinvazivan biomarker je i takozvani f ekalni kalprotektin, odličan pokazatelj crevne inflamacije; njegova povišena koncentracija je apsolutna indikacija za upućivanje pacijenta na endoskopske preglede (kolonoskopiju, gastroskopiju).

Endoskopski pregled sa biopsijom (uzimanjem isečka tkiva) predstavlja zlatni standard dijagnostike zapaljenjskih bolesti creva. Na osnovu endoskopskog i histološkog nalaza, utvrđuje se koji i koliki deo creva je zahvaćen patološkim promenama, što su osnovne informacije za određivanje terapijskogi pristupa. Takođe, endoskopski se i tokom lečenja redovno prati stanje crevne sluznice kako bi se na vreme otkrile eventualne maligne promene, budući da se sa dužim trajanjem bolesti povećava i rizik od pojave raka debelog creva.

Endoskopski znaci ulceroznog kolitisa su otok sluznice (edem), crvenilo (hiperemija), gubitak vaskularne šare (jasno vidljivog crteža krvnih sudova), postojanje čireva (ulceracija), spontana krvarenja. Nalaz može biti identičan i kod Kronove bolesti, ali sa većim brojem ulceracija, „kaldrmastim“ izgledom sluznice i, karakteristično, promenama koje se javljaju na preskok, sa zdravim tkivom između njih. Histopatološki, promene kod ulceroznog kolitisa su površinske, na samoj su mukozi, dok kod Kronove bolesti zahvataju ceo zid creva, često sa vidljivim granulomima sličnim onima kod tuberkuloze. U endoskopskoj slici ima razlike između ove dve bolesti, ali se tokom endoskopije obavezno uzima i biopsija pa se definitivna dijagnoza postavlja tek nakon histopatološke analize.

Radiološki pregledi najčešće se indikuju za pregled tankog creva, koje je nedostupno klasičnom endoskopskom ispitivanju.

Moćni biološki lekovi

Hronične zapaljenjske bolesti creva leče se medikamentima i hirurški. Od lekova se primenjuju aminosalicilati (preparati 5 aminosalicilne kiseline), antibiotici, različite vrste kortikosteroida za parenteralnu, oralnu i lokalno-analnu upotrebu.

Osnovni lek su aminosalicilati, koje pacijenti uzimaju tokom celog života, u različitim dozama u zavisnosti od faze bolesti (akutna, ili faza mirnog toka - remisije), a primenjuju se oralno ili rektalno. Vrlo često, pacijenti samo uz ove preparate mogu da uđu u remisiju; ako, pak, ne reaguju, uključuje se antibiotska terapija, koja je veoma važna u akutnoj fazi bolesti.

Terapija kortikosteroidima ima protivzapaljenjski efekat i, u okviru nje, koristi se nekoliko vrsta lekova. Najnoviji je Budesonid , koji ima prednost u odnosu na Pronizon jer nema centralni efekat. Imunosupresivna terapija azatioprinom je sledeća linija terapije, sa kojom čak do 90 odsto pacijenata ulazi u remisiju bolesti. Tako đ e , C iklosporin ima svoju ulogu u težim oblicima bolesti, ali se u našoj zemlji ne nalazi na listi koju pokriva Republički fond za zdravstveno osiguranje. P rof. Pavlović Marković napominje da se bez davanja imunosupresiva ne može primeniti ni naredni korak u lečenju - biološka terapija. Naime, ukoliko pacijent ne reaguje ni na imunosupresivnu terapiju (lek Imuran ), uvodi se biološka terapija.

Bogato profesionalno iskustvo Prof. dr Aleksandra Pavlović Marković gastroenterologijom se bavi od 1994. godine. Specijalizirala je i doktorirala u Švajcarskoj, u Bernu, gde je, tokom trogodišnje endoskopske edukacije na najvećoj švajcarskoj univerzitetskoj klinici Inselspital, obavila više od 2000 interventnih endoskopija. Jedna je od retkih medicinskih stručnjaka kod nas obučena da, između ostalog, primenjuje i takozvanu rektalnu endosonografiju, proceduru koja se ubraja u najsofisticiranije endoskopije.

Biološki lekovi su najnovija grupa lekova kojima se leče teški oblici zapaljenjskih bolesti creva. U našoj zemlji su dostupni Infliksimab - Remicade i Humira, medikamenti koji zaustavljaju zapaljenjski proces u početnoj fazi, blokiranjem takozvanog zapaljenskog citokina TNF (tumor nekrozis faktora). Biološka terapija je veoma efikasan način lečenja, kaže prof. Pavlović Marković. Pacijente najbrže uvodi u remisiju, čime se sprečavaju teške komplikacije bolesti i izbegava hirurško lečenje. Ali, u našoj zemlji postoje problemi primene i ovih lekova zbog nedostatka finansijkih sredstava , što kao bumerang dovod i do teških komplikacija bolesti , operativn ih zahvata koji bi se mogli izbeći i , zapravo, multipliciranja cene lečenja.

Ukoliko oboleli ne reaguje ni na biološku terapiju, to je definitivna indikacija za hirurško lečenje. Hirurški pristup je različit - k od Kronove bolesti operacija se samo izvodi u slučaju teških komplikacija i vrlo je restriktivna; kod ulceroznog kolitisa je takođe poslednje rešenje, ali je ekstenzivna i može biti način definitivnog izlečenja. Operaciju izvode isključivo koloproktolozi, a zahvat podrazumeva odstranjivanje celog kolona i spajanje završnog dela tankog creva sa anusom uz formiranje rezervoara (ileoanalni pauč). Kod Kronove bolesti, hirurškom lečenju se pribegava samo u teškim komplikacijama, kod stenoza creva, toksičnog megakolona, pojave unutrašnjih fistula i absecsa, a operacija je vrlo restriktivna. Odstranjuje se samo oboleli deo creva zato što se na mestu resekcije, bilo da je reč o kolonu ili tankom crevu, vrlo često javljaju recidivi bolesti, pa time i eventualno ponovna potreba za operacijom. Prof. Pavlović Marković naglašava da se pri hirurškom lečenju Kronove bolesti mora misliti na budućnost pacijenta - ukoliko bi se ponavljanim operacijama uklanjao deo po deo tankog creva, moglo bi da dođe do pojave sindroma kratkog creva, odnosno potpune neiskoristljivosti hranljivih materija.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa prilozima potražite u magazinu "PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja