MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

Spinalna i epiduralna anestezija

I obezboljuju, i relaksiraju

Kod pacijenata svih uzrasta moguća je primena svih vrsta anestezija, ali su neke regionalne - spinalna i epiduralna pre svega - u određenim situacijama pogodnije zato što čuvaju stabilnost kardiovaskularnog sistema i osiguravaju manje intraoperativno krvarenje, kaže za Planetu anesteziolog beogradske Opšte bolnice Bel Medic dr Vukašin Kariklić

Spinalna i epiduralna (periduralna) anestezija pripadaju regionalnim anestezijama koje blokiraju određene nerve na nivou kičmene moždine i time obezbeđuju bezbolnost određenih delova tela - neophodan uslov za izvođenje hirurških zahvata, ali i za terapiju bola. Najčešće se primenjuju u lumbalnom području kičme, ali i na drugim njenim nivoima, te se koriste u ortopediji, torakalnoj (grudnoj), abdominalnoj, urološkoj hirurgiji, ginekologiji i posebno u porodiljstvu. Značajno je da se mogu koristiti i kod dece i kod odraslih, a posebna njihova karakteristika je to što, pored bezbolnosti, obezbeđuju i mišićnu relaksaciju odabrane telesne regije.

Dr Vukašin Kariklić, specijalista anesteziolog beogradske Opšte bolnice Bel Medic , iza koga je inače tri decenije kliničke prakse, napominje da je kod pacijenata svih uzrasta moguće koristiti sve vrste anestezija, ali da su regionalne - spinalna i epiduralna pre svega - u određenim situacijama pogodnije zbog obezbeđivanja boljih uslova disanja, veće stabilnosti kardiovaskularnog sistema i manjeg intraoperativnog krvarenja. Takođe, dopuštaju da pacijent sve vreme ostane budan, odnosno da ubrzo nakon operacije ponovo bude aktivan. Već nakon pet do šest sati od hirurške intervencije prestaje da deluje takozvani “simpatički blok“, te krvni sudovi ponovo mogu da u punom obimu preuzmu svoju funkciju kontrole i održavanja pritiska, tako da pacijent može da ustane iz postelje. Dr Kariklić dodaje da primenu ovih metoda anestezije prati manje komplikacija, ali ističe i to da opšta anestezija u poslednje vreme takođe omogućava sve bolje uslove u toku operacije, i brzu i kompletnu postoperativnu rehabilitaciju.

Prednosti i ograničenja

Spinalna anestezija vrši se posebnom iglom koja se uvodi kroz tvrdu moždanu opnu (duru mater), koja obavija kičmenu moždinu, u spinalni prostor ispunjen likvorom (cerebrospinalnom - moždanom tečnošću). Kroz iglu se ubacuje lokalni anestetik koji deluje na nerve kičmene moždine, te oni na tom nivou kičme prekidaju put impulsa (informacija) o utisku bola ka mozgu. Impulsi ne prolaze ni iz drugog smera, iz centralnog nervnog sistema ka periferiji. Mišići tako ne dobijaju neophodne komande za kontrahovanje pa ostaju opušteni. Upravo ovi efekti omogućavaju različite vrste operacija, vrlo komforno, u uslovima bezbolnosti i mišićne relaksacije.

Dr Kariklić ukazuje i na specifičnu nepovoljnost pri primeni spinalne anestezije, a reč je o tome da ona u većoj meri blokira simpatička nervna vlakna - vlakna koja potiču iz autonomnog nervnog sistema - a pre svega nerve zadužene za tonus mišića krvnih sudova. Smanjen tonus krvnih sudova znači širenje jednog velikog perifernog vaskularnog korita i, posledično, pad krvnog pritiska. U nekim slučajevima može nastati ekstremna hipotenzija, što znači nedovoljno snabdevanje srca i mozga krvlju, sa nepredvidivim posledicama. Pored ove komplikacije, u toku spinalne anestezije može doći i do vrlo neprijatne glavobolje izazvane izlivanjem likvora na mestu punkcije tvrde moždane opne. Terapija te vrste glavobolje sastoji se u dovoljnoj nadoknadi tečnosti i primeni analgetika, dodaje dr Kariklić.

Epiduralna (periduralna) anestezija ima vrlo široku upotrebu, od obezbeđivanja uslova za različite vrste hirurgije do terapije postoperativnog i kancerskog bola, a bezbolni porođaj je verovatno njena „najpopularnija“ primena. Takođe, za pacijenta je epiduralna anestezija bezbednija, pa se kod dece koristi znatno češće od spinalne. Govoreći o bezbednosti „epidurala“, dr Kariklić objašnjava da se anestetik u tom slučaju iglom ubacuje u epiduralni (periduralni) prostor kičmenog stuba, prostor izvan tvrde opne koja obavija kičmenu moždinu. To znači da nema direktnog kontakta sa osetljivim spinalnim prostorom kao u slučaju spinalne anestezije, pa tako ni mogućnosti unošenja infekcije i komplikacija kao što je meningitis, na primer. Mogućnost povrede nerava je svedena na najmanju meru. Kod epiduralne anestezije se zapaža i manja učestalost pojave hipotenzije, a glavobolje su izuzetno retke. Tehnika izvođenja epiduralne anestezije je znatno složenija i suptilnija u poređenju sa spinalnom anestezijm pa dr Kariklić napominje da ona treba da bude rezervisana samo za dobro obučene i iskusne anesteziologe.

U bolnici Bel Medic , ističe dr Kariklić, rutinski i vrlo uspešno se primenjuje i niski periduralni - kaudalni (sakralni) blok, uglavnom kod dece, u cilju operativne i postoperativne analgezije kod raznih genitourinarnih i operacija u donjem abdomenu. Ovu metodu karakteriše jednostavnost izvođenja i sigurnost uz minimum komplikacija.

Bezbolni porođaj

Kao anesteziolog sa velikim iskustvom u primeni epiduralne anestezije u porodiljstvu i čovek koji se time bavi sa velikim entuzijazmom i ljubavlju, dr Vukašin Kariklić smatra da bi gotovo svaka trudnica trebalo da se porađa u takvim uslovima - da bez bola doživi rađanje svog deteta. Naš sagovornik, međutim, još jednom napominje da primenu epiduralne anestezije u porodiljstvu treba da rade najiskusniji anesteziolozi zbog toga što tehnika primene epidurala kod trudnica ima specifične zahteve. Kod trudnica se, naime, javlja otok potkožnog tkiva, pa se tako neki parametri, važni za punkciju, pomalo menjaju. Takođe, povećani intraabdominalni pritisak utiče i na okolne telesne strukture pa su i unutar periduralnog prostora krvni sudovi prepunjeni krvlju, što može dovesti do komplikacija tokom uvođenja igle i katetera. Periduralni prostor - prostor oko tvrde opne kičmene moždine - vrlo je uzak, iznosi od 1,5 do maksimalno 5 mm pa se, dodatno sužen prepunjenim krvnim sudovima, ponekad teško može identifikovati, a kateter postaviti u pravi položaj. Periduralni kateter bi trebalo da bude precizno uveden i postavljen u središnju liniju periduralnog prostora jer je samo na taj način moguće obostrano postići efikasan blok i sprečiti osećaj bola. Nažalost, to kod trudnica nije uvek moguće. Neretko, kaže dr Kariklić, porodilja može da oseti određeni nivo bola, ali sve dok on ne postane neprijatan može se reći da je anestezija uspešna. Ukoliko je anestezija neadekvatna zbog lošeg položaja katetera, naknadna intervencija uglavnom nije moguća. Teorijski, kateter bi se mogao izvući i novom punkcijom uvesti na drugom nivou kičmenog stuba, ali blizina porođaja to najčešće ne dozvoljava.

Kada je reč o „tajmingu“ započinjanja epiduralne porođajne analgezije, dr Kariklić kaže da o tome postoje različiti stavovi. Neki anesteziolozi započinju sa obezboljavanjem u početnim fazama porođaja, kada je grlić materice otvoren tek 2 cm, dok drugi čekaju da se grlić proširi i do 4 cm. Naš sagovornik o tome odlučuje na osnovu toga da li se radi o prvortki ili drugorotki, odnosno višerotki. Kod žena koje su već rađale, dr Kariklić savetuje ranije uvođenje katetera i početak analgezije, jer porođaj može da se završi za vrlo kratko vreme. Kod prvorotki, on smatra da treba sačekati da se grlić više otvori, zato što prvi porođaj obično duže traje, a u tom periodu ginekologu su jako važni svi simptomi na osnovu kojih može lakše da proceni napredovanje porođaja. U fazi analgezije ginekolog ostaje bez mnogih korisnih informacija koje mu pruža sama porodilja, pa se mora oslanjati na aparate i češće preglede, što zahteva posebnu veštinu i iskustvo.

Odabir anestezije i kontraindikacije

Savremena medicina, pa tako i savremena anesteziologija, uvek nude adekvatan izbor sredstava kojima raspolažu. Ova činjenica u prvi plan ističe preoperativni anesteziološki pregled kojim se procenjuju tehničke pogodnosti za određenu vrstu anestezije, stanje zdravlja pacijenta u smislu eventualnog postojanja pridruženih bolesti i, naravno, oboljenja koja zahtevaju određenu operaciju. Pored stanja koje traži hirurško lečenje, pacijent može imati povišen krvni pritisak, dijabetes, probleme sa štitnom žlezdom ili neke druge, lakše ili teže bolesti, a anesteziolog bi sve to trebalo da ima u vidu kako bi mogao da odabere pravu vrstu anestezije.

Kad je reč o uslovima koji moraju biti zadovoljeni za primenu spinalne i epiduralne anestezije koje se mahom rade u lumbalnom delu kičme, pre svega su bitni anatomija kičme u delu punkcije, stanje kože na tom delu kičme i eventualno postojanje alergija na lokalne anestetike. Uslovi u kojima se primenjuju obe anestezije su slični, što podrazumeva da anatomska podloga treba da bude dobra (normalan položaj kičmenog stuba) - deformiteti kičme većeg stepena predstavljaju kontraindikaciju za primenu ovih metoda. U kontraindikacije spadaju i infekcije kože na mestu na kome se uvodi igla, alergije na lokalne anestetike, hipotenzija, dehidratacija, koagulopatije, krvavljenje i drugo.

G. Tomljenović

Kompletni tekstove sa prilozima potražite u magazinu "PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja