MEDICINA

Pripremio: Gordana Tomljenović

dr Snežana Đorić

DERMATOLOŠKA ONKOLOGIJA

Mala promena na koži - veliki razlog za proveru

U svetu se poslednjih decenija, mahom i kao posledica prekomernog izlaganja ultravioletnom (UV) sunčevom zračenju, beleži nagli porast učestalosti tumora kože. Melanom je naopasniji među malignim tumorima, ali se čak i ova vrsta vrlo podmuklog oboljenja kože blagovremeno može otkriti uz pomoć dermoskopije, redovnim specijalističkim kontrolama, o čemu za Planetu govori dr Snežana Đorić, dermatolog u Bel Medic-u.

dr Snežana Đorić

U svetu se, prema procenama stručnjaka, svake godine registruje dva do tri miliona novih slučajeva karcinoma kože, sa 130.000 obolelih od melanoma, pri čemu su najvećem riziku izloženi stanovnici Australije. I u našoj zemlji se godišnje javi između tri i četiri hiljade novoobolelih od tumora kože, a među njima oko 600 sa melanomom. Ono što, međutim, posebno brine jeste činjenica da se u nas u poslednje tri decenije beleži dvostruko povećanje smrtnosti kod žena, a trostruko kod muškaraca, čemu je razlog kasno otkrivanje bolesti. Sve je više pacijenata koji dolaze sa uznapredovalom bolešću, sa već zahvaćenim limfnim žlezdama, pa i sa udaljenim metastazama.

Kao i drugi organski sistemi i organi, i koža podleže različitim oblicima tumora. To su, prema rečima dr Đorić, dermatologa u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, pre svega različite dobroćudne tvorevine koje uglavnom imaju estetski značaj, ali takođe i prekanceroze, kao i zloćudni tumori kože u koje spadaju karcinomi (bazocelularni i planocelularni), i posebno podmukao oblik zloćudnog tumora - melanom. Ređe, na koži se mogu uočiti tumori koji vode poreklo iz drugih sistema i organa, bilo kao primarni tumori (tumori mekih tkiva i krvnih sudova, na primer), bilo kao metastaze zloćudnih tumora koje vode poreklo iz udaljenih organa.

Karcinogeni i nastanak tumora

Ćelijski rast i normalna deoba ćelije pod uticajem su različitih faktora i signala koji regulišu taj proces. Kad dođe do poremećaja regulacijskih mehanizama – “greške” u normalnom ponašanju ćelije – razvija se tumor. Ćelija nekontrolisano raste i nekontrolisano se deli, pri čemu kod određenih tumora postoji i mogućnost metastaziranja - širenja na druge organe. Smatra se da proces nastajanja tumora započinje kao posledica genetske promene (mutacija DNK) koja postupno dovodi do izmenjene deobe jedne jedine ćelije. Vremenom se nastavlja nakupljanje izmenjenih, odnosno tumorskih ćelija,i uvećavanja broja mutacija.

Euromelanoma 2012. Širom Evrope se i ove godine odvija “Euromelanoma”, kampanja prevencije raka kože koja ima za cilj da javnosti pruži informacije o zaštiti, ranoj dijagnostici i lečenju. Usmerena je na podizanje svesti o opasnostima raka kože i značaju rane dijagnoze. U našoj zemlji, “Euromelanoma 2012” se održava 7. maja, akcijama besplatnih pregleda kod sumnje na rak kože. Započeta u Belgiji 1999. godine, ova redovna godišnja kampanja se proširila na 29 evropskih zemalja. U svim zemljama učesnicama se koristi standardizovan upitnik, da bi se sakupili podaci o 100.000 pacijenata širom Evrope, koji će biti proučavani na Université Libre u Briselu (Belgija) i na Université de Lausanne (Švajcarska) u saradnji sa svim zemljama učesnicama.

Dr Đorić ukazuje da brojni spoljašnji činioci – karcinogeni - kao što su ultravioletno (UV) zračenje ili različite hemijske suspstance, dovode do genetskih oštećenja. Neke od supstanci, pak, ne uzrokuju oštećenje DNK, ali stimulišu razmnožavanje izmenjene ćelije, i nazivaju se promotorima tumora. Pored toga, mnogi geni – onkogeni - mogu da izazovu mutacije ćelije i njeno pretvaranje u tumorsku ćeliju. Značajni su i takozvani tumorski supresorski geni, koji u normalnom ciklusu ćelijske diobe kontrolišu proces deobe ćelija sprečavajući mutaciju, ali oni su kod mnogih tumora ili inaktivirani ili potpuno nestali. Naša sagovornica dodaje i da mnogi započeti tumorski procesi na vreme bivaju uništeni zahvaljujući fenomenu apoptoze, odnosno programirane ćelijske smrti. Apoptoza je, naime, važan mehanizam uklanjanja oštećenih ćelija, koje se inače normalno i svakodnevno stvaraju u našem organizmu, ali se zloćudni tumori kože javljaju kao posledica nemogućnosti regulacijskih mehanizama da poprave oštećenje DNK.

Pored hemijskih karcinogena kojima su neke osobe profesionalno izložene (reč je pre svega o katranu, smoli, arsenu), dr Đorić među karcinogenima posebno izdvaja izloženost UV zračenju, kako sunčevom, tako i veštačkom (u solarijumima). Sunčevo zračenje oštećuje kožu od najranijeg uzrasta, ali se većina karcinoma pojavljuje tek posle 40-te godine života. Pri tom su pod većim rizikom osobe svetlije puti, one koje teško tamne a lako “gore”, osobe sa svetlom ili crvenom kosom, svetlim očima. Osobe koje žive bliže ekvatoru izložene su jačem UV zračenju.
Govoreći o UV efektima, dr Đorić takođe ističe da se nastanak zloćudnih tumora povezuje sa različitom izloženošću sunčevim zracima – bazocelularni karcinom sa povremenim i rekreativnim sunčanjem, planocelularni sa ukupnom kumulativnom dozom UV zračenja, dok se melanom dovodi u vezu sa povremenim izlaganjem vrlo jakom suncu.

Prekanceroze i zloćudni tumori

Prekanceroze su patološke promene kože ili sluznica, iz kojih se u oko 20 odsto slučajeva razvija zloćudni tumor, najčešće karcinom. I za nastajanje prekanceroza su presudni faktori genetska konstitucija (tip kože) i faktori okoline (dugotrajno izlaganje suncu, dugotrajan kontakt sa kancerogenim agensima). Prekanceroze se uglavnom javljaju na fotoeksponiranim delovima tela, pre svega na licu, i češće kod osoba koje su po prirodi posla izložene suncu (poljoprivrednici, ribari…). Prekancerozne promene izgledaju kao crvenosmeđe pločice, jasno ograničene, hrapave površine i sa ljuspicama. Duvanski dim, posebno kod osoba koje puše lulu, može da dovede do pojave prekanceroze na usnama. Svaka osoba će lako primetiti nastajanje ovih promena, jer koža postaje hrapavija ili istanjena, a promena se nikada spontano ne povlači.

Redovne dermatoskopije Uopšteno govoreći, pojava ma kakve nove promene na koži, sluznicama ili u genitalnoj regiji, dovoljan je razlog za javljanje dermatovenerologu. Dr Đorić svoje pacijente uvek savetuje da sve što im se na koži učini ružnim ili “drugačijim”, treba dermatoskopski proveriti. Povremeni pregledi sopstvene kože i kože članova porodice takođe mogu da budu od velike koristi, pored svih uobičajenih mera zaštite od sunčevog zračenja. Redovne dermatoskopski preglede treba obavljati jednom godišnje, ili češće ukoliko je zapažena nova, ma i najmanja promena na mladežu, kao i pojava novog mladeža, posebno kod starijih od 40 godina. Savet je i hirurško uklanjanje sumnjivih mladeža ili sumnjivih lezija, kao i hirurško uklanjanje normalnih mladeža koji se nalaze na mestima ponavljanog trenja.

Većina zloćudnih tumora kože potiče iz epidermalnog sloja kože, a najučestaliji je bazocelularni karcinom (carcinoma basocellulare). Karakteriše ga spor rast i veoma retko metastaziranje, mada je i to moguće, i to najčešeće u regionalne limfne čvorove i pluća. Bazocelularni karcinom se uglavnom pojavljuje na koži koja je izložena suncu, a smatra se da su pod većim rizikom osobe koje se povremeno izlažu intenzivnom dejstvu UV zraka. Na bazocelularnom karcinomu se često stvaraju ulceracije, ranice koje spontano ne zaceljuju, već se uvećavaju, što je uzrok kozmetskih i funkcionalnih defekata, posebno na licu i vratu, ali može da bude i mesto sekundarne infekcije. Smrtnost od bazocelularnog karcinoma je veoma mala.
Planocelularni (ili spinocelularni) karcinom je maligni tumor kože koji nastaje iz epidermalnih keratinocita. Češće se javlja nakon 40-te godine života. Kao i bazocelularni, i on može da se javi na koži i sluznicama, na usnama. Lako se uočava, kao pločica ili čvorić, hrapave površine, sa ili bez ljuspica, sa ili bez ranice koja ne nestaje već se obično uvećava. I planocelularni i bazocelularni karcinomi oštećuju okolne strukture, ali, za razliku od bazocelularnog, planocelularni ima veći metastatski potencijal, u zavisnosti od veličine i debljine tumora.
Najopasniji među zloćudnim tumorima, melanom, nastaje mutacijom melanocita, ćelija epiderma koje stvaraju pigment melanin. Melanom se u početku širi horizontalno, ne prodirući kroz bazalnu membranu, i zato je važno da se otkrije u toj fazi. U momentu kad melanom probije bazalnu membranu kože, on poprima invazivni karakter i njegova sposobnost metastaziranja dolazi do punog izražaja. Metastaze melanoma mogu da se jave u limfnim čvorovima, koži, plućima, jetri, kostima i mozgu.

Pored pigmentnih formi melanoma, postoji i takozvani amelanotični melanom, koji se veoma teško dijagnostikuje upravo zbog nedostatka pigmenta. Kod dece pre puberteta, melanomi su veoma retki. Specifični faktori rizika za melanom su kongenitalni nevusi, postojanje displastičnih nevusa, xeroderme pigmentosum, kao i teških oboljenja koja dovode do slabljenja imuniteta, imunosupresije.

Dijagnostikovanje i lečenje

Koža je najveći i jedini organ ljudskog tela koji je u potpunosti dostupan oku i pregledu lekara, ističe dr Đorić. Zahvaljujući dermatoskopiji, lekar može da uoči vrlo diskretne i fine promene na koži koje mogu da budu jedini znak postojanja melanoma.

Podmukli melanom Melanom se kod 50 odsto osoba razvija na neizmenjenoj koži, a u 30 do 50 odsto slučajeva iz običnog mladeža. Reč je o vrlo podmuklom tumoru koji se u početku veoma teško primećuje, baš zbog sličnosti sa mladežima, i zato nikako ne treba potcenjivati ni najmanju promenu u izgledu mladeža. Dr Đorić dodaje da se novi mladeži pojavljuju ili nestaju do 40-te godine života, a da je karakteristika starijeg životnog doba da se novi mladeži ne stvaraju, iako postojeći mogu da se gube. Melanom, naime, u početku može da izgleda kao nov i normalan mladež, ali kasnije počinje da gubi boju i da odaje utisak da nestaje. To su, međutim, upozoravajući znaci napredovanja melanoma.

Dermatoskopski pregled je vrlo jednostavan i bezbolan način pregleda kože, odnosno pigmentnih i nepigmentnih kožnih promena. Posmatra se boja i njen raspored, odnosno struktura i raspored specifičnih pigmentnih oblika, te prisustvo tipične i atipične vaskularizacije. Sve navedene promene su svrstane u određene algoritme koji pomažu u procenjivanju određene lezije. Dermatoskopija, s jedne strane, omogućava dijagnostikovanje zloćudnih tumora kože, a pre svega melanoma, u ranoj fazi. S druge strane, ova metoda smanjuje broj nepotrebnih hirurških odstranjenja dobroćudnih promena. Naša sagovornica dodaje da ima i promena koje, prkos svemu, ostaju nejasne ili sumnjive, ali koje obavezuju dermoskopistu da, zbog prisustva određenih znakova, predloži hirurško odstranjivanje i patohistološku verifikaciju, u određenim slučajevima i praćenje.

Hirurška ekscizija (odstranjivanje) kompletnog, klinički vidljivog tumora, sa zonom zdrave kože, zlatno je pravilo u lečenju kožnih tumora. Patohistološkim pregledom hirurškog isečka postavlja se konačna dijagnoza, s obzirom na činjenicu da klinički izgled kožne promene neretko može da liči i na druga oboljenja kože. Primena drugih metoda lečenja - Mohsova mikroskopski kontrolisana hirugija, krioterapija, lokalna terapija imunomodulatorom ili lokalnim hemoterapeutikom, primena fotodinamske terapije, zračne terapije - razmatra se u zavisnosti od oblika tumora (prekanceroza, karcinom), debljine njegovog prodiranja, lokalizacije, starosti pacijenta. U slučaju da postoje metastaze, primenjuje se sistemska hemoterapija.

Gordana Tomljenović

Bel Medic Centar za melanome
U beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic postoji Centar za melanome koji se bavi dijagnostikom i lečenjem melanoma. Centar vodi prof. dr Miroslav Granić, specijalista hirurgije i onkolog.

Koža je (zlo)pamtilo…
Period od momenta oštećenja DNK uzrokovanih delovanjem UV zračenja, do momenta nastanka karcinoma, obično traje i više destetina godina. Dr Đorić naglašava da nekontrolisano korišćenje solarijuma, kao i intenzivno sunčanje, koje u mladosti daje lepu i privlačnu preplanulost, će sasvim sigurno biti uzrok preranog starenja kože, i pojave neprivlačnih kožnih promena koje mogu da predstavljaju stvarni ili potencijalni zdravstveni problem. Koža je organ koji veoma dobro pamti, napominje dr Snežana Đorić, i zato sa sunčanjem ne treba preterivati, solarijume treba izbegavati, a već dobro poznate mere zaštite odgovarajućim kremama, odećom, šeširima i naočarima, obavezno treba poštovati.