MEDICINA
Pripremio: G.T.
Ambulantna hirurgija kila trbušnog zida
Brzo i efikasno lečenje “bruha”
Pre ili kasnije, svaki treći muškarac suočiće se sa pojavom preponske kile. O jedinom efikasnom rešenju za problem poznat i pod imenom “bruh” - najsavremenijem hirurškom lečenju kile beztenzionim operativnim tehnikama - govori konsultant Bel Medic-a, hernija ekspert prof. dr Marinko Žuvela
 |
| prof. dr Marinko Žuvela |
Abdominalna kila (hernia) najučestalija je „hirurška bolest“ i jedna od najčešćih operacija u oblasti opšte hirurgije. Ingvinalna kila je jedna od najstarijih zabeleženih tipično muških tegoba koja će, pre ili kasnije, pogoditi svakog trećeg muškarca (za razliku od samo tri odsto žena). Jedino efikasno lečenje ove vrste kile - hirurškim putem - ranije je bilo praćeno višestrukim recidiviranjem (vraćanjem bolesti), ali je ono danas veoma unapređeno zahvaljujući mogućnosti upotrebe novih biometarijala (mrežica), te se obavlja se u jednodnevnoj hirurgiji, najčešće trajno rešava problem i omogućava veoma brz oporavak pacijenta. O najsavremenijim ambulantnim operacijama kila trbušnog zida za „Planetu“ govori konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, prof. dr Marinko Žuvela, hernija ekspert i jedan od naših najvećih stručnjaka u ovoj oblasti.
Od benigne pojave do srmtonosne bolesti
(Spoljašnja) trbušna kila je tkivni defekt, slabo mesto na trbušnom zidu koje dozvoljava „ispadanje“ organa iz stomačne duplje u takozvanu kilnu kesu, ispupčenje koje se pojavljuje na trbuhu pacijenta.
 Postoje mnoge vrste kila trbušnog zida, a najčešće su preponske, koje čine oko 70 % svih kila - prema preciznijoj lokalizaciji one se dele na takozvane ingvinalne („rezervisane“ za muškarce) i femoralne (najčešće kod žena). Ostalih 30 % slučajeva pojave kila odnose se na takozvane incizione, ventralne, epigastrične, umbilikalne (pupčane), bočne, lumbalne i druge manje učestale kile.
Bilo da je posledica urođenog ili stečenog defekta, kila se obično manifestuje kad se kod pacijenta podigne pritisak u trbuhu (fizički napor, podizanje tereta, uporan kašalj, napinjanje kod opstipacije...), što može biti i bezbolno, gotovo kao kozmetički problem u slučajevima kad se trbušni organi vraćaju u svoj prirodan položaj čim pacijent legne. Kile, međutim, mogu biti i vrlo nelagodne i bolne, i to ne samo nakon izvesnog vremena, već i na samom početku bolesti, ometajući pacijenta u radu i drugim svakodnevnim životnim situacijama. Štaviše, ovaj uslovno rečeno benigni zdravstveni problem može da se pretvori u životno ugrožavajući, ukoliko dođe do uklještenja kile (sa gangrenom creva u kilnoj kesi), potencijalno smrtonosnog oboljenja koje zahteva hitno hirurško zbrinjavanje. To su, takođe, situacije koje onemogućuju primenu novih efikasnih metoda lečenja sa ugradnjom protetskih implanta (tzv. mrežica).
Vrhunska ekspertiza i bogato iskustvo
Prof. dr Marinko Žuvela, specijalista opšte i subspecijalista digestivne hirurgije, važi za jednog od najvećih hernija eksperata u ovom delu Evrope, o čemu svedoče i njegova brojna međunarodna predavanja o ambulantnoj hirurgiji, workshop-ovi (pokazne operacije) i bogata bibliogafija naučnih radova. U Prvu hiruršku kliniku KCS , u kojoj radi duže od dve i po decenije, dolaze ne samo domaći pacijenti već i svi iz regiona koji žele trajno da reše problem višesteruko recidivantnih kila.
Godišnje, prof. Žuvela izvede oko 400 operacija kila, i to oko 250 preponskih i oko 150 svih drugih vrsta kila trbušnog zida. Većinom su to operacije velikih i komplikovanih kila, kao i „popravne“ operacije kod pacijenata iz susednih zemalja koji se sa recidivantnom kilom bore čak po peti ili šesti put. Na Medicinskom fakultetu beogradskog Univerziteta naš iskusni stručnjak predaje hirurgiju kila i hiruršku anatomiju trbušnog zida. |
Nije, na žalost, moguće predvideti kod kog pacijenta ili u kom slučaju može doći do strangulacije (uklještenja kile), pa je od izuzetnog značaja činjenica, kako ističe prof. Žuvela, da se ambulantno i u lokalnoj anesteziji, mogu operisati gotovo svi pacijenti sa problemom abdominalne kile, pa i oni sa propratnim oboljenjima kod kojih je opšta anestezija kontraindikovana.
Beztenziona Lichtenstein tehnika
Do značajnog razvoja u oblasti hirurgije kila došlo je tek u poslednjih 20 godina, nakon što je utvrđeno da su kile trbušnog zida posledica bolesti vezivnog tkiva koja nije lokalnog, već sistemskog karaktera. Za razliku od ranijih tehnika koje su se zasnivale na ušivanju kilnog otvora (zatvaranja „rupe“ na trbušnom zidu) i nisu mogle dugo da „drže“, danas se primenjuje operacija pri kojoj se veća površina trbušnog zida - znatno veća od kilnog otvora - ojačava mrežicama koje preklapaju i popunjavaju defekt, pri čemu biomaterijali od kojih su mrežice izrađene omogućavaju urastanje i ojačavanje vezivnog tkiva. Reč je o Lichtenstein hirurškoj tehnici koja datira iz 1984. godine, a nazvana je po svom izumitelju koji je primenio koncept tension free operacije, beztenzione tehnike koja danas predstavlja zlatni standard hirurgije ingvinalnih kila. Sa pojavom takozvanih lakih mrežica sa velikim „okcima“, tehnika je unapređena, pa i danas predstavlja pravi medicinski „hit“. Ova operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji i po principu jednodnevne hirurgije (ambulantno), a primenjuju se za većinu preponskih kila, bez obzira da li su primarne ili recidivantne.
Nove tehnologije u operacijama kile
U poslednje dve decenije razvijeni su biomaterijali i proteteski implanti koji su značajno unapredili operacije kile. Godine 1958. Usher je prvi upotrebio polipropilensku mrežicu (komercijalno „marlex“) za lečenje ingvinalne i incizione kile. Polipropilen je biohemijski inertan - pacijent ne oseća mrežicu, niti je organizam odbacuje. Iako se danas koriste i drugi materijali kao što su poliester, biološke mrežice i slično, polipropilenska mrežica je ostala standard u operaciji kila.
Prve polipropilenske mrežice bile su jake i teške (90 gr po kvadratnom metru), 30 do 40 puta jače od maksimalne snage cepanja trbušnog zida, što je kod pacijenata moglo da izazove burnu reakciju tkiva. Unapređene, lake polipropilenske mrežice sa velikim „okcima“ imaju trostruko manju težinu (27 gr po kvadratu), i samo su pet do šest puta jače od maksimalne snage cepanja trbušnog zida, što garantuje da ne mogu da puknu ni pri napinjanju trbuha. Njihov kvalitet je unapređen i povećanjem pora na 2-3 mm (kod teških mrežica su bile manje od milimetra), što je mrežicu učinilo savitljivom i sposobnom da prati pokrete tkiva. |
Prof. dr Žuvela naglašava da je operacija po Lichtenstein-u vrlo komforna i pacijenta gotovo da ne ograničava. Izvodi se tako što se kroz rez u preponi dužine 4 do 5 cm u trbušni zid implantira mrežica veličine 10 x 15 cm , dok pacijent pod lokalnom anestezijom svesno prati intervenciju i, nakon dva do tri sata, spreman je da na nogama ode kući i nastavi da se bavi svakodnevnim aktivnostima. Prema samom tvorcu ove operativne tehnike, operisani pacijent se vraća svojim normalnim radnim aktivnostima nakon 12 do 14 dana, u zavisnosti od toga da li je operisana jednostrana ili dvostrana preponska kila. Naši stručnjaci ipak savetuju pacijente da se od ekstremnih napora i teškog fizičkog rada uzdrže oko 30 dana posle operacije, koliko prirodno traje urastanje tkiva u „armaturu“ u obliku implantirane mrežice. Sve vreme, međutim, pacijent nema bilo kakvih ograničenja kad je reč o kretanju i normalnim radnim aktivnostima. Povrh toga što već nakon mesec dana može punim kapacitetom da radi i najteže fizičke poslove, pacijent se smatra izlečenim. Drugim rečima, eventualna pojava recidiva (ponovne kile u operisanoj preponi), kod Lichtenstein operacije isključivo svedoči o loše izvedenoj hirurškoj intervenciji ili o lošoj operativnoj indikacija za ovu tehniku (na primer, za takozvane džinovske preponske kile koje sadrže veći deo trbušnih organa preporučuje se Rives tehnika sa velikom mrežicom).
Prednosti lokalne anestezije
Naš sagovornik napominje da ambulantna hirurgija treba da bude rezervisana za dobro obučene hirurge, osposobljene da operacije izvode tako kvalitetno da pacijent ne doživi komplikacije tokom kućnog oporavka u neposrednom postoperativnom toku, niti da kasnije dođe do recidiviranja kile.
Kao članovi Udruženja herniologa Srbije, naši stručnjaci za hirurgiju kila od prošle godine su kolektivni član Evropske hernija asocijacije, i svi prolaze odgovarajuću obuku u inostranstvu.
 Uz upotrebu mrežice (mesh), operacije kila mogu se raditi ne samo otvoreno kroz hirurški rez, već i endoskopski - laparoskopski, ali je laparoskopija, prema rečima prof. Žuvele, u svim drugim oblastima napredovala daleko više nego u hirurgiji kila. Razlozi za to su različiti - od mnogo skuplje opreme koja se koristi pri laparoskopiji, učenja i obuke hirurga za laparoskopske operacije, do toga da može doći do velikih i po život opasnih komplikacija koje se kod Lichtenstein tehnike nikada ne javljaju.
Kod laparoskopskih operacija se, za rešavanje različitih vrsta ventralnih kila, koriste kompozitne mrežice koje se plasiraju u trbušnu duplju i u direktnom su kontaktu sa crevima. Ponekad, iz različitih razloga, vremenom mogu nastati fistule ili priraslice sa crevima koje dovode do različitih kliničkih manifestacija i komplikacija, a koje se nikad ne javljaju pri „otvorenim“ operacijama kod kojih su mrežice u trbušnom zidu, daleko od creva i krvnih sudova. Lichtenstein tehnika omogućava i zamenu mrežice, dok se laparoskopski postavljena mrežica vrlo teško (uz veliku „kolateralnu“ štetu na susednim trbušnim organima) ili nikako više ne može izvaditi - ovo kasnije može da predstavlja problem ukoliko je potrebno obaviti operaciju karcinoma prostate ili operacije na krvnim sudovima nogu. U najkraćem, i priroda laparoskopije, neophodnost da se ona izvodi u opštoj anesteziji i materijali koji se u njoj koriste, učinili su da se ona preporučuje samo ukoliko je za operaciju dostupan vrhunski ekspert, te se u svetu izvodi samo u oko 20 % slučajeva, kako pre dve decenije, tako i danas.
Uklještenje kile
Pacijent sa preponskom kilom ne mora nužno da ima druge tegobe osim neestetske manifestacije ove bolesti - pojavljivanja ispupčenja na trbuhu koje nastaje kad deo trbušnih organa izađe kroz kilni otvor i ispuni kilnu kesu. Može se, međutim, dogoditi da se ovaj sadržaj, pri vraćanju u trbuh (kad osoba legne) uklješti na kilnim vratima. Povraćanje je simptom strangulacije (uklještenja kile), stanja koje zahteva hitnu operaciju.
Ukoliko hirurška intervencija ne usledi na vreme, dolazi do pucanja i gangrene creva, zapaljenja trbušne maramice... U slučaju kad pacijent dođe kod hirurga sa gangrenom creva, statističko je predviđanje da će 5 od 100 operisanih pacijenata podleći bolesti, za razliku od jednog smrtnog slučaja na 10.000 pacijenata koji su operisani pre bilo kakvih komplikacija. Kod urgentne operacije sa gangrenom creva je nepovoljno i to što se tada ne sme koristiti mrežica, te se i pri najpovoljnijem ishodu urgentne operacije može očekivati kasnije recidiviranja kile.
|
Ambulantno se mogu izvoditi operacije više vrsta kila trbušnog zida - već pomenute preponske, incizione (izazvane prethodnom operacijom), pupčane, epigastrične, kile bočnog trbušnog zida i druge - i to ne samo Lichtenstein tehnikom već i drugim tehnikama (otvorena preperitonealna flat mesh tehnika i druge) uz upotrebu vrlo malih mrežica.
Ove operacije se rade pod različitim vrstama anestezije: lokalnom, regionalnom (spinalnom i epiduralnom) i opštom. Ali, kod velike većine pacijenata - mahom sredovečnih i starijih muškaraca, najčešće sa preponskim kilama i već uznapredovalim problemima sa prostatom - preporučuju se lokalna ili opšta anestezija. Prof. Žuvela objašnjava da regionalna anestezija kod ovih pacijenata nije pogodna zato što može da izazove urinarnu retenciju (zadržavanje mokraće), što zahteva pribegavanje urinarnom kateteru, a za pacijente je to neprijatnije i predstavlja čak veći problem od same operacije kile. Pod lokalnom anestezijom se, pak, mogu operisati gotovo svi pacijenti, i oni sa propratnim oboljenjima, s mogućnošću da napuste bolnicu već dva-tri sata nakon operacije, a bez posleoperativnog bola.
Prednost lokalne anestezije je i to što tri do četiri sata nakon operacije sprečava pojavu posleoperativnog bola - opšta anestezija samo jedan sat - zbog čega mnogi hirurzi u svetu, kaže prof. Žuvela, nakon hirurške intervencije u opštoj anesteziji u samu ranu injektiraju lokalni anestetik kako bi pacijent duže bio pošteđen bola.
Problem hroničnog bola
Nakon savremene operacije preponskih kila gotovo da nema recidiva, opasnost da organizam odbaci implantiranu mrežicu je zanemarljiva, a retke su i infekcije. Kod većine pacijenata koji imaju neku vrstu postoperativnog bola ili nelagodnosti, tegobe se vremenom smanjuju i potpuno nestaju bez ikakve terapije. Eventualno odbacivanje mrežica, koje se inače izrađuju od biohemijski inertnih materijala (pacijent ne oseća mrežicu) događa se samo u slučajevima infekcije, pri čemu je infekcija proporcionalna obimu disekcije tkiva prilikom operacije i veličini mrežice, te se češće javlja kod operacija velikih incizionih kila sa ugradnjom mrežice veličine 30 x 30 cm , dok su kod operacija ingvinalnih kila retke.
Nasledni defekt kolagenog tkiva i muški pol
Sklonost muškaraca ka pojavi (ingvinalnih) kila nasleđuje se po muškoj liniji, a glavni uzrok slabosti trbušnog zida je genetski nasleđeni defekt kolagenog tkiva. Kod inače potpuno zdravih muškaraca, ovaj defekt vezivnog tkiva se najčešće manifestuje pojavom ingvinalnih kila u preponama, udruženom pupčanom kilom i slabošću srednje (trbušne) linije, takozvanom diastazom pravog trbušnog mišića.
Nasleđeni defekt vezivnog tkiva se, prema rečima prof. Žuvele, može primetiti već kod novorođenčeta, pri prvom plaču, kao „iskakanje“ u preponi. Ukoliko se ne pojavi odmah po rođenju, kod muškaraca sa urođenom slabošću trbušnog zida kila će se možda javiti kroz 20 godina, kod onih koji se bave fizičkim radom ili ekstremnim sportom. Ako se ni tad ne pojavi, verovatno će se javiti u petoj ili šestoj deceniji života, kao posledica problema sa mokrenjem (prostatom) ili stolicom (napinjanje). Svi muškarci u jednoj porodici u kojoj postoji nasledna komponenta za pojavu ingvinalne kile, do svoje 80-te godine će dobiti kilu u preponi.
Na uzroke ovog tipično „muškog“ problema sa vezivnim tkivom prvi je ukazao američki herniolog Raymond Read, uzevši isečak direktne ingvinalne kile čijom je analizom utvrdio da postoji problem sa koleganima (lošiji tip III zamenjuje tip I kolagene), odnosno sistemsko oboljenje koje uzrokuje pojavu kila. Sličnim postupkom, i Berliner je kasnije potvrdio ovaj nalaz kod indirektne ingvinalne kile. Prof. Žuvela napominje da u ovome treba tražiti i objašnjenje za činjenicu da se kile češće javljaju kod pušača, odnosno da je pušenje faktor rizika za pojavu kila. Ne samo što pušački kašalj uzrokuje povećano napinjanje trbušnog zida već i nikotin hemijski deluje na kolagene i oštećuje ih. |
Prof. Žuvela, međutim, ukazuje na jednu sasvim novu vrstu komplikacije koja se može javiti nakon operacija kile, a to je hronični bol. Iz opšteg medicinskog ugla gledano, kao hroničan se definiše bol koji traje tri meseca posle operacije, u mirovanju ili pri naporu, dok herniolozi smatraju da je hroničan bol onaj koji perzistira godinu dana posle operacije. Bez obzira na činjenicu da je incidenca hroničnog postoperativnog bola - i kod operacija sa mrežicom i kod operacija bez mrežice - manja od 1 %, hronični bol se smatra jednom od najvećih komplikacija hirurgije kile. Evropska Hernija Asocijacije je iz tog razloga 2009. godine preporučila da male i asimptomatske kile ne treba odmah operisati već samo posmatrati i pažljivo pratiti, zbog procene da su veći izgledi da dođe do pojave hroničnog bola nego do uklještenja „muške“ ingvinalne kile. (Femoralne kile, koje se javljaju mahom kod žena, stranguliraju u 40 % slučajeva i obavezno se operišu.)
Primećeno je, takođe, da se hronični bol češće javlja kod pacijenata koji su i pre operacije imali bol, kao i kod mlađe populacije. Na Zapadu postoji i kontroverza vezana za postoperativnu pojavu hroničnog bola, zato što ga najčešće prijavljuju fizički radnici koji potom traže obeštećenje za troškove operacije. Činjenica je, međutim, da ima slučajeva teškog invaliditeta izazvanog hroničnim bolom, odnosno osoba koje su sa kilom živele gotovo bez problema, ali ih posleoperativni hronični bol veoma ograničava u svakodnevnom životu i radu.
Hronični bol je bolest za sebe koja se mora lečiti multidisciplinarno, od strane psihijatra, psihologa, fizioterapeuta, primenom akupunkture, antireumatskih lekova, lokalne anestezije u ranu... U slučaju neuspeha, pokušava se i hirurško rešenje hroničnog bola koje podrazumeva vađenje implanta, a u krajnjem slučaju i presecanje (sva) tri živca odgovorna za bol u preponi - takozvana trostruka neurektomija, koja je uspešna u oko 40 % slučajeva. Prof. dr Žuvela zaključuje da lečenje hroničnog bola, kao i svih drugih komplikacija nakon operacije kile (infekcija mrežice, recidiva...) treba da bude rezervisano za hernia stručnjake, jer se šanse za potpuno izlečenje rapidno smanjuju nakon svake ponovne operacije.
G.T.
|
