MEDICINA

Pripremio: G.T

Kalkuloza urotrakta

Elektromagnetnim talasima protiv kamena

Iako ne ugrožava život obolelog, pokretanje kamena u bubregu izaziva jedno od najtežih bolnih stanja koje je poznato u medicini. O mogućnostima da se ovaj vrlo čest urološki problem predupredi ili reši, za „Planetu” govori specijalista urologije dr Saša Tomović, stručnjak za moderno, minimalno invazivno lečenje kalkuloze uroloških organa

Dr Saša Tomović

Kamen u bubregu, mokraćnim kanalima i bešici (kalkuloza urotrakta) jedan je od najčešćih uroloških problema u našoj populaciji -pogađa oko 17 % stanovništva - pri čemu muškarci oboljevaju tri puta češće od žena. Veličina kamena može da varira, od vrlog sitnog („pesak“ u bubregu) do veoma krupnog (koralni kamen). Dok miruje na mestu nastanka, ne izaziva tegobe i obično se otkriva slučajno.

Za razliku od bezbolnog stanja, kada nema simptoma koji bi upozorili na kalkulozu, pokretanje kamena iz bubrega izaziva jedno od najtežih bolnih stanja koje je poznato u medicini - takozvane bubrežne kolike. Ipak, kalkuloza bubrega i mokraćnih puteva uspešno se može lečiti, a postoje i efikasne mere preventive, pre svega za sprečavanje ponavljanja ovog vrlo neprijatnog stanja, o čemu govori specijalista urologije dr Saša Tomović, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, stručnjak za najsavremeniji neoperativan način razbijanja kamena u bubregu.

Simptomi i dijagnostika

Mnogi su faktori koji utiču na nastanak kamena u bubregu, od genetske predispozicije i ishrane (prevelikog unosa životinjskih belančevina i natrijumovih soli, uzimanja preparata kalcijuma, nedostatka vitamina B6), dehidratacije, urinarnih infekcija, do delovanja klimatskih faktora. Kamen u bubregu se obično formira kad su supstance kao što su kalcijum, oksalat, cistin ili mokraćna kiselina u urinu prisutne u većim količinama od normalnih, ali može da nastane i kad je nivo pomenutih supstanci normalan. Bilo kako bilo, ovi elementi imaju osobinu da formiraju kristale koji se “usidre” u bubregu i vremenom se uvećavaju, formirajući bubrežni kamen. Dr Tomović napominje da do tihog uvećanja kalkuloze dolazi baš zbog toga što je mirujući kamen u bubregu asimptomatski i najčešće biva otkriven sasvim slučajno, prilikom ultrazvučnog pregleda abdomena sa sasvim drugim dijagnostičkim ciljem.

Kamen u mokraćnom kanalu uglavnom se pojavljuje zbog zaglavljivanja kamena koji se pokrenuo iz istostranog bubrega, a uzrok nastanka kamena u mokraćnoj bešici je najčešće otežano izlučivanje mokraće zbog neke anatomske prepreke, kao što su uvećana prostata ili suženje uretre. Kod 95 % pacijenata se, kao simptom kamena u mokraćnom kanalu, javlja krv u mokraći, vidljiva okom ili mikroskopska. Na postojanje kamena u urotraktu može da ukaže i „pesak“ u mokraći, ili bol pri mokrenju, kao i hitna potreba za mokrenjem. Najčešći i najneprijatniji simptom je jak bol, uzrokovan pokretanjem kamena iz bubrega, koji obično izaziva zastoj u protoku urina od bubrega ka bešici, što može biti praćeno i mučninom i povraćanjem. Lokalizacija bola zavisi od mesta na kojem kamen pravi opstrukciju, pa se može javiti i kao leđni bol koji se širi ka preponama, ili se može osetiti i u istostranom testisu ili vulvi kod žena, zbog bliskog kontakta sa nervima.

Pored ultrazvučnog dijagnostikovanja kalkuloze, kamen u bubregu se može otkriti i rendgenskim snimanjem urotrakta (intravenoznom urografijom), nekad retrogradnom ureteropijelografijom, kao i skenerskim pregledom gornjeg abdomena. U tu svrhu se obično preporučuje i poseban skenerski pregled, takozvani nekontrastni helikoidni CT.

Neinvazivno ESWL lečenje

Bubrežni kamen veličine do 5 mm najčešće prolazi kroz mokraćne kanale i urinom biva izbačen iz tela, što je slučaj i sa oko 50 % odsto kalkulusa veličine do 7 mm. Ali, ako se zaglavi i blokira prolaz urina, izazvaće bol. Veliki kamen obično ne može da se izbaci na taj način već zahteva aktivno lečenje. U nešto manje od 5 % slučajeva, kalkuloza urotrakta zahteva hirurško odstranjivanje, o čemu lekar odlučuje na osnovu simptoma, veličine i lokacije bubrežnog kamena.

Dr Tomović ističe da je, u poslednje dve decenije, učinjen veliki napredak u hirurškom tretmanu kamena u bubregu i mokraćnim kanalima. Danas se najčešće koriste dve neoperativne metode: neinvazivna vantelesna litotripsija (ESWL) i minimalno invazivna ureterorenoskopska litotripsija (URSL) - i, nešto ređe, hirurška procedura perkutana nefrolitotripsija (PCNL).

Akronim ESWL - Extracorporaal Shock Wave Lithotripsy - označava „vantelesnu litotripsiju udarnim talasima” visoke energije, neoperativnu neinvazivnu metodu za razbijanje kamena u bubregu i u mokraćnim kanalima. Udarni talasi koji se koriste za litotripsiju mogu biti elektrohidraulični, elektromagnetni ili piezoelektrični, ali im je zajednička osobina da, kad pređu iz sredine manje gustine u sredinu veće gustine, oslobađaju veliku količinu energije koja dezintegriše “tvrđu” supstancu. Tretman se izvodi uz pomoć aparata čija se „glava“ nasloni na leđa pacijenta i ka bubrezima šalje pomenute elektromagnetne „udarne talase“ koji se nesmetano kreću samo kroz sredine bogate vodom (koža, meka tkiva, parenhimski organi). Ukoliko, pak, naiđu na kamen u bubregu, oslobađaju energiju koja „razbija“ kalkuluse na sitnije komade, kakvi mogu biti izbačeni sa mokraćom.

Dr Tomović izvodi litotripsiju pri kojoj se kamen locira uz pomoć ultrazvuka, što je prednost u odnosu na rendgenski kontrolisanu litotripsiju jer je procedura neškodljiva i omogućava praćenje i kontrolu razbijanja kamena. Pacijent na ovaj način nije izložen zračenju, što je posebno važno za žene u reproduktivnom periodu i za decu. Ovaj način rada, jedinstven u jugoistočnoj Evropi, omogućava stalnu kontrolu razbijanja kamena, minimalno rasipanje udarnog talasa i njegovu maksimalnu efikasnost. Naš sagovornik dodaje da litotripsija prosečno traje 45-60 minuta, da se može izvoditi uz blage lekove protiv bolova i da pacijent napušta bolnicu odmah nakon intervencije.

Da li će se ESWL izvoditi samostalno ili u kombinaciji sa endoskopskom litotripsijom, zavisi od veličine i lokalizacije kamena.

Kao samostalna metoda, najefikasnija je za razbijanje bubrežnog kamena manjeg od 15 mm, dok se za veće preporučuju kombinovane metode.

Ureterorenoskopska litotripsija (URSL) je endoskopsko razbijanje kalkulusa i predstavlja zlatni standard za tretman kamena u mokraćovodu (ureteru), a može se koristiti i za tretman kamena u pijelonu (deo bubrega), kao i kod kalkuloze u obliku korala ili odlivka bubrega. Kod URSL, do kamena se dolazi uz pomoć semirigidnog ili fleksibilnog endoskopskog aparata, i to kroz šupljine uretre, bešike i uretera, a za razbijanje kamena se koriste različiti izvori energije, odnosno pneumatska, laserska, ultrazvučna ili elektrokinetička litotripsija.

Litotripsija je, prema rečima dr Tomovića, uspešna u više od 95 % slučajeva.Iskusni ureterorenoskopisti je izvode veoma bezbedno, bez obzira na činjenicu da metoda može imati određene komplikacije kao što su prolazni bol, pojavu krvi u mokraći ili - u 1-2 % slučajeva koje beleži svetska statistika - povreda uretera i/ili bubrega .

Perkutana nefrolitotripsija (PCNL) je veoma komplikovana i zahtevna metoda. Izvodi se tako što se do kamena u bubregu dolazi kroz kožu, potkožno tkivo, perirenijum i bubrežni parenhim, pomoću aparata koji pravi otvor širine oko 15 mm. Ova metoda se koristi kod pacijenata kod kojih prethodno pomenute metode nisu imale uspeha, ili kao nastavak lečenja nakon gore navedenih metoda, i u slučajevima gde je PCNL jedino moguća. U odnosu na druge metode, perkutana nefrolitotripsija ima veći broj komplikacija, ali joj je prednost to što omogućava da se u istom aktu kamen i razbije i evakuiše. Kod određenog broja pacijenata - srećom, ne velikog - PCNL predstavlja poslednju šansu za očuvanje bubrega.

Laparoskopska pijelo i ureterolitoromija je nov pristup lečenju kalkuloze bubrega, koji se koristi veoma retko - u manje od 1 % slučajeva - onda kad izostane uspeh pri primeni već navedenih metoda. Reč je o minimalno invazivnom pristupu bubrežnom kamenu, kroz nekoliko otvora na koži ne većih od 5 do 10 mm.

Medikamentozna terapija kalkuloze urotrakta ima za cilj da olakša izbacivanje peska i sitnih kamenčića, da onemogući dalje uvećavanje ili ponovni nastanak kalkulusa. Propisuje se pre, u toku ili nakon navedenih neinvazivnih ili minimalno invazivnih procedura, kao komplementarni deo lečenja kalkuloze urotrakta.

G.T