MEDICINA

Pripremio: Gordana Tomljenović

Poremećaji pamćenja

Pamtim, dakle – postojim

Pamćenje je izuzetno složen neuropsihološki sistem za prijem, obradu, konsolidaciju, skladištenje i prizivanje informacija. O anatomskoj osnovi i poremećajima pamćenja za “Planetu” govori neuropsihijatar - neurolog prof. dr Gordana Ocić, autor udžbenika “Klinička neuropsihologija”

Prof. dr Gordana Ocić

Osmeh traje samo trenutak, ali sećanje na njega može da traje čitav život.” Ovo zapažanje nepoznatog autora je, ako bismo nagađali, verovatno bilo plod nekog romantičnog zanosa, ali je sasvim sigurno da svako od nas može da potvrdi da je istinito. Neke epizode iz života, ili veštine i apstraktna znanja koja usvajamo, ostaju u našem pamćenju duže ili kraće, “urezane” manje ili više duboko, tako da za njima možemo da posežemo ili da ih nebrojeno puta koristimo. “Pamćenje je kao dnevnik koji uvek nosimo sa sobom”, napisao je u jednom od svojih dramskih dela irski novelista Oskar Vajld i dao nam još jednu apstraktnu definiciju ovog fenomena.

Traganju za materijalnom osnovom funkcije pamćenja - koje spada u domen neuropsihologije - značajno je u nas doprinela neuropsihijatar i neurolog prof. dr Gordana Ocić, autor dragocenog udžbenika “Klinička neuropsihologija” (Zavod za udžbenike i nastavna sredstva).

Klinička neuropsihologija je granična disciplina između psihologije i neurologije, koja proučava biološku podlogu različitih psihičkih funkcija (pažnja, pamćenje i dr.) i na osnovu dobijenih saznanja može da se pomogne pacijentima sa oštećenjima mozga uzrokovanim zatvorenim povredama glave, moždanim udarom, Alchajmerovom bolešću...

Vrste pamćenja

Govoreći o biološkom temelju pamćenja i poremećajima ove tako važne funkcije, prof. Ocić pre svega ukazuje na činjenicu da je reč o vrlo složenom funkcionalnom sistemu koji omogućuje da se izvrši prijem, obrada, konsolidacija, skladištenje i prizivanje informacija. U psihološkom smislu, to je proces semantičkog kodiranja informacija različitog modaliteta (verbalnog, vizuelnog...) i njihovog prizivanja u različitim situacijama u kojima je potrebno raspolagati stečenim znanjem. Navedene kognitivne operacije odvijaju se u određenim, za pamćenje specijalizovanim anatomskim strukturama mozga i upravo zato je pamćenje ne samo psihološka već i neuropsihološka funkcija. U slučaju patoloških događanja u ovim regionima mozga, nastaje oštećenje pamćenja u celini, ili pojedinih njegovih komponenti.

Ova veza uočena je sredinom prošlog veka. Prof. Ocić podseća na slučaj iz 1953. godine, kad je u Institutu za neurohirurgiju u Montrealu izvršena hirurška intervencija nad obolelim H.M. kod koga lečenje epilepsije lekovima nije imalo pozitivnog efekta. Pri tim prvim koracima hirurškog lečenja epilepsije, slučaj je hteo da je zahvat temporalne lobektomije (uklanjanje slepoočnih režnjeva mozga zajedno sa hipokampusom i amigdalama) izvršen obostrano, i na levoj i na desnoj hemisferi mozga. Posle ove, prve operacije te vrste u istoriji neurohirurgije, pacijent je oslobodjen učestalih epileptičnih napada, ali je ostao trajno invalidizovan doživotnom amnezijom. Dugovečni H. M. je kasnije bio subjekat istraživanja u brojnim neuropsihološkim eksperimentima čiji su rezultati doprineli ne samo jasnijem definisanju anatomske osnove pamćenja nego i same neuropsihološke funkcije pamćenja.

Još nekoliko kasnijih sličnih, tragičnih slučajeva obostranog oštečenja hipokampusnih formacija pokazali su da su ovi delovi mozga presudni za konsolidaciju informacija i da se, u slučaju njihovog oštećenja, razvija takozvana anterogradna amnezija - gubitak pamćenja i nemogućnost učenja onoga što sledi od momenta početka nekog patološkog procesa koji pogađa ove delove mozga.

Upravo je izučavanje pacijenata sa amnezijom, objašnjava naša sagovornica, pokazalo da postoje i različiti subsistemi u okviru pamćenja, koje je podeljeno na kratkoročno i dugoročno. Kratkoročno pamćenje je sistem ograničenog kapaciteta, u kome se informacije zadržavaju kratko (od 5 do 30 sekundi), i u malom broju (5 do 9 informacija), ali u kome se ipak odigravaju procesi analize, preslišavanja i neke vrste konsolidacije, s ciljem da se informacija prenese u sistem dugoročnog pamćenja. Kratkoročno pamćenje vezano je za kortikalne moždane strukture: za prijem i obradu informacije “dopremljenih” slušnim, vidnim ili taktilnim putem, zadužen je određeni specifičan kortikalni region mozga. Prof. Ocić dodaje da se, kao i svi ostali oblici pamćenja, i kratkoročna memorija može meriti određenim testovima.

Dugoročno pamćenje je sistem sa neograničenim kapacitetom, u koji ulaze sve informacije stečene tokom života, bilo da su plod edukacije ili životnog iskustva. Dobro su organizovane po principu različitih semantičkih i asocijativnih veza i otporne su na zaboravljanje. Štaviše, što duže su u tom sistemu, sve su otpornije jer se više puta reorganizuju i uklapaju u nova znanja i iskustva.

Neuropsihologija razlikuje i druge različite vrste pamćenja, svrstane u dve osnovne grupe - deklarativno (ili eskplicitno) pamćenje, i nedeklarativno (ili implicitno) pamćenje. Deklarativno pamćenje je vrsta svesnog učenja i pamćenja informacija, pre svega posredstvom govorno-jezičkog aparata. Ukoliko je dobro učvršćeno i ako ka njemu postoji dobar pristup, ova znanje se u svakom trenutku mogu svesno prizvati i eksplicitno deklarisati u verbalnom obliku. Eksplicitno pamćenje se, nadalje, razvrstava u epizodičko i semantičko. Epizodičko pamćenje obuhvata sve ono što bi se moglo nazvati autobiografskim pamćenjem, a semantičko sva stečena znanja (pojmovno poznavanje istorije, književnosti, geografije, filozofije...). Psihološka sposobnost hijerarhijske klasifikacije informacija, od opštijih ka posebnim, i uspostavljanja asocijativnih, semantičkih veza među njima glavni je “kreator” dugoročnog semantičkog pamćenja. Deklarativno (eksplicitno) verbalno pamćenja takođe se može procenjivati brojnim standardizovanim neuropsihološkim testovima.

Nasuprot eksplicitnom, implicitno pamćenje podrazumeva učenje motornih veština, kognitivnih rutina i sticanje uslovnih refleksa. Uspešnost implicitnog učenja meri se kroz skraćenje reakcionog vremena tokom učenja neke motorne ili kognitivne veštine. Prizivanje stečenih veština odvija se automatski, nesvesno i uvek u onom modalitetu u kome je veština i stečena.

Amnestički sindromi

Ključan za sposobnost pamćenja: hipokampus

Prof. Ocić nas upoznaje sa različitim vrstama pamćenja zato što je za neka patološka stanja poznato da oštećuju jednu a štede drugu vrstu pamćenja. Razni amnestički sindromi su, naime, poremećaji koje karakteriše gubitak deklarativnog pamćenja, dok nedeklarativno (implicitno, ili proceduralno) pamćenje ostaje relativno očuvano. Sistem kratkoročnog pamćenja takođe ostaje pošteđen. Pri merenju inteligencije, osobe sa čistim amnestičkim sindromom pokazuju rezultate koji odgovaraju njihovim premorbidnim koeficijentima inteligencije. Poremećaj je, naime, selektivan pa se zato i ne govori o demencijama, već amnestičkim sindromima.

Osnovne komponente amnestičkih sindroma su takozvana anterogradna amnezija, koju karakteriše nemogućnost pamćenja od momenta nastanka bolesti pa nadalje, i retrogradna amnezija, koja se odnosi na period pre nastanka bolesti ili traume kojom je izazvana. Ova druga može da se proteže na nekoliko pređašnjih minuta, časova ili dana, ali i duboko retrogradno, na više godina unatrag.

Poremećaji deklarativnog pamćenja - amnestički sindromi - uglavnom su izazvani ili obostranim oštećenjem slepoočnih režnjeva mozga, odnosno hipokampusa, ili oštećenjem jedne središnje moždane strukture (diencefalona). Oštećenja mogu biti posledica traume (zatvorene povrede glave, u saobraćajnim udesima), vaskularnih poremećaja (obostranih infarkta slepoočnih režnjeva), dugotrajne upotrebe alkohola (oštećenje diencefalona), encefalitisa čiji uzočnik je herpes simpleks virus, i tokom razvoja različitih oblika demencija na čelu sa Alchajmerovom bolešću...

Prolazni poremećaj krvotoka u hipokampusima uzročnik je sindroma tranzitorne globalne amnezije koja, srećom, traje svega nekoliko sati. Amnestički sindrom nastaje i kao posledica rupture aneurizme arterije komunikans anterior, ili patoloških zbivanja na zadnjim moždanim arterijama. Hipokampus i moždane strukture zadužene za pamćenje reaguju amnezijom i na zastoje srca (kod infarkta miokarda, na primer), odnosno na prekide cirkulacije krvi i nedostatak kiseonika u mozgu.

Takozvani Wernicke-Korsakovljev (amnestički) sindrom posledica je dugogodišnje zloupotreba alkohola. Reč je o teškom stanju gubitka deklarativnog pamćenja, sa vrlo izraženom konfabulacijom -popunjavanjem praznina u sećanju izmišljenim događajima.

Amnezija i demencije

Vodeći simptom u početnoj fazi Alchajmerove bolesti je poremećaj pamćenja. Prvi, amnestički stadijum ove degenerativne demencije posledica je tipične distribucije patoloških proteina u medijalnim delovima slepoočnih režnjeva mozga, odnosno propadanja ćelija hipokampusa. Tokom dalje evolucije ove bolesti, u drugom dementnom stadijumu bolesti, patološkim zbivanjima bivaju zahvaćeni i oni regioni mozga koji čine anatomsku osnovu pažnje, opažanja, govorno - jezičkih i viših motornih funkcija (praksije). Alchajmerova bolest je primer demencije kod koje oštećenje dugoročnog deklarativnog pamćenja ima za posledicu gubitak autobiogafskog pamćenja, ličnog identiteta, regulativnih mehanizama ponašanja u svakodnevnom životu, snalaženja u svakodnevnim za život neophodnim aktivnostima, znanja o relacijama sa bliskim srodnicima. Ukratko, gubitak epizodičkog i semantičkog pamćenja čini ove bolesnike nesposobnim za samostalan život i potpuno zavisnim od drugih osoba.

Prof. Ocić ističe da se pacijentima sa amnestičkim sindromima može pomoći i lekovima, i nekim postupcima rehabilitacije pamćenja. Baš u lečenju Alchajmerove bolesti se, prema rečima naše sagovornice, pojavila nova grupa lekova zasnovana na korekciji takozvanog holinergičkog neurotransmiterskog sistema. Kod Alchajmerove bolesti je, naime, utvrđeno propadanje neurona takozvanog Majnertovog jedra, odnosno gubitak holinergičke inervacije kore mozga pa se za korekciju tog sistema koriste lekovi koji inhibiraju enzime razarače neurotransmitera acetilholina, značajnog za funkciju pamćenja. Sprečavanjem razaranja i podizanjem nivoa acetilholina, lekovi iz grupe takozvanih inhibitora acetilholinesteraze (donepezil- aricept, rivastigmin- ekselon) poboljšavaju pažnju i pozitivno utiču na pamćenje.

U cilju poboljšanja oporavka pamćenja, pored farmakoloških intervencija primenjuju se i metode neuropsihološke rehabilitacije. Koriste se strategije kompenzacije (npr. kompenzacija vizuelnog pamćenja pomoću verbalnog pamćenja). U centrima za dijagnostiku i terapiju pamćenja preporučuje se širok dijapazon neelektronskih (dnevnici, rokovnici, planeri, časovnik sa alarmom ) i elektronskih memorijskih pomagala (mobilni telefon, kompjuter). U cilju restauracije memorijskih funkcija, kod amnestičkih subjekata primenjuju se metode implicitnog pamćenja. Mnemonici (“podsetnici”) i odgovarajuće tehnike koje olakšavaju učenje i kod zdravih osoba, korisne su i kod moždano oštećenih osoba. Sve u svemu, farmakološkim i nefarmakološkim tretmanom bolesnika danas je moguće, zaključuje prof. Ocić, poboljšati kvalitet života samih bolesnika, pa time i njihovih porodica.

Gordana Tomljenović