MEDICINA
Pripremila: Gordana Tomljenović
dr Miljan Stanković, američki ginekolog iz Mesine, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic
Urinarna inkontinencija
Problem o kojem žene nerado govore
Iako je ranije često vezivano za urogenitalno starenje, nevoljno mokrenje se ne smatra normalnim znakom zalaska u pozne godine, te se ne treba navikavati na “život s tim”
 |
dr Miljan Stanković |
Nevoljno ispuštanje mokraće (urinarna inkontinencija) problem je velikog broja žena, i to ne samo onih u starijem dobu. Iako je ranije često vezivan za urogenitalno starenje, savremena medicina ga ne smatra normalnim znakom zalaska u pozne godine, te se ne treba navikavati na “život s tim”. Za urinarnu inkontinenciju i suviše čest nagon za mokrenjem postoje vrlo efikasna rešenja - od promene dijetetskih navika, do farmakološke terapije i hirurškog lečenja.
Uzroci i vrste inkontinencije
Više od 50 % žena nikad ne govori o tom svom problemu. Ovu činjenicu potvrđuje i dr Miljan Stanković, američki ginekolog iz Mesine (Njujork, SAD), stručnjak za uroginekološku hirurgiju, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic. Dr Stanković, ekspert za minimalno invazivnu laparoskopsku i vaginalnu hirurgiju i hirurško lečenje urinarne inkontinencije i prolapsa karličnih organa uz pomoć sintetskih implanta, upozorava da simptomi inkontinencije ponekad mogu da ukažu i na neka ozbiljnija stanja (neurološke bolesti kao što je multipla skleroza, na primer, ili na neki malignitet). Njegov savet lekarima je, zato, da svaku pacijentkinju, bez obzira na njene godine, upitaju o ovoj temi. Nevoljno ispuštanje mokraće može se javiti u svakom životnom dobu (i kod oba pola, i kod dece). Dok kod mlađih žena treba tražiti specifične uzročnike urinarne inkontinencije, kod starijih je to stanje obično složen sindrom, uslovljen brojnim faktorima (neuro-urinarna patologija, godine starosti, postojanje drugih oboljenja, neželjeno dejstvo nekih lekova…).
 Voljna, odnosno svesna potreba za mokrenjem, deo je prirodnih ciklusa punjenja i pražnjenja mokraćne bešike i određenih nervnih refleksa. Indivudualne specifičnosti svakako da postoje, i stručnjaci se i dalje spore oko granice koja bi se mogla označiti kao „normala“, ali se ipak može reći da je znak da postoji problem ako osoba ima potrebu za mokrenjem više od dva puta tokom noći, i više od osam puta tokom dana.
Ima nekoliko vrsta urinarne inkontinencije. Urgentna (nadražajna) i stres inkontinencija su najučestalije, i zajedno mogu da se pojave kao mešovita inkontinencija, a i ima i ređih oblika kao što su prelivna, izazvana medikamentima, ili neurogena.
Urgentna ili nadražajna inkontinencija naziva se i hiperaktivna ili „nervozna bešika“ i javlja se u 22 % slučajeva. Pacijenti je opisuju kao nepredvidivu, hitnu i neodložnu potrebu („kad moram da idem, moram da idem“), pri čemu često izbegavaju da napuštaju kuću ili sigurnu blizinu toaleta jer očekuju da će biti primorani da mokre na svakih sat vremena.
Dijetoterapija
Kao vrlo značajnu za dijagnostikovanje i lečenje urinarne inkontinencije, dr Miljan Stanković ističe proveru dijatalnih navika pacijenta. U slučajevima kad se kao uzročnik inkontinencije isključi urinarna infekcija, obavezno treba proveriti šta pacijent koristi u ishrani zato što neke namirnice i pića mogu veoma da iritiraju mokraćnu bešiku. To su alkohol, kafa i druga kofeinski napici (kola-pića), paradajz, kečap, limun, pomorandža i ostali citrusi...Naš sagovornik navodi primer pacijentkinje koja nakon operativnog lečenja nadražajne inkontinencije nije imala tegobe, ali se posle pola godine javila sa ponovljenim epizodama nevoljnog mokrenja. Nakon što je kroz razgovor utvrđeno da je pacijentkinja počela redovno da pije pepsi-kolu, problem je rešen jednostavnim izbacivanjem tog kofeinskog pića iz njene ishrane. |
Stres-inkontinencija je problem kod polovine pacijenata sa nevoljnim mokrenjem (49 %), a javlja se kad se mišići i tkiva oko ispunjene mokraćne bešike ne zatvore kako treba zbog povećanog pritiska („stresa“) u trbuhu. U takvim slučajevima, nevoljno ispuštanje mokraće biva izazvano kašljem, kijanjem, smehom, trčanjem, podizanjem tereta.... Količina ispuštene mokraće može da varira od nekoliko kapi do većih količina.
Mešovita inkontinencija je kombinacija nadražajne i stres-inkontinencije, javlja se u 29 % slučajeva, i najčešći je razlog za urodinamsko ispitivanje - dijagnostičku metodu koja pri nejasnoj anamnezi pomaže da se odredi o kojoj vrsti inkontinencije je reč.
Prelivna inkontinencija je posledica disfunkcije mokraćne bešike, kod dijabetičara na primer, i javlja se kad se bešika prepuni i njen sadržaj „prelije“. Nevoljno mokrenje mogu da izazovu i kombinacije određenih medikamenata, disfunkcija centralnog nervnog sistema (kod paraplegičara, nakon moždanog udara...) i urinarne infekcije.
Jednostavni testovi
Pri određivanju vrste inkontinencije, vrlo je važno da pacijentkinja pruži što više informacija o tome kad, u kojim situacijama joj se događa nevoljno ispuštanje mokraće, u kojim količinama.... Ta vrsta samoprocene može da bude vrlo varljiva. Dr Stanković iznosi primere iz lične prakse kad se ispostavljalo da pacijentkinje koje su tvrdile da pate od inkontinecije zapravo uopšte nemaju taj problem, i obrnuto. „Dnevnik mokrenja“ je, zato, vrlo korisno dijagnostičko sredstvo, a reč je o tome da se pacijentkinja zamoli da vodi precizan trodnevni dnevnik, najčešće vikendom, o tome kad i koliko mokri i šta kod nje izaziva nevoljno mokrenje.
Patofiziologija nevoljnog mokrenja
Normalno zadržavanje mokraće postiže se dok god u mokraćovodima (uretri) postoji veći pritisak od pritiska tečnosti u mokraćnoj bešici. Smanjena sposobnost uretre da održi potreban pritisak obično je rezultat anatomskih ili neuroloških poremećaja.
Anatomski preduslov kontinencije jeste vitalan prednji vaginalni zid i vezivno tkivo, koji čine stabilan oslonac na kome leži uretra. Sa povećanjem pritiska u bešici ili u trbuhu, mokraćovod biva pritisnut ka svom osloncu, čime se zatvara lumen mokraćovoda i održava pritisak u njemu. Ukoliko su, međutim, potporne strukture oslabljene, uretra gubi oslonac i postaje hiperpokretljiva a normalan mehanizam kontinencije biva ugrožen. Slabljenju oslonca uretre doprinose trudnoća (i porođaj), starenje i ponavljani stres karličnog dna (podizanje tereta, hronični kašalj, gojaznost), a nije isključen ni genetski faktor (nedostatak kolagena u vezivnom tkivu). |
Među jednostavne dijagnostičke testove koji se primenjuju pri pregledu u ordinaciji uroginekologa spada i test sa kašljanjem (pacijentkinja treba da se zakašlje, a lekar i sestra kontrolišu ima li eventualnog ispuštanja mokraće), kao i takozvani Q-tip test, koji na osnovu „kretanja“ običnog štapića za uši, postavljenog u mokraćni sfinkter, takođe pri kašlju, ukazuje lekaru na „ponašanje“ bešike. Analiza mokraće (urinokultura) obično se indikuje pri sumnji na urinarne infekcije, dok se urodinamsko testiranje, koje registruje niz parametara u fazi punjenja i pražnjenja mokraćne bešike, primenjuje pre hirurške intervencije ili u dijagnostički nejasnim slučajevima. Za dijagnostiku je vrlo bitna i procena rezidualne mokraće (urina koji ostane u bešici nakon mokrenja) jer je u granicama normale zadržavanje 10 do 15 % urina.
Lečenje
 U zavisnosti od vrste urinarne inkontinencije, lečenje može biti nefarmakološko, farmakološko ili hirurško. Dr Stanković naglašava da se u velikom broju slučajeva farmakološko ili hirurško lečenje mogu izbeći promenom životnih navika (regulacijom težine i prestankom pušenja i konzumiranja alkohola i kofeina) i modifikacijom ishrane. Davanju medikamenata naš sagovornik pribegava relativno retko i s velikim oprezom, pri čemu pacijentkinje obavezno prethodno upućuje oftalmologu, kako bi se isključila mogućnost neželjenih dejstava lekova.
Dobra terapija za stres-inkontinenciju su takozvane Kegelove vežbe kontrahovanja mišića u dnu karlice, koje se neprimećeno mogu izvoditi čak i u društvu. Dr Stanković preporučuje i “trening” bešike u obliku postepenog povećavanja pauza između mokrenja, sa jednog na dva i, ako je moguće, puna tri sata. Stres-inkontinencija se leči i vaginalnim pesarima, fleksibilnim silikonskim napravama koje se postavljaju u vaginu, ali naš sagovornik navodi da veliki broj pacijentkinja, posebno onih mlađih, nije zadovoljan njihovim rezultatima. Kod urgentne (nadražajne) inkontinencije se primenjuje i električna stimulacija. Ima je više vrsta, a jedna od njih je i ambulantno postavljanje spinalnog implanta koji stimuliše nerve u donjem delu leđa i time deluje na mokraćnu bešiku.
Hirurško lečenje nevoljnog ispuštanja mokraće predstavlja najefikasniji način lečenja, čak i kod starijih osoba, pri čemu dr Stanković napominje da ga treba ostaviti za vreme nakon rađanja dece, jer trudnoća i porođaj mogu da ugroze rezultate operacije. Najčešće je reč o udruženim simptomima prolapsa (ispadanja) karličnih organa i urinarne inkontinencije. U takvim slučajevima hirurško lečenje podrazumeva postavljanje sintetskih mrežica (mesh) i „slingova“ - TVT (metoda suburetralne suspenzije, od engl. „tension-free vaginal tape“) i TOT (transobturatornom vaginalnom trakom ), MMK (Marshal-Marchetti- Krantz) procedura. Reč je o operacijama kojima se uspostavlja normalan odnos između mokraćne cevi i mokraćne bešike, i koje mogu biti invazivne (MMK), i minimalno invazivne (TVT). Prema najnovijim podacima istraživanja u SAD, TOT sling je godinu dana nakon operacije, prema subjektivnim ocenama pacijenata, doneo značajna poboljšanja u 80 % slučajeva, a TVT u 60 % slučajeva.
Gordana Tomljenović
|
