MEDICINA

Pripremila: G.T.

Dr Jugoslav Ajtić

Hirurška proktologija

Pregled proktologa među preventivno najznačajnijim

Dr Jugoslav Ajtić

U razvijenom delu sveta sve veći broj ljudi pati od poremećaja u radu organa za varenje, a posebno debelog creva. Loše životne navike savremenog čoveka - nedovoljno kretanja, neredovna i ishrana biološki bezvrednim prerađevinama - značajno doprinose remećenju prirodnog funkcionisanja crevnog trakta i stvaranju uslova za nastanak niza poremećaja i bolesti. Otuda i sve veća učestalost gastroenteroloških oboljenja i neprestan rast broja pacijenata sa tegobama u završnom delu debelog creva, koje spadaju u domen proktologije.

Čak 70 % odraslih osoba ima neku od tegoba u rektalno-analnoj regiji koja bi trebalo da ih odvede hirurgu proktologu. Blagovremeno lečenje, međutim, često izostaje, ili je vrlo zakasnelo zato što pacijenti dugo oklevaju da zatraže stručni savet hirurga i samoinicijativno se „leče“ mastima i čepićima iz apoteke. Nije teško razumeti razloge za to, jer je reč o intimnom delu telu, ali pomoćna sredstva samo ublažavaju simptome pa je savet da se, bez snebivanja i odugovlačenja, nastanak ozbiljnih komplikacija spreči obraćanjem lekaru i pravovremenim postavljanjem odgovarajuće dijagnoze.

Osim što ukazuje na značaj proktološkog pregleda ne samo za uklanjanje tegoba u završnom delu debelog creva već i za otkrivanje vrlo čestih tumora u analnoj regiji, dr Jugoslav Ajtić, specijalista opšte hirurgije, hirurg beogradske Opšte bolnice Bel Medic, za početak nam razjašnjava i neke nedoumice oko “preplitanja” medicinskih grana i specijalnosti. Proktologija se, po definiciji, bavi tegobama i bolestima rektuma, dela debelog creva (kolona) koji zahvata njegovih završnih 20 cm, i kome anatomski pripada i čmar (anus). Najčešće tegobe u toj regiji su krvarenja, svrab, bolovi, osećaj pritiska i postojanje opipljivih čvorića, a najčešće bolesti su, pored hemoroidalne, i analni abscesi, fistule, analne fisure, kondilomi i tumori.

Uglavnom se hirurzi (proktolozi) - odnosno (hirurška) proktologija - bave navedenim stanjima, budući da neke od problema koji se javljaju u analnoj regiji rešavaju i gastroenterolozi, dermatolozi, čak i ginekolozi. Perianalnim svrabom ili kondilomima analnog predela bave se dermatolozi (dermatološka proktologija), pri čemu se najčešće događa da kod žena tu vrstu kondiloma otkriju (i leče) ginekolozi. Analnim polipima se, zahvaljujući razvoju endoskopskih procedura, danas uglavnom bave gastroenterolozi; oni ih najčešće endoskopski dijagnostikuju i prate, a često ih u istom aktu, endoskopski, i otkriju i odstrane (polipektomija).

Hemoroidalno obolenje najučestalije

Vratimo se, zato, (hirurškoj) proktologiji, koja se prvenstveno bavi problemima hemoroida, analnih fisura, perianalnih apscesa, fistula …

Naši sagovornik napominje da, prema nekim istraživanjima, čak 80 % populacije starije od 45 godina ima hemoroide (šuljeve). Jedan broj obolelih toga nije ni svestan, zato što ima asimptomatske unutrašnje hemoroide, ali za većinu su ovi prošireni venski čvorovi (varikozne vene u rektumu) smešteni na oko četiri do pet santimetara od analnog sfinktera, vrlo neprijatna i bolna pojava. Glavni simptomi hemoroidalnog oboljenja su svetlocrvena krv u stolici, rektalni bol, svrab i pečenje i osećaj pritiska, ali mogu biti izazvani i drugim upalnim procesima, pa se, radi ranog dijagnostikovanja, preporučuje kompletan proktološki pregled. U slučajevima kad se hemoroidi ne mogu videti niti napipati prstom, jedini način dijagnostikovanja hemoroidalne bolesti je rektoskopija (pregeled savitljivim instrumentom sa izvorom svetlosti).

U zavisnosti od stepena bolesti, hemoroidi se leče konzervativnom terapijom (masti, kreme), skleroterapijom, krioterapijom, takozvanim Barron ligaturama (podvezivanje gumenim tračicama) i radikalnim hirurškim zahvatom. Masti i kreme se apsolutno preporučuju za ublažavanje simptoma, i najčešće vrlo brzo oslobađaju od svraba i pečenja u analnom području, ali drugi simptomi zahtevaju ozbiljniji tretman. Skleroterapija je injektiranje hemijskog sredstva koje izaziva smanjenje-smežuravanje hemoroida, a krioterapija je redukovanje hemoroidne otekline zaleđivanjem ugljen-dioksidom. Kad se hemoroid podveže gumenom tračicom koja mu sprečava dotok krvi, nekrotizira i otpada već u roku od nekoliko dana. Podvezivanje hemoroidalnih čvorića daje dobre rezultate (i obično se primenjuje) kod unutrašnjih hemoroida koji za vreme pražnjenja creva ispadaju napolje (prolaps), odnosno kod hemoroida I i II stepena. U slučajevima III i IV stepena hemoroidalne bolesti, kad hemoroidi ispadaju kroz čmar ali više ne mogu da se vrate u analni deo debelog creva, ili kad prethodno spomenute terapije nisu dale rezultate, pribegava se potpunom hirurškom odstranjivanju hemoroida - hemoroidektomiji.

Dr Jugoslav Ajtić, svojevremeno i načelnik Hirurškog odeljenja Urgentnog centra u Beogradu, autor popularnog vodiča “Hemoroidi”, hirurg sa izuzetno velikim operativnim iskustvom, napominje da je rektalno područje vrlo osetljivo, prepuno nervnih završetaka, te da operacije hemoroida mogu biti bolne, odnosno uzrokovati dug postoperativni bol. Čak i davanje lokalne anestezije u taj deo tela nije bezbolno, pa se preporučuje da se veći klasični operativni zahvati izvode u opštoj ili spinalnoj anesteziji. Dr Ajtić, koji se bavi i laserskom hirurgijom, dodaje da ta vrsta operacije, koja takođe zahteva anesteziju, kraće traje, da smanjuje mogućnost krvarenja i komplikacija i obezbeđuje znatno kraći posleoperativni oporavak.

Uobičajeno je da pacijent neposredno posle laserske intervencije ide kući, uz prognozu da intenzivni bolovi ne traju duže od tri do četiri dana, nakon čega se vraća normalnim aktivnostima. Laser je, naime, i terapeutsko sredstvo, koje tokom same operacije zatvara - “zavaruje” oštećene nerve i sitne krvne sudove, i tako minimizira pojavu posleoperativnih neugodnosti.

Ozbiljne posledice oklevanja

Relativno česta pojava je i analna fisura, izuzetno neprijatno proktološko oboljenje koje se javlja kao komplikacija hemoroida, a manifestuje se u vidu ranice na osetljivoj sluznici analnog kanala. Na nju ukazuje veoma jak bol u anusu, koji je posebno izražen prilikom pražnjenja i može trajati satima, kao i krvarenje i opipljiva spoljašnja kvržica (polip “stražar”). U lečenju fisure se može koristiti i konzervativna metoda, upotrebom nirminskih masti, ali je njena efikasnost mala. Analna dilatacija je metoda manuelnog proširenja anusa kako bi se njegovi mišići opustili i omogućilo zarastanje fisure, dok je treća opcija takođe hirurška metoda lečenja (lateralna sfinkterektomija).

Perianalni apsces je akutno stanje u vidu otekline u blizini čmara, praćeno bolovima (naročito noću) i, često, povišenom telesnom temperaturom. Bolest nastaje kao posledica upale sluznih žlezda u predelu unutrašnjeg i spoljašnjeg analnog sfinktera. Lečenje je u osnovi jednostavno i sastoji se u inciziji (otvaranju) otekline i uklanjanju njenog sadržaja, ali naš sagovornik upozorava da ovo stanje najčešće ukazuje da se u analnoj regiji dešava nešto ozbiljno, odnosno da postoji opasnost da nastane analna fistula. Drugim rečima, analni apsces je neretko prva faza analne fistule, pa i uspešno čišćenje perianalnog apscesa treba smatrati zalečenjem, a ne izlečenjem. U takvim slučajevima pacijent treba da ostane u kontaktu sa hirurgom i da mu se odmah javi ako primeti bilo kakvu novu promenu u predelu anusa.

Analna fistula je (ne tako česta) hronična bolest koja se manifestuje ceđenjem zamućenog sadržaja kroz mali otvor, obično na dva do tri santimetra od čmara. Reč je, međutim, o gnojnom kanalu, a ponekad i grupi krivudavih i dugačkih gnojnih kanalića koji spajaju čmarni otvor sa tkivom oko predela čmara, pa i završnog dela debelog creva, čak do dubine od 25 cm. Neki od tih kanala izlaze u debelo crevo ili kroz kožu napolje, a neki se završavaju negde u tkivu. Rano dijagnostikovanje analne fistule je, dakle, izuzetno značajno da se bolest ne bi proširila. Pacijenti se, na žalost, uglavnom ne jave odmah, pa fistule progrediraju i stanje se toliko iskomplikuje da praktično onemogućava izlečenje. Zanimljivo je da se kod postojanja analne fistule ne javlja bol niti krvarenje, i da je prljanje veša maltene jedini simptom, pa pacijenti dugo zanemaruju problem. Ono što u međuvremenu nastane, dr Ajtić slikovito poredi sa unutrašnjošću “crvljive jabuke”, koja se obično takođe krije iza samo jednog otvora na naizgled sasvim zdravoj jabuci.

Perianalni apsces i analna fistula su, upozorava naš sagovornik, problem koji se rešava isključivo hirurškom intervencijom. Ukoliko je ona blagovremena, pacijent se nakon operacije otpušta kući. Ali, ako se oboleli kasno javi proktologu, sa suviše uznapredovalim oboljenjem, čak i to, jedino moguće, hirurško lečenje postaje potencijalno vrlo rizično, zbog opasnosti da izazove takozvanu jatrogenu hiruršku inkontinenciju. Reč je o stanju u kojem pacijent ne može voljno da kontroliše stolicu, ali u ovom slučaju taj problem predstavlja neželjenu posledicu operativnog lečenja.

Određeni tipovi HPV virusa takođe uzrokuju tegobe u predelu anusa, i to u obliku jedne visoko zarazne polne bolesti - analnih kondiloma. Ove izrasline spolja izgledaju kao izrasli plikovi (šiljasti kondilomi) i podsećaju na bradavice. Uklanjanje kondiloma je relativno jednostavno, i to na više načina - elektrokauterizacijom (spaljivanjem), tečnim preparatima na bazi podofilina, laserski i hirurškim putem (isecanjem). Analnim kondilomima koji ne zahtevaju hiruršku intervenciju bave se, podsetimo, dermatolozi i ginekolozi.

Tumori debelog creva

Pregled proktologa ima veliku važnost u otkrivanju tumora završnog dela debelog creva, pa se i osobama bez ikakvih simptoma, a starijim od 45 godina, preporučuju redovne proktološke kontrole, svake druge godine. Ova preporuka je, napominje dr Ajtić, stav Svetske zdravstvene organizacije, koja osobe oba pola, sa ulaskom u petu deceniju života, savetuje da redovno odlaze na preventivne kolonoskopske preglede.

Kad se na vreme otkriju, tumori debelog creva se u najvećem broju slučajeva uspešno leče, potvrđuje dr Ajtić, naravno u zavisnosti od lokalizacije i vrste tumora. Redovna preventivna kontrola zdravlja debelog creva je, dodaje, neophodna zbog toga što su tumori, u toj za lečenje tako važnoj početnoj fazi, asimptomatski. Prvi simptomi, koji se manifestuju kroz poremećaj stolice u smislu neredovnog pražnjenja (naizmenični prolivi i zatvori) i kao pojava krvi i sluzi u stolici, javljaju se kod već uznapredovalog kancera. Tumorski markeri (za debelo crevo marker je CEA) mogu da otkriju tumor, ali i ne moraju - negativan nalaz tumor markera ne isključuje postojanje bolesti.

Oko 60 % svih tumora koji se razviju u debelom crevu nalaze se u analnoj regiji, i bivaju otkriveni već prilikom proktološkog pregleda. Tom prilikom dobijaju se važne informacije o izgledu rektalne sluzokože, izgledu stolice, kao i o eventualnom krvarenju iz proksimalnih (gornjih) partija debelog creva pa hirurg, ukoliko je potrebno, nakon proktološkog pregleda može da indikuje i izvodjenje kolonoskopije, ili alternativne CT kolonografije.

Tumori debelog creva leče se isključivo radikalnim hirurškim zahvatima, što isključuje primenu laserske hirurgije. Dr Ajtić napominje da se ove operacije danas izvode i endoskopski, ali on smatra da je za pacijente sa progrediranim tumorom, koji su u ozbiljnom zdravstvenom stanju, klasičan otvoreni hirurški zahvat bolje rešenje u poređenju sa “zatvorenom” endoskopskom metodom. U postoperativnom toku se u lečenje tumora, u zavisnosti od stepena osnovne bolesti, uvodi i hemioterapija, a kod nisko postavljenih karcinoma ponekad je potrebno i preoperativno zračenje.

Dobroćudni tumori debelog creva - polipi - javljaju se kao izrasline na unutrašnjosti crevnog zida, i takođe se najčešće nalaze u donjem delu kolona i rektumu. Dijagnostikuju se kolonoskopski, ali obično ne izazivaju značajnije tegobe, pa se često otkrivaju slučajno. Ima dokaza da, ukoliko se ne uklone, vremenom mogu da se razviju u zloćudne. Nakon uklanjanja polipa, najčešće endoskopskom polipektomijom, preventivnu kolonoskopiju treba obavezno raditi svake druge godine, zbog njihove sklonosti da se ponovo pojavljuju.

Gordana Tomljenović