MEDICINA

Pripremila: G.T.

Dr Snežana Bošnjak

Terapija hroničnog bola

Kad bol i patnja postanu – bolest

Dr Snežana Bošnjak

Koliko god bio neprijatan, fizički bol je, u određenim situacijama, spasonosan. Reč je o akutnom bolu koji prati neko telesno oštećenje i koji nas zapravo štiti jer upozorava na problem i poziva da ga rešavamo.

Ali, kad je bol stalan usled nekog neizlečivog patološkog procesa i kad mu se zbog toga pridruže psihološka i duševna patnja, taj bol više nije simptom bolesti već postaje bolest sama po sebi, koju takođe treba lečiti.

O terapiji hroničnog bola kao novoj oblasti medicine i njenim prvim koracima u Srbiji, za „Planetu“ govori dr sci med Snežana Bošnjak, specijalista kliničke farmakologije, Naučni savetnik Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije i stipendista Svetske zdravstvene organizacije (SZO) za unapređenje dostupnosti opioida i propisa koji se odnose na narkotike.

”Merenje” bola

Bol se u medicini definiše kao neprijatan senzorni ili emocionalni doživljaj, udružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva, ili koji opisujemo rečima koje odgovaraju tom oštećenju. Hronični bol se javlja u nizu stanja, kao što su reumatološke ili neurološke bolesti i AIDS, i kod malignih obolenja. Bilo da je reč o nekancerskom ili kancerskom bolu, fizički bol koji traje neminovno ima i psihosocijalne posledice - pacijent je depresivan i/ili anksiozan, gubi uobičajena životna interesovanja - i izaziva duboku duhovnu patnju, potpuno preplavljujući čovekov život.

Stručnjaci koji su počeli da se bave tim problemom, da traže načine pristupa takvom bolesniku i da razvijaju metode za merenje bola, praktično su otvorili novo poglavlje medicinske nauke, te se hronični bol danas prepoznaje kao autonomno oboljenje koje zahteva kompletan pristup: preventivno delovanje, rano otkrivanje, dijagnostiku, lečenje. Izdvojene su i posebne kategorije bola - bol kod žena, ili bol kod starijih, na primer - a izučavaju se i specifični aspekti bola - bol kao etički fenomen, kao socijalna pojava, pravo na otklanjanje bola kao ljudsko pravo... Ne treba zaboraviti ni činjenicu da bol ne izaziva samo patnju bolesnika već i njegove porodice i prijatelja.

Internacionalna asocijacija za izučavanje bola (IASP), najveće međunarodno udruženje koje se bavi istraživanjem bola, svaku godinu proglasi godinom borbe protiv određenog bola; godina 2008. bila je godina borbe protiv bola kod žena, 2009. godina borbe protiv kancerskog bola, a ove godine su aktivnosti IASP usmerene na tretman mišićno-skeletnog bola.

Sa kolegama tokom studijskog usavršavanja u SAD

Naša sagovornica, dr Snežana Bošnjak stručnjak je za terapiju kancerskog bola. Ona ističe da je prva i osnovna terapija kancerskog bola lečenje osnovne bolesti, tumora koji ga je izazvao; ali, ako to nije moguće, pristupa se lečenju bola kao simptoma. Kod pacijenata sa malignom bolešću, bol je uvek signal da se nešto događa - ponovni povratak ili napredovanje osnovne bolesti - naročito ako se bol pogoršava ili ako se javi novi. Kancerski bol nastaje kao direktna posledica tumora, njegovim širenjem u okolne strukture, ili indirektno, na primer kod takozvanih dekubitalnih rana kod obolelih koji su neprestano vezani za postelju. Bol može da bude i posledica samog lečenja (posle hemioterapije, zračenja, ili hirurške intervencije), i može biti izazvan i pridruženim oboljenjem. Zajedno uzevši, kancerski bol se javlja kod oko 60 do 80 odsto bolesnika, u svim fazama maligne bolesti, i pojačava se sa napredovanjem bolesti. Jake bolove, procenjuje se, trpi oko 25 do 30 odsto obolelih.

Ukoliko se dijagnostikuje bol na čiji se uzrok ne može uticati, pažljivom anamnezom se utvrđuju njegove osnovne karakteristike, pre svega jačina, zato što ona određuje koliko je hitna intervencija lekara. Biološki markeri za bol ne postoje, pa je najpouzdaniji indikator njegove jačine samoprocena bola, odnosno izjava pacijenta o tome koliko ga boli.

Osećaj bola jeste subjektivan, ali se ipak može meriti, i za to postoje dva načina: pacijentov verbalni opis bola (deskriptorske skale sa više reči, takozavnih deskriptora), ili numerički opis uz pomoć različitih skala. Najjednostavnija deskriptorska skala ima 4 deskriptora, koji označavaju blag, umereno jak, jak i neizdrživo jak bol. Najjednostavnija numerička skala je skala sa brojevima od 1 do 10, na kojoj se bol označen brojem 7 i većim smatra urgentnim stanjem u onkologiji, i takvi pacijenti se moraju brzo zbrinjavati.

Lečenje kancerskog bola je, prema rečima dr Bošnjak, vrlo efikasno kod 70 do 90 odsto pacijenata, i kod većine se može potpuno otkloniti. Kancerski bol se čak možda i efikasnije leči od nekancerskog, uz uslov da se primenjuje metoda Svetske zdravstvene organizacije (SZO), odnosno da se poštuju principi lečenja koje je postavila SZO a koji obezbeđuju da pacijent u pravo vreme dobije pravi lek, u pravoj dozi.

Pet principa analgezije

Prvi princip pomenute metode SZO (Analgetičke stepenice - WHO Analgesic Ladder for Cancer Pain Releif) jeste davanje leka na najmanje invazivan način, što se obično postiže uzimanjem leka na usta ili preko flastera. Drugi princip je davanje leka određene jačine u skladu sa jačinom bola - na prvom stepeniku su lekovi za blag bol, na drugom za umereno jak, a na trećem za jak bol; ako se bol otkloni lekom sa odabranog stepenika, na njemu se i ostaje, a u suprotnom se prelazi na viši stepenik. Treći princip je davanje leka po satnici, i odnosi se na princip da stalni bol treba staviti pod kontrolu, primenom leka u redovnim vremenskim intervalima dugim koliko i trajanje njegovog dejstva; bol je teže suzbiti kad dostigne vrhunac, pa treba preventivno delovati, neprestanom „pokrivenošću“ pacijenta delovanjem leka. Četvrti princip je individualizacija terapije, njeno prilagođavanje starosnoj dobi pacijenta, pridruženim simptomima i funkciji vitalnih organa, prvenstveno bubrega. Prema petom principu, koji traži pažljivo razmatranje detalja, mora se voditi računa o svemu što pacijent pomene opisujući svoj bol zato što takvi detalji ukazuju na uzrok i poreklo bola (u kancerskom bolu se može prepoznati podgrupa bolova sa zahvatanjem nerava, bolova usled zahvatanja unutrašnjih organa, koštanih bolova, ili mišićnih bolova...).

Da bi se uspešno pristupilo otklanjanju bola, neophodno je, međutim, i da lekovi koji se koriste u terapiji hroničnog bola budu dostupni, odnosno da za to postoje odgovarajući zakonski propisi. Ključni lekovi koji se koriste u lečenju umereno jakog i jakog kancerskog bola su opioidi, koji su ujedno i narkotici, te podležu i domaćoj i međunarodnoj zakonskoj kontroli koja treba da spreči njihovu zloupotrebu. Propisi ne bi smeli da budu isuviše restriktivni kako se kontrola zloupotrebe opioida ne bi postavila kao barijera njihovoj upotrebu u lečenju, i to je bio i jeste predmet velikih inicijativa. Udruženje za istraživanje i tretman bola Srbije (UITBS), koje okuplja doktora medicine različitih specijalnosti, zalaže se za propise koji bi uravnotežili obavezu države da se izbori sa zloupotrebom opioida kao narkotika i da opioide učini dostupnim bolesnicima kojima su potrebni radi lečenja. Dr Bošnjak na ovu temu dodaje da je kod nas u zakonskom smislu puno urađeno i uglavnom su lekovi sada raspoloživi, odnosno ima ih na tržištu. Postoji, ipak, izvesna neravnoteža u tom smislu što su za lečenje kancerskog bola svi opioidi besplatni i dobijaju se na recept, ali ti isti lekovi nisu dostupni pacijentima sa nemalignim oboljenjima.

Gordana Tomljenović