MEDICINA

Pripremila: G.T.

Prof. dr Đorđe Radak

Vaskularna hirurgija na novom zadatku

Ohrabrujući rezultati hirurškog lečenja multiple skleroze

Prof. dr Đorđe Radak

Multipla skleroza je neurodegenerativno oboljenje koje prvenstveno zahvata belu masu centralnog nervnog sistema (mozga), a njegov pratilac je poremećaj u prenosu nervnih impulsa, pa poruke iz mozga dolaze na cilj sa zakašnjenjem, pogrešno ili ih uopšte nema. Otuda je ova bolest, koja se inače može javiti u bilo kom životnom dobu, vrlo ćudljiva - ispoljava se najrazličitijim neurolo- škim simptomima i znacima, i ima česta pogoršanja različitog stepena koja se smenjuju sa naglim poboljšanjima. Odnedavno, multipla skleroza se u određenim slučajevima leči i hirurški, otklanjanjem hronične venske insuficijencije mozga, što zasad ima dobre rezulate i budi nadu da bi se, novom terapijom, velikom broju pacijenata moglo pomoći efikasnije nego ikad. Metodu primenjuje i tim domaćih vaskularnih hirurga, interventnih radiologa, neurologa i angio-neurologa, na čelu sa prof. dr Đorđem Radakom, dopisnim članom SANU, direktorom Klinike za vaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje.

Nova stara ideja

Jezikom medicine, prof. Radak precizira da je multipla skleroza neurodegenerativno zapaljenjsko oboljenje, u čijoj osnovi je multifokalna demijelinizacija nervnih vlakana koja nastaje autoimunom reakcijom na bazični protein mijelina. Demijelinizacija označava proces gubitka bele supstance, mijelina, koja je sastavni deo nervnog tkiva; mijelin je omotač nervnog vlakna sačinjen uglavnom od masne materije, koji omogućava brži protok nervnih impulsa.

Velike vene na vratu odvode krv iz mozga prema srcu

Kod pacijenata sa multiplom sklerozom, problemi u venskoj cirkulaciji mozga zapaženi su još u 19. veku. U novije vreme, podseća dr Radak, o hroničnoj cerebrospinalnoj venskoj insuficijenciji (HCSVI) 1973. govori dr Schelling, sa austrijskog Univerziteta u Insbruku, koji pri tom pretpostavlja da smanjena drenaža venske krvi iz mozga i lobanje može da bude razlog za hronične lezije moždanog tkiva. Koju deceniju kasnije, idejom se bavi i italijanski vaskularni hirurg prof. dr Paolo Zamboni, iz Ferare. On, takođe, ide tragom pretpostavke da HCSVI, usled zastoja krvi pri njenom (venskom) povratku prema srcu, zbog prepreka na bazi anomalija ili stenoza, i to najčešće u nivou vene jugularis interne ili vene azygos, izaziva poremećeje u pacijenata sa multiplom sklerozom.

Dugotrajni zastoj venske krvi - takozvana venska staza, ili venska hipertenzija - izaziva ekstravazaciju (izliv) eritrocita i velikih molekula, usled čije razgradnje dolazi do nagomilavanje gvožđa u medjućelijskom prostoru. Akumulirano gvožđe izaziva autoimunu reakciju u obliku inflamacije (zapaljenja) koja oštećuje mijelinski omotač neurona. Prof. Zamboni je, dodaje naš sagovornik, u saradnji sa svojim interventnim radiolozima, izveo prve uspešne hirurške intervencije, koje su rezultatima iznenadile ekipu iz Ferare. Svoja iskustva su u vrlo kratkom roku publikovali u uticajnim visoko rangiranim medicinskim časopisima, pa je nova metoda izazvala veliko interesovanje stručnjaka, a početkom godine je usledila i (senzacionalistička) medijska euforija.

Endovaskularna balon dilatacija

Tipična mesta na kojima dolazi do zastoja venske krvi koja iz mozga i kičmene moždine teče prema srcu

Uz veliki oprez, pak, i naši stručnjaci su među prvima u svetu krenuli pionirskim putem italijanskih kolega. Temeljnom dijagnostikom - ultrazvučnim i pregledima nuklearnom magnetnom rezonancom - odabirali su one pacijente sa dijagnozom multiple skleroze koji imaju i problem sa venskom cirkulacijom mozga, kod kojih bi se taj problem eventualno mogao otkloniti dilatacijom (rastezanjem) vene. Profesor Radak kaže da je novu metodu lečenja, dilatacijom vene, njegov tim dosad primenio kod desetak pacijenata, i to sa iznenađujuće dobrim rezultatima - već prvih dana nakon intervencije, pacijenti su imali značajno poboljšanje fizičke aktivnosti i neuroloških nalaza. Naš sagovornik, međutim, naglašava da se metoda ne koristi u svim slučajevima, odnosno da ima pacijenata sa multiplom sklerozom kod kojih ne može dijagnostički da se dokaže postojanje problema sa venskim protocima, pa se kod njih procedura ne primenjuje.

Dilatacija suženja na venama koje odvode krv natrag prema srcu izvodi se minimalno invazivnom endovaskularnom intervencijom, pomoću katetera koji na vrhu ima balon za dilataciju. Balon dilatacija stenoziranog venskog segmenta dovodi do trenutnog poboljšanja venskih protoka i otklanjanja uzroka venske hipertenzije u mozgu ili kičmenoj moždini, a njeni neposredni terapijski efekti su poboljšanje opšte fizičke aktivnosti, poboljšanje neurološkog nalaza, sprečavanje epizoda recidiva. Balon dilatacija omogućava da pacijent već dan nakon intervencije može da ide kući, pri čemu se neurološka terapija koja mu je prethodno određena ne menja.

Profesor Radak dodaje da primena nove hirurške metode lečenja multiple skleroze ne utiče na način kako se pacijenti sa tom dijagnozom neurološki ispituju i leče. Drugim rečima, bez „mešanja“ u ustaljene protokole neurološkog lečenja, vaskularna hirurgija je tu da istraži da li svojim tehnikama može da otkloni poremećaj venske cirkulacije u mozgu, jer ima podataka da se na taj način dobija značajno kliničko poboljšanje stanja pacijenata, što dokazuje i njegov tim.

Prvi utisak je da taj blagotvoran efekt po pacijenta nastavlja da bude realan, kaže prof. Radak, uz nadu da će se pokazati i dugoročno održivim. Budući da je reč o novoj metodi, čiji mehanizmi dejstva nisu potpuno poznati, njeni rani i udaljeni rezultati se pažljivo prate redovnim kontrolnim neurološkim pregledima koji se ponavljaju u tromesečnim intervalima. Ovi pacijenti će biti praćeni, prema protokolu studije, tokom narednih nekoliko godina; uz kliničke rezultate, biće praćen i njihov neurološki i imunološki status. Predviđeno je da se ti podaci upisuju u standardizovani protokol neuroloških, ultrazvučnih, imunoloških, hemodinamskih, NMR i MsCT nalaza, da bi se potpuni rezultati kasnije mogli statistički analizirati. Efekti hirurške terapije multiple skleroze svakako će biti analizirani još godinama, zaključuje prof. dr Đorđe Radak.

Gordana Tomljenović