MEDICINA

Pripremio: Gordana Tomljenović

Prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović

Hronična opstruktivna bolest pluća

(Ne)izlečiva bolest koja se može sprečiti

Hronična obstruktivna bolest pluća je oboljenje progresivnog toka koje se razvija do potpune respiratorne slabosti, ali je uslovljena faktorima rizika koji se uglavnom mogu izbeći

Prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović

Hronični bronhitis i emfizem pluća su dva obično udružena oštećenja disajnih puteva koja se u poslednjih deceniju i po označavaju zajedničkim imenom hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP). Prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović, pulmolog sa višedecenijskim iskustvom u lečenju ovog oboljenja, ističe pojavu novog stava prema toj bolesti i njenim sistemskim manifestacijama i komobirditetima, kao i činjenicu da se HOBP može - sprečiti.

Hronična obstruktivna bolest pluća je definisana kao promenjeni odgovor disajnih puteva na delovanje spoljašnjih i unutrašnjih činilaca koji izazivaju jednu vrstu inflamacije. Za razliku od zapaljenja izazvanih infektivnim uzročnicima (virusima, bakterijama), reč je o zapaljenju koje prouzrokuju takozvani medijatori inflamacije - biološki aktivne supstance oslobođene iz ćelija koje se nalaze u respiratornom sistemu, ili koje bivaju privučene na mesto događaja pod štetnim delovanjem duvanskog dima i drugih iritanata. Dužinom delovanja faktora rizika je, naime, uslovljeno da se bolest javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a kod mladih vrlo retko.

Simultan razvoj dve bolesti

Najčešći faktori rizika za nastanak HOBP su pušenje (85 odsto obolelih su pušači) i delovanje profesionalnih iritansa u prljavim industrijskim granama, kao i iritansa u lošim stambenim i socijalnim uslovima (loše grejanje i ventilacija stambenih prostorija). U vrlo malom broju slučajeva uzročnik je urođeni poremećaj - pre svega deficit alfa 1 antitripsina - koji uslovljava raniji razvoj bolesti, već u trećoj deceniji života.

Za nastanak bolesti je potrebno vreme pa prof. Bošnjak-Petrović napominje da pušači dugo bivaju zavedeni činjenicom da nemaju tegobe, sve dok ne prođe najmanje 15 do 20 takozvanih paklo godina. „Paklo godina“ je termin kojim pulmolozi označavaju kumulativni efekat duvana i njegovih mnogobrojnih sastojaka, a podrazumeva pušenje 20 cigareta dnevno tokom jedne godine. Osoba koja puši dve pakle cigareta dnevno tokom godine života može da „napuni“ dve „paklo godine“, pa taj pušački „staž“ stručnjacima pomaže da određuju i upoređuju intenzitet štetnog delovanja duvana.

Učestalost Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije, HOBP je četvrti vodeći uzrok smrtnosti u svetu, posle koronarnih i vaskularnih oboljenja i akutnih respiratornih infekcija. Tokom 2000. godine, na primer, u svetu je od ove bolesti umrlo 2.740.000 ljudi. U razvijenim zemljama se, prema rečima prof. Bošnjak-Petrović, procenat obolelih kreće oko 10 odsto, ali je u ruralnim regijama veći. Kod nas o tome nema preciznih podataka na nivou zemlje. Naša sagovornica je sa saradnicima svojevremeno obavila anketu na 10.000 Beograđana u kojoj je gotovo 19 odsto ispitanika izjavilo da kašlje, dok među pregledanima procenat nije tako veliki.

Hronična opstruktivna bolest pluća je oboljenje progresivnog toka, koje se od prvih i najlakših simptoma, kroz sve teža oštećenja disajnih organa, razvija do respiratorne insuficijencije, što predstavlja slabost respiratornog sistema da obavlja svoju osnovnu funkciju - razmenu kiseonika i ugljen-dioksida. Prof. Bošnjak-Petrović podseća da je sve to posledica dugotrajnog, različitog i mnogostrukog delovanja duvanskog dima na disajne organe.

U kontaktu sa površinskim slojem pluća, iritirajući duvanski dim izaziva promene u samoj građi njegovih ćelija i dovodi do metaplazije (zadebljavanja) epitela, kao i morfoloških promena finih treplji na njegovoj površini, koje počinju da gube sposobnost sinhronog i ritmičkog kretanja i pomeranja sluzi ka zonama odakle će ona biti izbačena iz disajnih organa. Nakon destrukcije te prve odbrane respiratornog sistema, kod pušača dolazi do zadebljavanja daljih struktura u epitelu, do promena na mišićima i, što je posebno važno, do umnožavanja ćelija koje luče sluz. Sluz je normalan proizvod zdravog organizma, ali je kod pušača znatno uvećana i odlična je podloga za bakterijske infekcije tako da, zajedno sa oštećenjima epitela, uvodi u promene koje odgovaraju hroničnom bronhitisu. Istovremeno se razvijaju i promene koje vode u emfizem, a reč je o destrukciji međualveolarnih veza i prostora. Osnovne strukturne jedinice pluća, alveole, postaju veće, takođe i prostor između njih, što se kod pacijenta manifestuje kao osećaj nedostatka vazduha (dispnoja). Dispnoja je posledica dinamske hiperinflacije i predstavlja zadržavanje vazduha u disajnim putevima usled povećanja respiratornih alveola, a sve pod dejstvom inflamacijskih procesa, proteolitičkog delovanja specifičnih enzima u plućima i aktiviranog oksidacionog stresa.

Zdravo okruženje omogućava zdravom organizmu da održava prirodnu ravnotežu između proteolitičkih enzima i njihovih inhibitora, ali duvanski dim pospešuje oksidativni stres i remeti taj balans, odnosno onesposobljava proteolitičke inhibitore. Posledica je pojačana proteoliza - razgradnja proteina koji grade osnovnu potku pluća, plućni matriks ili osnovnu arhitektoniku pluća. Proteoliza je izraženija i u vreme plućne infekcije, jer bakterije imaju osobinu da pojačano oslobađaju proteolitičke enzime. Kod osoba sa urođenim deficitom inhibitora proteolize - alfa 1 antitripsina i drugih - proteoliza je takođe pojačana, te razaranje plućne građe već krajem druge decenije života uzrokuje takozvani panacinusni emfizem. Dr Bošnjak-Petrović ukazuje i na genetski faktor, koji najverovatnije određuje da li će se kod određenog pušača razviti HOPB ili neka druga bolest (koronarna bolest, karcinom pluća ili neki drugi maligni proces), ali to za medicinu ostaje tema za dalje istraživanje....

Osim što je progredijentna, bolest takođe ima svoje faze - faze stabilnosti i faze pogoršanja (egzecerbacije). Egzecerbacije su, na žalost, neminovne i svaki bolesnik ih ima prosečno 1,7 godišnje. Ako ih je više, njihov broj govori o težini bolesti ili neadekvatnom lečenju i lošoj prognozi.

Složena respiratorna rehabilitacija

Bolest koja se može iskoreniti? Prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović naglašava da se i u samoj definiciji HOBP jasno kaže da se ona može sprečiti (i blagovremeno lečiti) ako nema izloženosti spoljašnjim faktorima rizika. Prva mera nakon dijagnostikovanja bolesti jeste prestanak pušenja, ili bolji uslovi na radnom mestu - korišćenje zaštitnih sredstava, bolja ventilacija i druge mere medicine rada za smanjivanje ekspozicije štetnim iritansima. Kampanjski karakter borbe protiv pušenja zasad kod nas uslovljava da je ona uglavnom kratkog daha i da daje ograničene rezultate. Bolest bi se, međutim, sigurno mogla znatno suzbiti ukoliko bi se pušenje označilo nepoželjnim, kao na primer, pljuvanje po podu, i kad bi to postalo neka vrsta društvene norme. Ukoliko bolest već postoji, ali je otkrivena u ranoj fazi, prestanak pušenja donosi veliku korist. Plućna funkcija i kod zdravih ljudi opada s godinama života (parametar je FEV1 - forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi - koji kod zdravih osoba opada 30 mililitara godišnje), ali je ovo opadanje kod obolelih dva do tri puta veće. Ako oboleli prestane da puši, onda se od tog momenta i kod njega brzina opadanja plućne funkcije vraća na nivo zdravog čoveka, i to je ono što realno može da očekuje jer restituisanje izgubljenog nije moguće.

Simptomi hronične opstruktivne bolesti pluća, kašalj i nedostatak vazduha (dispnoja), potiču od direktnog oštećenja disajnih puteva. Kašalj je nespecifičan simptom koji može da se javi u više desetina različitih bolesti. Ali ako je neko pušač i bliži se „stažu“ od 20 paklo godina, to je svakako signal da se posumnja i na HOBP. Dispnoja se kod nekog javi i ranije, ali najčešće kad oštećenja u protoku vazduha već poodmaknu. Tipično je, dodaje dr Bošnjak-Petrović, da se ova bolest nedovoljno dijagnostikuje i neadekvatno leči upravo zbog nespecifičnih simptoma, jer su ljudi skloni da ih zanemaruju i olako tumače drugim poremećajima, lošim navikama, nedostatkom kondicije... Bolest se, međutim, dokazuje vrlo jednostavnim ispitivanjem plućne funkcije, spirometrijom koja daje veoma značajne podatke o ventiliranju pluća i koja predstavlja dijagnostički zlatni standard.

Prva mera lečenja HOBP je sprečavanje delovanja faktora rizika, a potom farmakoterapija i nefarmakološke mere. U stabilnoj fazi i u zavisnosti od težine bolesti, u farmakoterapiju se uključuju bronhodilatatori (za širenje bronhija), inhalacioni kortikosteroidi i, ako je potrebno, antibiotici. U egzecerbacijama, najčešće izazvanim virusnim ili bakterijskim infekcijama, inflamaciju treba što pre zaustaviti, pa se koriste sistemski kortikosteroidi i povećane doze bronhodilatatora. Naša sagovornica napominje da je osnovni put primene lekova inhalacioni, jer lekovi tako efikasnije deluju (u manjim dozama), pri čemu je pravilno korišćenje inhalacione terapije izuzetno važno zato što se pokazalo da nepravilnosti u tehnici primene mogu lek da učine sasvim nedolotvornim.

Savremeni pristup lečenju HOPB podrazumeva, međutim, jedan širi pristup koji obuhvata i respiratornu rehabilitaciju. Prof. Bošnjak-Petrović podseća da je dugo vladao nihilistički stav prema toj bolesti, da su oštećenja smatrana definitivnim, a opstrukcija disajnih puteva je nazivana ireverzibilnom. Danas se za nju koristi izraz „nepotpuno reverzibilna“, a u proceni ishoda lečenja se, pored spirometrije, koriste i drugi pokazatelji (subjektivni osećaj, kvalitet života...). Respiratorna rehabilitacija je složen proces koji uključuje vežbe disanja, opšte kondicioniranje gornjih i donjih ekstremiteta, vežbe pravilnog i efektivnog iskašljavanja, savete o ishrani, edukaciju o primeni lekova.

Element tog novog pristupa HOBP je i saznanje da se poremećaj ne dešava samo na nivou respiratornog sistema, već da bolest ima sistemske manifestacije zbog toga što se inflamacija na nivou pluća prenosi na organizam u celini i deluje i na druge organske sisteme. Medijatori inflamacije koji se oslobađaju iz ćelija u disajnom sistemu nađeni su i u opštoj cirkulaciji, i naročito su brojni tokom egzecerbacija.

Jedna od najuočljivijih posledica HOBP je kaheksija (pothranjenost obolelog), gubitak u težini i pre svega gubitak mišićne mase, pri čemu je posebno značajan gubitak respiratornih mišića, što dodatno otežava ventilaciju i dovodi do disfunkcije preostalih mišića disajnih organa. Ima i slučajeva posledične gojaznosti.

Pored mišićnih i skeletnih promena (vrlo učestale osteoporoze), javljaju se i udruženi komorbiditeti, a najčešće kardiovaskularne bolesti, jer je zapaljenski proces u arterijskim krvnim sudovima veoma sličan onom u disajnim putevima. Depresija je, takođe, vrlo česta kod obolelih od HOBP, kao i poremećaj disanja u snu (sleep apnea) koji se manifestuje prekidima disanja dužim od 10 sekundi.

Zadatak lekara je, zaključuje prof. Vesna Bošnjak-Petrović, da pri susretu sa pacijentom koji boluje od hronične obstruktivne bolesti pluća, razmišlja o obolelom u celini, o svim mogućim pridruženim bolestima. Jedna od njih je takođe ozbiljno plućno oboljenje, karcinom, koje je vrlo često udruženo sa HOBP, pa kod dugogodišnjeg pušača kod koga se sumnja na HOBP uz spirometriju treba obavezno uraditi i rendgenski snimak pluća.

Gordana Tomljenović