MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

Savremene dijagnostičke metode u gastroenterologiji
Složena endoskopija, manje hirurgije

Dr Aleksandra Pavlović

Prvi medicinski pokušaji da se „ zaviri unutra “ i da se „ ispitaju kanali i šupljine ljudskog tela “, vezuju se još za početak 19. veka - ali bi se početkom savremene endoskopije možda mogle označiti šezdesete godine prošlog veka, kad južnoafrički gastroenterolog Bazil Hiršovic endoskop oprema optičkim vlaknom. Od tad pa sve doskora, gastroenterološka endoskopija je bila isključivo dijagnostička metoda, da bi poslednjih godina sve više služila i u terapijske svrhe.

Nakon više od 2.000 interventnih endoskopija, koje je obavila na najvećoj švajcarskoj univerzitetskoj klinici Inzelšpital ( InselSpital ), u Bernu, gde je prošle godine i doktorirala, o mogućnostima savremene endoskopije u gastroenterologiji za „ Planetu “ govori dr Aleksandra Pavlović, internista - gastroenterolog beogradskog Kliničkog centra Srbije i konsultant opšte bolnice Bel Medic. Dr Pavlović je jedini medicinski stručnjak u nas obučen da, između ostalih, primenjuje i takozvanu rektalnu endosonografiju koja spada među najsofisticiranije endoskopije.

Endoskopije i sonografija

Endoskopske metode su višestruke - gastroskopija pruža uvid u stanje želuca i dvanaestopalačnog creva ( gastroduodenoskopija ), kolonoskopija je pregled debelog, a enteroskopija pregled tankog creva. Endoskopiju je, kako naglašava dr Pavlović, danas moguće obaviti i u tankom crevu, koje je klasičnom endoskopu bilo nedostupno, i to uz pomoć bežične kapsule opremljene kamerom, kao i takozvanom double baloon enteroskopijom.

Endoskopska kapsula se u svetu primenjuje od 2001. godine. Neinvazivna je metoda, budući da pacijent taj sićušni endoskopski aparat guta kao običan kapsulirani lek, i izbacuje ga iz crevnog trakta prirodnim putem. „ Putujući “ kroz kompletan digestivni sistem, kamera smeštena u kapsuli prikuplja podatke koji se kasnije kompjuterski obrađuju i tumače. Kapsula se koristi isključivo za dijagnostikovanje bolesti tankog creva, bez mogućnosti terapijske primene, ali se ona zato intenzivno unapređuje da bi već 2010. godine, kako najavljuju inženjeri, mogla da posluži i za biopsije i druge slične intervencije. Najnovija endoskopska procedura, u svetu u primeni od pre dve godine, jeste double baloon enteroskopija, koja omogućava da se endoskop usmerava i njime još dublje zađe u tanko crevo.

Među metode novijeg datuma ubraja se i endoskopska ultrasonografija, koju naša sagovornica u KCS obavlja od 1999. godine. Na vrhu endoskopa se, kako objašnjava, nalazi ultrazvučni aparat kojim se iz želuca i dvanaestopalačnog creva mogu posmatrati i zidovi okolnih organa i žlezda, a uz pomoć kojeg se može obaviti i biopsija.

Rektalna endosonografija je, pak, kombinacija endoskopske i ultrazvučne metode koja se prvi put pojavila 1956. godine da bi, nakon usavršavanja, 1983. bila uvedena i u redovnu gastroenterološku praksu. Ona omogućava vizualizacije svih slojeva završnog dela debelog creva, te je veoma značajna za praćenje tumora rektuma. Rektalna regija je, napominje dr Pavlović, specifična zbog toga što operativni zahvat kojim se odstranjuje karcinom postavljen nisko u debelom crevu može da dovede i do pojave terminalne kolostome („kese“ na prednjem trbušnom zidu), te se rektalnom endosonografijom procenjuje lokalna raširenost tumora, odnosno stepenuje njegova težina i na osnovu toga određuje da li pacijenta treba uputiti na preoperativno zračenje, i da li je hirurška intervencija koja može da ima i neželjene efekte uopšte neophodna.

Ova metoda se takođe primenjuje za procenjivanje mogućnosti pojave recidiva, i za praćenje dobroćudnih tumora ( polipa ) koji, u zavisnosti od tipa i veličine, imaju maligni potencijal - na osnovu rektalne endosonografije može se odlučivati da li polip skidati endoskopski ili je za to ipak neophodna operacija. Indikacija za pregled ovom metodom je i nemogućnost kontrolisanja crevnog pražnjenja, jer se njome može proceniti očuvanost analnih kružnih mišića ( sfinktera ).

Terapijska primena

Mnogi pacijenti pošteđeni su operativnih zahvata od kako se endoskopija primenjuje i u terapijske svrhe. Kao prvu i osnovnu indikaciju za lečenje uz pomoć endoskopa dr Pavlović izdvaja krvarenje. Ukoliko se krvarenje javi u gornjim delovima gastrointestinalnog trakta - to može biti krvareći čir, ili gastritično krvarenje izazvano uzimanjem andola i nesteroidnih antireumatika... - ono se može zaustaviti tako što se kroz radni kanal endoskopa ubrizga neko od sklerozantnih sredstava ( etilski sklerol ili adrenalin ). Na ovaj način krvarenja se zaustavljaju u najvećem broju slučajeva, čak u više od 90 odsto, osim u slučajevima arterijskih krvarenja koja zahtevaju hiruršku intervenciju.

Ekstrakcije stranih tela, odnosno vađenja slučajno progutanih stranih tela takođe se mogu obaviti endoskopski, uz pomoć dodatnih instrumenata koji se uvode kroz endoskop. Indikacije su i suženja u digestivnom traktu, bilo da su posledica postojanja karcinoma ili da je reč o takozvanom megaezofagusu ili ahalaziji jednjaka ( potpuno opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera ). Endoskopijom se, zatim, može raditi i dilatacija ( proširivanje ) ili bužiranje digestivnih puteva. I tada se koriste dodatni instrumenti, najčešće baloni, ili bužije od posebnih plastičnih masa. U pacijenata sa karcinomom jednjaka, endoskopskim putem se može plasirati stent, mali metalni ili plastični instrument koji pacijentu omogućava da uzima hranu.

Teškim neurološkim pacijentima koji nisu u stanju da gutaju, endoskopski se plasira takozvana perkutana gastrostoma, koja ima niz prednosti u odnosu na klasičnu hiruršku gastrostomu, a reč je o otvoru na prednjem trbušnom zidu koji služi za privremeno ili trajno hranjenje bolesnika. Pacijentima sa akutnim pankreatitisom, inače vrlo teškim stanjem, endoskopska metoda omogućava ishranu posredstvom takozvanih jejumalnih sondi, koje se kroz nos plasiraju do dubokog dela tankog creva ( jejuma ). A kad je reč o varikozitetima - proširenim venama jednjaka, zbog ciroze jetre bilo koje etiologije - koji često i krvare ukoliko su u teškom stepenu, krvarenje se zaistavlja endoskopskim uvođenjem specijalnih gumica.

Među posebno važne endoskopske metode dr Aleksandra Pavlović ubraja retrogradnu holangiopankreatografiju - ulazak endoskopom u dvanaestopalačno crevo, gde se dodatnim radiološkim metodama u žučne i pankreasne puteve ubrizgavaju kontrasti. To omogućava njihov pregled i eventualno otkrivanje stenoza ( suženja ), koja se mogu lečiti endoskopskim plasiranjem stentova, odnosno oslobađanjem odvoda žuči. Pri tom se, ukoliko pacijent ima kamenac u žučnoj kesi i žučnom putu, hirurška intervencija može izbeći papilotomijom, to jest endoskopskim zasecanjem papile, što glavni žučni vod oslobađa kamenja. Pankreasne ciste se, takođe, mogu drenirati na endoskopski način. Preciznije, putem endoskopske ultrasonografije ulazi se u duodenum i postavlja drenažni stent, koji pankreasnu cistu drenira u dvanaestopalačno crevo. Ciste su, uzgred budi rečeno, šuplje tumorozne formacije koje nastaju kao posledice zapaljenja ili tumora.

Nizu najsavremenijih endoskopskih metoda, a neke od njih se u našoj zemlji rade samo u Kliničkom centru Srbije, dr Pavlović dodaje i polisektomiju, zapravo jednu od osnovnih endoskopija. Polisektomijom se, kako ističe naša sagovornica, kod velikog broja pacijenata potpuno prevenira karcinom. U pacijenata sa polipima, izraslinama benigne prirode koji, međutim, mogu maligno da se izmene, taj zahvat se radi preventivno. Polipi se najčešće nalaze u debelom crevu, a odstranjuju se sečenjem endoskopskim putem, takozvanom elektroresekcijom ( sečenje strujom ). Štaviše, endoskopski se obavljaju i mukozektomije, elektroresekcije ranih karcinoma ukoliko su lokalizovani u površinskom delu zida creva, u mukozi ( sluznici ).

Gordana Tomljenović