MEDICINA

Pripremio: G. Tomljenović

Akademik prof. dr Dragan Micić, Prof dr Milutin Mirić, Ass. dr Milan Otašević

Novine u terapiji hiperlipidemije

Statini sve ubedljivije pobeĐuju aterosklerozu

prof. dr Dragan Micić

Kardiovaskularne bolesti, koje su vodeći uzrok smrtnosti žitelja Srbije, i u zemljama Zapada uzrokuju više od 50 odsto ukupnog mortaliteta, najmanje 70 odsto hospitalizacija i preko 85 odsto invaliditeta (posle infarkta i moždanog udara). Visoka smrtnost i pandemija oboljenja srca i krvnih sudova posledice su ateroskleroze, sužavanja arterijskih krvnih sudova usled nakupljanja plaka u kome učestvuju holesterol i masnoće iz krvi. Uz pušenje, gojaznost, povišen krvni pritisak, dijabetes i fizičku neaktivnost, glavni faktor rizika za pojavu ateroskleroze je, međutim, upravo povišenje masnoća u krvi - holesterola i triglicerida - što medicina naziva hiperlipidemijom ili displipidemijom.

Kašnjenje sa terapijom

O “Novinama u terapiji hiperlipidemije, hipertenzije i angine pektoris”, u Opštoj bolnici Bel Medic nedavno je održan seminar za lekare na kome su govorili trojica naših eminentnih medicinskih stručnjaka. Akademik prof. dr Dragan Micić, endokrinolog, ukazao je na neke mogućnosti da se poveća uspešnost lečenja dislipidemija, prof. dr Milutin Mirić, internista - kardiolog, govorio je o perspektivi u prevenciji ateroskleroze, dok se ass. dr Petar Otašević, internista - kardiolog, osvrnuo na neke nove medikamente u terapiji hipertenzije i angine pektoris. Okosnica prva dva predavanja bili su, naravno, statini - lekovi koji su se pokazali kao najmoćnije sredstvo za snižavanje masnoća u krvi, pa time i moćno oružje u borbi protiv srčanih bolesti - i njihova primena u primarnoj i sekundarnoj prevenciji, odnosno sprečavanju pojave i ranom otkrivanju bolesti.

Akademik prof. dr Micić je, između ostalog, podsetio da idealni statin treba da bude potentan inhibitor HMG koenzim A reduktaze, da ima distribuciju prvenstveno u jetri a znatno manje u perifernim tkivima, i da ima dobru optimalnu farmakokinetiku, posebno na nivou jetre, uz mali potencijal za interakciju sa drugim lekovima. Dodao je, međutim, da je niz studija koje su se poslednjih decenija prošlog veka bavile statinima (4S, CARE, HPS, REVERSAL, METEOR, JUPITER ...) pokazao da se ovim inače izvanrednim lekovima postiže redukcija kardiovaskularnog rizika za jednu trećinu, a da dve trećine i dalje predstavlja rizik koji nije moguće korigovati dosadašnjim terapijskim procedurama. Šta je uzrok tome?

Prema rečima prof. Micića, većina istraživača smatra da se terapija statinima započinje suviše kasno, ili sa suviše niskom dozom, a problem je i to što su terapijski postupci tokom kliničkih ispitivanja lekova suviše kratki da bi se ispoljili njihovi povoljni efekti. Studije se, naime, uglavnom rade s ciljem da se pokaže da je neki lek isti ili bolji od prethodnih, i čim se to dokaže, studije se prekidaju iako efekat leka možda nije dovoljno dugo praćen. Za dalju redukciju rizika potrebno je, smatra prof. Micić, bolje razumevanje drugih doprinosećih faktora kardiovaskularnih bolesti, bolje razumevanje potencijalnih nelipidnih efekata i kontinuirano ispitivanje uloge sniženja LDL.

Pri proceni faktora rizika za kardiovaskularne bolesti, izdvajaju se dve njihove kategorije - u nepromenjive faktore spadaju odmaklo životno doba, muški pol, porodična sklonost, povišena hiperholesterolemija, a u promenjive, odnosno terapijskoj kontroli podložne faktore, metabolički sindrom, pušenje, povišen C-reaktivni protein (CRP), dijabetes.

prof. dr Dragan Micić

Akademik Micić je u tom kontesktu pomenuo i naučnu polemiku u vezi sa interakcijom statina sa insulinskom senzitivnošću, i dve najnovije medicinske metaanalize koje bi mogle da izmene dosadašnju kliničku praksu jer govore u prilog tome da neki statini ne menjaju insulinsku senzitivnost, odnosno nemaju nepovoljan efekat na glikoznu regulaciju. Iako ima studija koje su beležile i nepovoljne rezultate, zaključeno je da i kod dijabetičara statini donose kardiovaskularni benefit, veći od eventualnih nepovoljnih efekata.

Kad je reč o perspektivi primene statina, prof. Micić je kao takođe bitnu temu istakao odnos između lipida i inflamacije, odnosno ulogu C-reaktivnog proteina (CRP). Reč je o proteinu koji se uključuje u čitav niz procesa bitnih za nastanak ateroskleroze - CRP se lokalizuje u arterosklerotičnoj intimi, privlači monocite u arterijski zid, povećava preuzimanje LDL-a od strane makrofaga - i smatra se proinflamatornim faktorom rizika. Preporuka je, zato, da se nakon kategorizacija faktora rizika na osnovu Framingham skora kod bolesnika koji imaju 10 do 20 posto rizika izmeri i CRP. Brojne studije su pokazale da kombinacija niskog CRP i niskog LDL holesterola označava najmanju verovatnoću da se dogodi kardiovaskularni atak, i obrnuto, da visok CRP i visok nivo LDL holesterola upozoravaju na najveći rizik od neželjenih kardiovaskularnih događaja. U protekle dve godine objavljeni su i rezultati studija koje su proučavale mogućnosti delovanje statina u primarnoj prevenciji, i koje su zato uključivale uslovno rečeno zdrave ljude, odnosno pacijente sa normalnim vrednostima LDL holesterola, ali povišenim CRP, a koje su takođe pokazale povoljno delovanje statina.

Prednosti intravaskularnog ultrazvuka

Prof dr Milutin Mirić izneo je niz podataka koji se odnose na mogućnosti merenja klasičnih arterosklerotskih pokazatelja na karotidnoj i koronarnoj cirkulaciji. Prof Mirić je prethodno istakao nešto što većina kardiologa vidi u toku svojih interventnih procedura, a o čemu nema prethodnih pokazatelja, a to je da veliki broj pacijenata sa infarktom miokarda ima takozvane nesignifikantne arterijske plakove, odnosno suženja koronarne arterije manja od 70 odsto - plakove koji se ne smatraju klinički značajnim. Pri koronarografijama koje se urade godinu dana pre infarkta, samo 14 odsto pacijenata koji dobiju infarkt miokarda imaju arterijska suženja veća od 70 odsto, pa prof. Mirić dodaje da je za kardiologe koji se bave interventnom kardiologijom to vrlo važan podatak, jer je običaj da se pri otkrivanju suženja manjih od 70 odsto najčešće zaključuje da ne treba ništa preduzimati, a zapravo 86 odsto ljudi ima promene koje uzrokuju infarkt. Budući da je kod 30 do 50 posto pacijenata prva klinička manifestacija koronarne bolesti infarkt, rano otkrivanje arteroskleroze, prema rečima prof. Mirića, može praktično da predstavlja šansu da se spreče neželjeni kardiovaskularni događaji.

Prof. Mirić je analizirao i brojne studije koje su se bavile mogućnostima da se (sekundarnom) terapijom statinima spreči razvoj ili čak smanje već nastali plakovi, i u koronarnoj i u karotidnoj cirkulaciji. Napomenuo je, takođe, da kvantitativna koronarna angiografija, kojom se dijagnostikuju koronarne bolesti, ne omogućava direktnu procenu stanja unutar same arterije, ali da je to omogućio intravaskularni ultrazvuk, koji tomografski prikazuje ne samo lumen krvnog suda, već i stanje i eventualno prisustvo nepravilnosti na zidu krvnog suda. Može se, naime, dogoditi da se kvantitativnom angiografijom zaključi da pacijent ima zdrav krvni sud, i da tek intravaskularni ultrazvuk pokaže blagu koncentričnu stenozu koronarne arterije. Koliko je ovo značajno, jasno je još od 1996. godine, kad se objavljen naučni rad u kome je u slučaju 44 osobe bilo dokazano da se iza normalnog koronarografskog nalaza nakon pregleda intravaskularnim ultrazvukom kod više od polovine pacijenata pokazalo da ipak imaju promene na krvnim sudovima.

Neke od studija o kojima je govorio dr Mirić pokazale su da su statini, primenjivani tokom 6 do 12 meseci, značajno usporavali progresiju plakova, a da je posle 18 i 24 meseca došlo čak i do njihove regresije. Štaviše, uz regresiju plakova je registrovan i veliki porast HDL (dobrog) holesterola i veoma značajan pad LDL holesterola, te je prof. Mirić zaključio da se, na temelju tih rezultata, već može razmišljati o tome da bi se regresijom ateroskleroze mogao produžiti životni vek obolelih.

Ass. dr Milan Otašević je lekarima koji su pratili seminar govorio o svom iskustvu sa nekim novim lekovima na domaćem tržištu, medikamentima iz grupe blokatora kalcijumovih kanala, koji kardiolozima svakako pružaju mogućnost više u lečenju hipertenzije i angine pektoris.

G. Tomljenović