MEDICINA

Dr Luka Anđelić

Ginekološka endoskopija
Na putu ka hirurgiji budućnosti

Dr Luka Anđelić

Minimalno invazivna (ili endoskopska) hirurgija je u poslednje tri decenije značajno promenila hirurgiju uopšte, i sve njene grane, pa tako i hirurgiju u oblasti ginekologije. Za razliku od klasične, koja svakako ostaje bazična i nezamenjiva, endoskopska hirurgija minimalno traumatuzuje pacijenta, pre svega zahvaljujući primeni modernih tehnologija i materijala. Upravo zbog toga, iako pripada sadašnjosti, ona ponajviše pripada budućnosti i mladim stručnjacima.

Kad je reč o ginekološkoj endoskopiji u našoj zemlji, njena sadašnjost je u dobrim rukama, a njena budućnost zavisi od toga da li će entuzijasti poput dr Luke Anđelića, ginekologa i akušera, upravnika Ginekološko-akušerskog odeljenja Opšte bolnice u Subotici, u potpunosti moći da ostvare svoju misiju edukacije mladih ginekologa i podsticanja razvoja minimalno invazivne hirurgije. Činjenica je da čak i u evropskim okvirima nema mnogo takvih stručnjaka, spremnih da u jednom danu obave desetine pregleda i nekoliko hirurških zahvata, putujući s kraja na kraj zemlje, i da se povrh toga bave obučavanjem budućih stručnjaka, endoskopskih hirurga.

Dr Anđelić, koji godišnje izvede oko 800 endoskopskih operacija i ima iskustva i u takozvanoj video endoskopiji, ističe da u ginekologiji danas nema ni jedne procedure koja nije urađena i endoskopski, od lečenja „običnih“ cisti do najkomplikovanijih malignih oboljenja. Ovo je vrlo značajno zbog toga što se ginekološka endoskopija, koja pacijentkinje pošteđuje bola i obezbeđuje im daleko brži posleoperativni oporavak, koristi i u dijagnostičke i u terapijske svrhe. Adolescentna endoskopija, pak, omogućava da se, zahvaljujući preciznijoj dijagnostici, kod mladih pacijentkinja očuva integritet reproduktivnih organa, odnosno mogućnost rađanja. Ali, pođimo redom...

I dijagnostika i lečenje

Klasična i(li) endoskopska? Endoskopska hirugija je nastavak klasične, i njome ne može da se bavi neko ko nije ovladao klasičnom hirurgijom. Endoskospki hirurg, naime, mora da bude osposobljen da odgovori na sve moguće komplikacije, mora da zna šta će uraditi ako se endoskopska operacija ne odvija kako treba - broj konverzija iz endoskopske u klasičnu hirurgiju, u slučajevima komplikacija, relativno je mali, ali su konverzije ponekad neophodne.

Prema značenju izvorno grčke reči, endoskopija je „pogled unutar“ tela. Izvodi se uvođenjem ili fleksibilnog instrumenta, endoskopa, uglavnom kroz telesne šupljine, i obezbeđuje ne samo vizuelnu pretragu, već i uzimanje biopsije ili vađenje stranih tela. Zato je, naravno, odmah uzeta i kao najpodesnija za uvođenje hirurških instrumenata, za minimalno invazivnu hirurgiju kojoj je cilj da sa najmanje traume po okolne organe otkloni osnovne uzroke bolesti. U ginekologiji se ovaj savremeni pristup hirurgiji ranije svodio samo na vaginalne operacije, ali su sa napretkom nauke i nastojanjem da se primeni i endoskopija, u poslednje dve-tri decenije, razvijene i endoskopske operacije putem laparaskopije (pregled trbušne duplje) i histeroskopije (pregled unutrašnjosti materice).

Laparaskopija je procedura kojom se u trbušnu duplju ulazi sa rigidnim cevima kroz koje se uvode kamera i specijalni optički i hirurški instrumenti, najčešće kroz pupak i još dva sićušna reza, postavljena malo niže sa obe strane kuka. Laparaskopska operacija zahteva anesteziju, jer u trbušnu duplju prethodno treba upumpati tri do pet litara ugljen dioksida, kako bi se trbušni zid malo podigao a pacijent postavio u položaj sa glavom naniže, radi lakšeg pristupa maloj karlici. U tako formiranoj „šupljini“ moguće je obavljati operacije na više stomačnih organa, pri čemu hirurg proceduru ne posmatra direktno, već na posebnom monitoru.

U histeroskopskim operacijama se koristi još sićušniji optički instrumentarijum, koji se uvodi direktno u šupljinu materice; slika se takođe prenosi na ekran, što omogućava posmatranje njene unutrašnjosti i olakšava i one procedure koje su ranije izvođene sa mnogo problema: uklanjanje mioma, polipa, deformiteta materice, priraslica unutar uterusa. Histeroskopske operacije se danas izvode u jednodnevnoj hirurgiji, i najčešće ne zahtevaju anesteziju.

Dr Anđelić ističe da se ginekološka endoskopija veoma brzo razvija, s novinama koje se pojavljuju gotovo na svakih mesec dana. U poslednje vreme je, prema njegovim rečima, veliki napredak postignut u vrstama energije koje se mogu koristiti za sprečavanje ili zaustavljanje krvarenja pri odstranjivanju delova tkiva. Ranije su u te svrhe korišćene samo monopolarne struja, kasnije i bipolarna, a sad su „u trendu“ laser, plazmakinetička energija, kontrolisana bipolarna struja, ultrazvučni nož i mnoge druge novine koje se sve učestalije pojavljuju i unapređuju minimalno invazivnu hirurgiju u oblasti ginekologije. Ne samo što u u toj grani medicine nema hirurškog zahvata koji nije izveden endoskopski, već se, kako naglašava dr Anđelić, danas tako obavljaju i neki operativni zahvati za koje se ranije mislilo da uz pomoć endoskopije nisu izvodljivi (odstranjivanje velikih mioma, nekih deformiteta materice, malignomi materice i jajnika); štaviše, u sve većem broju slučajeva, endoskopija je jedna od osnovnih terapijskih metoda za rešavanje takvih problema. Ginekološka endoskopska hirurgija je, naime, ograničena samom osnovnom bolešću, a to znači da ju je nemoguće uraditi (kroz inače minimalne rezove) ako je miom veličine pet-šest kilograma, ili ako cista ima malignitet takvog tipa da se za njeno uklanjanje ipak mora otvoriti mnogo veće polje. Takođe, ako su prethodne operacije ostavile ogromne priraslice, devastacije tkiva, ili napravile specifične pripoje creva, onda je problem teško rešiti endoskopski.

I laparaskopija i histeroskopija se, kako dodaje dr Anđelić, koriste i u dijagnostičke i u terapijske svrhe. U dijagnostičke svrhe se najčešće primenjuju u nerazjašnjenim stanjima; sa hirurzima je postignut konsenzus da se u slučajevima takozvanog „akutnog abdomena“, ako se u roku od osam sati ne postavi dijagnoza, pribegava endoskopskom dijagnostikovanju i potom problem zajednički rešava – ukoliko je ginekološke prirode (upalni proces, vanmaterična trudnoća, ruptura ciste...), prelazi u ruke ginekologa, i obrnuto. Najbitnije je, naravno, da se problem identifikuje jasno, čime se sprečavaju neželjene posledice, i da pacijent, nakon te endoskopske dijagnostičko-terapijske procedure, bolnicu napušta već u roku od 24 sata.

Adolescentna endoskopija

Dr Anđelić je posebno ponosan na napredak kome je doprineo u adolescentnoj endoskopskoj hirurgiji u nas. Ranije se, naime, kod devojčica sa akutnim stomačnim bolom nije ni pomišljalo na ginekološke uzroke, već su mlade pacijentkinje upućivane direktno hirurgu, a rezultat toga je bio veliki procenat uklanjanja jajnika za koje se sumnjalo da su oboleli. Endoskopska dijagnostika, međutim, omogućava daleko bolju procenu stanja – optički instrumenti iz unutrašnjosti abdomena šalju 20 puta uvećanu sliku posmatranih tkiva ili organa, na osnovu koje se preciznije određuje u čemu je problem. Ne retko je uzrok bola ginekološke prirode - cista na jajniku, ili uvrnut jajnik - a „krupni plan“ daje bolji uvid u to da li je, i koliko je jajnik oštećen, i da li se može sačuvati. To se danas i uspeva, ističe dr Anđelić, u 80 do 90 odsto slučajeva, zahvaljujući novoformiranoj, svetski vrednoj endoskopskoj ekipi beogradskog Instituta za majku i dete, koja je u tom domenu gotovo bez premca.

Kvalitet endoskopske hirurgije bazira se upravo na pomenutim prednostima, pri čemu za pacijenta to znači manje bola i traume, manji gubitak krvi, minimalan ožiljak, brži oporavak i povratak poslu. I priprema za endoskopsku operaciju je znatno kraća, a već dva sata posle hirurškog zahvata pacijent staje na noge i može da šeta; za 24 sata najčešće biva otpušten kući i može da se bavi intelektualnim poslovima, a fizičkim aktivnostima, čak i profesionalnom bavljenju sportom, može da se vrati za sedam dana. Slučajevi pojave infekcija i postoperativnih upala se izražavaju u promilima, a to su inače najčešće komplikacije klasičnih operacija i dugog boravka u bolnici. Takođe, posle endoskopskih operacija nema pojave priraslica, ili su one minimalne, pa je i kvalitet života nakon operacije bolji. I sa ekonomskog aspekta gledano, endoskopska hirurgija ima prednosti – sama operacija jeste skuplja od klasične jer zahteva specijalnu opremu i njeno stalno zanavljanje, ali prevaže ušteda koja se ostvaruje kroz manji broj bolničkih dana, manju zauzetost postelja, i bržu rekonvalescenciju koja podrazumeva kraća bolovanja. Dr Anđelić smatra da bi svaka ozbiljna zdravstvena ustanova trebalo da u sklopu ginekoloških operacija izvede više od 50 odsto minimalno invazivnih hirurških zahvata, endoskopskom metodom, ali su ustanove koje time mogu da se pohvale ipak retke, čak i u svetu, delimično zahvaljujući i otporu starijih „klasičnih“ hirurga koji teško pristaju na endoskopsku hirurgiju.

Naš sagovornik pri tom ponavlja da je endoskopija ipak limitirana metoda, koja ne može svuda da se koristi, i koja nikad u potpunosti neće zameniti klasičnu hirurgiju, ali istovremeno ocenjuje da primena endoskopske hirurgija svedoči o kvalitetu određene zdravstvene ustanove, kao i da svakako „pripada“ mlađim generacijama, hirurzima koji su se obrazovali uz kompjuterske tehnologije i virtuelne metode obuke.

Video endoskopija

Dijagnostička laparaskopija se kod nas izvodi od 1963. godine, a njeni pioniri bili su profesori Živanović i Dinulović. Sa endoskopskim operativnim procedurama se, kako svedoči dr Anđelić, počinje 1986. godine, ali one tada nisu praćene kamerom, pa su bile teške i ne naročito popularne, zbog položaja tela hirurga kome je jedino bilo moguće da endoskopski pregled izvodi direktno kroz optički instrument – ležeći na pacijentu. Sve je to, naravno, unapređeno sa pojavom kamere koja sliku prenosi na ekran, a kvalitet slike se od tad neprestano poboljšava (HD sistem, full HD...). Opšta bolnica u Subotici, gde dr Anđelić živi i radi, endoskopsku kameru je pribavila 1992, i tamo se sa klasične laparaskopije ubrzo prešlo na video endoskopiju, koja je donela nesumnjive prednosti.

Sa video endoskopijom, otvoren je put i operacijama na daljinu, o kojima se isprva razmišljalo u kontekstu eventualnih hirurških zahvata u kosmosu. Iako praksa dosad nije zahtevala „vasionsku“ hirurgiju, od ideje se ipak nije odustalo, i to iz vrlo praktičnih razloga. Iako su endoskopski hirurzi već znatno brojniji, vrhunskih je ipak relativno malo – u Evropi se mogu nabrojati na prste dve ruke, kaže dr Anđelić – pa se oni posredstvom operacija na daljinu zapravo pošteđuju teškog velike fizičke neprijatnosti, jer endoskopske operacije, pogotovo najteži slučajevi odstranjivanja retroperitonealnih tumora, zahtevaju i po nekoliko sati stajanja u vrlo neugodnom položaju za telo. Ovako, međutim, hirurg može da radi u komotnim uslovima, sedeći u kabini, gde u 3D tehnici posmatra sliku koju optički instrumenti beleže u telu pacijenta, i upućuje komande hirurškom robotu („Da Vinči“, LDP) koji obavlja endoskopsku operaciju, dok ga na licu mesta potrebnim instrumentima opslužuje lekar-asistent. O napretku te robotike, i operacijama na daljinu, možda najbolje svedoči podatak da je na taj način izvedna, i to još 2000. godine, i jedna od najkompleksnijih, takozvana Werthaim operacija radikalnog odstranjivanja materice i limfnih čvorova.

U početku je tehnika endoskopske hirurgije na daljinu bila insuficijentna u tom smislu što je slika dolazila sa znatnim zakašnjenjem u odnosu na pokret koji izvodi hirurg, ali se i to vremenom svelo na 0,2 sekunde, što je za oko dosta prihvatljivo, a kvalitet slike je pri tom izvanredan, i ne razlikuje se od onoga što vidi i hirurg u operacionoj sali. Štaviše, hirurška oprema je već tako ergonomski koncipirana da se operacije bolje izvode u robotici nego na klasičan način. Dr Anđelić, međutim, naglašava da hirurg koji upravlja robotikom kao svojom produženom rukom, mora izvanredno da poznaje i klasičnu hirurgiju, i endoskopiju. Procedura je, dakle, izuzetno komplikovana, zahteva ogromno znanje i umeće, ali vrhunskom stručnjaku pomaže na taj način što ga pošteđuje jednako teških fizičkih napora, najmanje četiri do pet sati stajanja u nimalo prijatnom položaju tokom samo jedne operacije.

Govoreći o budućnosti endoskopske hirurgije, dr Anđelić kao nerazdvojnu temu označava obnavljanje stručnog kadra, pre svega zbog činjenice da je za ovladavanje njome najbitnije kontinuirano vežbanje, beskonačno ponavljanje jednih te istih pokreta, što je neophodno da bi ruka hirurga postala sigurna. Da bi se dostigla potrebna uvežbanost u klasičnoj hirurgiji, danas, srećom, nije neophodno raditi na pacijentima, jer su sve postojeće hirurške procedure virtuelno obrađene i mogu se obavljati na kompjuteru. Naša zemlja, na žalost, u ovom trenutku nema ni jedan virtuelni simulator na kome bi mlađi lekari mogli da vežbaju, te se najveći entuzijasti među njima snalaze na taj način što praktičan rad akumuliraju na studijskim putovanjima i kongresima u inostranstvu. U Srbiji godišnje treba obaviti oko 10.000 (ginekoloških) endoskopskih operacija, ali se izvede tek oko četvrtina tog broja.