MEDICINA

Dr Ljubomir Stojanov

Metabolički poremećaji kod dece

BEBA koja odbija voćni sok…

Dr Ljubomir Stojanov

Složenost metaboličkih procesa - skupa hemijskih reakcija koje živim organizmima obezbeđuju održavanje života - nudi objašnjenje i za brojnost metaboličkih poremećaja, jer od metabolizma svakog pojedinačnog organizma zavisi da li je neka supstanca za njega hranljiva ili “otrovna”. Medicinska klasifikacija beleži čak šest do sedam hiljada naslednih poremećaja metabolizma, kojima treba pridodati i određeni broj stečenih, pa je razumljivo zašto ćemo ovom prilikom, u razgovoru sa doktorom medicinskih nauka Ljubomirom Stojanovim, metabologom, višim naučnim saradnikom Medicinskog fakulteta u Beogradu i koautorom knjige „Nasledne neurometaboličke bolesti kod dece“, pomenuti neke od njih, one najučestalije ili najpoznatije.

Mleko i voće kao opasnost

Iz grupe naslednih (urođenih) metaboličkih poremećaja, dr Stojanov izdvaja tri koja su vezana za ishranu, odnosno manifestuju se kao nepodnošenje određene hrane -reč je o poremećajima u preradi laktoze, fruktoze i proteina.

Mada ovo nije tako čest poremećaj, mleko može da bude uzročnik takozvane netolerancije na hranu. Nepodnošenje laktoze (mlečnog šećera) znači da se ona u crevima ne razlaže, već fermentira do mlečne kiseline koja nadražuje crevnu sluznicu i izaziva prolive, penušavu praskavu stolicu i bolove u stomaku. Dugoročno gledano, posledica ovog poremećaja može da bude i osteoporoza, jer će osoba koja ima takav problem izbegavati mleko i mlečne proizvode i neće imati crevne tegobe, ali će biti lišena glavnog sastojka koštane građe, kalcijuma. Doktor Stojanov napominje da nepodnošenje laktoze može da bude i stečeni poremećaj, ali je on u tom slučaju najčešće posledica virusnog proliva i uglavnom je prolazne prirode. Obično se događa kod odojčadi i male dece i traje neko vreme. Mleko u tom periodu treba zameniti jogurtom ili kiselim mlekom. U neku ruku je, umesto mleka, bolje jesti mlečne proizvode dobijene kiseljenjem, jer se u tom postupku laktoza razlaže i više je nema u tolikim količinama da bi mogla da izazove poremećaj. Voćni šećer (fruktoza) takođe može biti razlog za nepodnošenje inače vrlo vredne hrane, voća, i uzročnik jednog vrlo ozbiljnog i teškog metaboličkog poremećaja koji se kod dece može završiti smrtno. Ako roditelji ili lekar to ne prepoznaju već u prvoj godini života, u vremenu kad se dete ne može samo braniti, najčešće se to i završava fatalno - u jednoj takvoj fazi napada uzrokovanog fruktozom, javlja se žutica usled teškog oštećenja jetre i dete može da iskrvari. Doktor Stojanov zato upozorava da ne treba olako preći preko eventualnog odbijanja odojčeta da prihvati uvođenje voćnih sokova, ili reakcije povraćanjem, što neretko ni pedijatri ne uzimaju kao ozbiljan signal, ukazujući da taj metabolički poremećaj uglavnom prepoznaje kvalifikovani stručnjak.

Kad je o proteinima reč, nepodnošenje te vrste nutrijenata može imati dva oblika - dr Stojanov ih opisuje kao kvantitativno (integralni proteini) i kvalitativno (komponente proteina) - i može da predstavlja veliki problem, kao faktor ometanja fizičkog i mentalnog razvoja deteta. Kvantitativnom intolerancijom na proteine može se opisati stanje u kojem organizam ne podnosi belančevine „proizvedene“ preradom celokupne mase unete hrane, najčešće kravljeg mleka, pri čemu proteini izazivaju alergijsku reakciju creva, posledične prolive i gubitak telesne mase, zastoj u fizičkom napredovanju deteta. Kvalitativno nepodnošenje odnosi se na brojne enzimske sisteme u organizmu koji razlažu aminokiseline nastale iz proteina, odnosno brojne urođene poremećaje metabolizma aminokiselina koji mogu ozbiljno da remete mentalni razvoj deteta. Uz 26 esencijalnih aminokiselina vezuje se najmanje isto toliko urođenih metaboličkih poremećaja koji su, pojedinačno, retke bolesti, ali u zbiru pogađaju nemali broj ljudi – najzastupljenija, fenilketonurija jednog u 12 do 15 hiljada ljudi, koliko je procenjeno za evropske zemlje i za Srbiju, a neki drugi poremećaji jednu osobu među 300 do 350 hiljada njih.

Pomenuta fenilketonurija je poremećaj koji se obavezno skrinira po rođenju deteta (u porodilištu se na filter papiriću uzima krv svakog novorođenčeta), zato što se sa njenim lečenjem, u cilju očuvanja normalnog intelektualnog razvoja deteta, mora početi najkasnije 30 dana po rođenju. Drugi češći poremećaj u prometu proteina je pri stvaranju ureje iz amonijaka; preciznije rečeno, amonijak nastao iz belančevina u jetri se, uz pomoć pet enzima, pretvara u ureju, koja se potom izlučuje preko bubrega. Kod urođenih grešaka u sintezi ureje dolazi do značajnog povećanja amonijaka u krvi i usled toga nastaje trovanje amonijakom. Dolazi do oštećenja mozga i zastoja u mentalnom razvoju, a kod težih oblika i do smrti. U nedostatku prave dijagnoze, osobe sa tim poremećajem neretko se leče kao mentalni ili čak psihijatrijski bolesnici. Zanimljivo je, dodaje dr Stojanov, da taj urođeni poremećaj, koji prenosi majka, teže pogađa mušku decu, a kod osoba ženskog pola klinički se ispoljava u različitom uzrastu, od blažih do veoma teških oblika.

Gojaznost

Iako postoji genetska predispozicija za gojaznost, taj metabolički poremećaj se danas uglavnom posmatra kao stečeni, odnosno kao posledica neadekvatne ishrane - danak savremenoj civilizaciji koju karakteriše obilje industrijske hrane uz premalo svakodnevne fizičke aktivnosti. Dr Stojanov napominje da povećana težina ne predstavlja obavezno gojaznost. Za procenu gojaznosti koristi se takozvani indeks telesne mase (težina podeljena kvadratom visine, u metrima) koji treba da iznosi od 20 do 25, ali se sve do 30 ne označava kao gojaznost već kao višak telesne mase.Dečja gojaznost je u nas relativno česta pojava. Iako sređeni statistički podaci o tome ne postoje, dr Stojanov iskustveno ocenjuje da je za našu zemlju u celini pothranjenost dece verovatno i dalje veći problem od dečje gojaznosti, osim možda u velikim gradovima i Vojvodini. Ipak, činjenica je da taj problem postoji i da se, štaviše, uz njega vezuje i dijabetes tipa 2, odnosno takozvani (dis)metabolički sindrom koji obuhvata gojaznost, hipertenziju i dijabetes.

Kod dece u Srbijido pre nekoliko godina, svedoči naš sagovornik, javljao se samo juvenilni ili insulin zavisni dijabetes, a sad se pojavljuje i dijabetes tipa 2 (insulin nezavisni dijabetes), uglavnom u okviru metaboličkog sindroma. Dr Stojanov predviđa da će taj problem, zbog loših navika u ishrani, vremenom biti sve veći uprkos kvalitetnim prehrambenim resursima naše zemlje, i dodaje da se on obično rešava tek na poslednjoj instanci, u lekarskoj ordinaciji, mada ga treba rešavati u porodici i u školi, i širokom akcijom celog društva.

Vitamin D

Govoreći o problemima ishrane i metaboličkim poremećajima koji su delimično nasleđeni a delimično se ubrajaju i u grupu stečenih, dr Stojanov kao posebno važnu temu izdvaja vitamin D. Vitamin D je, s jedne strane, vrlo značajan za ljudski organizam, kao antirahitičan i antikancerogen činilac, ali je u prevelikim dozama toksičan, može ozbiljno da ošteti bubrege i dovede čak do smrti. D vitamin je, prema objašnjenju dr Stojanova, neka vrsta hormona, budući da se stvara u koži, pod dejstvom Sunčeve svetlosti. Zatim se, vezan za protein, iz kože prenosi u jetru, gde se metaboliše u prvoj metaboličkoj stepenici, pa potom ponovo vezuje za protein koji ga odnosi do bubrega, gde nastaje hormonski aktivna materija koja će svoju biološku funkciju obavljati na udaljenim mestima, uglavnom na crevima i na kostima. Vitamin D to čini tako što se za ciljane ćelije vezuje preko njihovih jedarnih receptora i direktno utiče na ponašanje jedarne DNK.

Metabolit vitamina D koji nastaje u bubrezima, i deluje na udaljenim mestima, svoju endokrinu funkciju obavlja uglavnom u procesu metabolizma kalcijuma, te je njegovo dejstvo antirahitično. (Rahitis je najčešće stečeni poremećaj u metabolizmu kalcijuma zbog nedostatka vitamina D). Aktivni metabolit D vitamina koji se, pak, stvara lokalno, u ćelijama određenih organa, i svoju funkciju ima „na licu mesta“, gde se i razgrađuje, obavlja antikancerogenu zaštitu. Ali, kod predisponiranih osoba koje imaju genetski poremećaj u stvaranju jedarnog receptora, to predstavlja faktor rizika od pojave malignih bolesti (karcinom debelog creva, prostate, dojke...), a po nekim naučnim tvrdnjama, i insulin zavisnog dijabetesa. Vitamin D, drugim rečima, vrši genetsko utiskivanje određenih informacija koje se odnose na neke od imunoloških funkcija i autoimunskog odgovora organizma, posebno na insularni aparat pankreasa.

U prevelikim dozama, pak, ovaj vitamin postaje toksičan, i to zato što se deponuje i akumulira. Prirodno, organizam se od hipervitaminoze D brani pigmentacijom kože, odnosno povećanjem tamnog pigmenta melanina u koži, koji sprečava prekomerno delovanje sunčeve svetlosti na njegovu sintezu u koži. Sunčanjem tokom leta, ali naravno u ono vreme kad sunce ne deluje kancerogeno na kožu, vitamin D može da se akumulira za preko zime. Za akumuliranje dovoljne dnevne antirahitične doze (400IJ) je, prema rečima dr Stojanova, dovoljno pola sata dnevno prošetati u kratkim rukavima i izloženog lica, pri čemu naš sagovornik napominje da su antikacerogene i imunološke doze vitamina D značajno veće, i iznose najmanje 1000 IJ.

Deci je dovoljna antirahitična doza, ali je starijim osobama potrebna i ova druga. Dve su starosne grupe, naime, kojima preventivno treba i dodavati D vitamin – tokom prve godine života, i starijima od 65 godina, koji se nedovoljno kreću i inače u tim godina stvaraju višestruko manje vitamina D nego u mladosti. Dr Stojanov dodaje da je sunčanje najkorisnije u onim relativno malim, iritativnim dozama, kad je koža malo zacrvenjena. Osobe koje ceo dan provedu na suncu i puno pocrne zapravo se samo izlažu riziku od malignih alteracija na koži, i time ne čine ništa korisno po zdravlje, jer se organizam brani od sunčeve svetlosti i prevelike sinteze vitamina D već opisanim mehanizmom.