MEDICINA

Pripremio: G.T.

Primarijus dr Ivanka Janković

Pedijatrijska anesteziologija

Pacijenr star tri ipo sata

Opis davanja anestezije detetu koje je rođeno samo nekoliko sati ranije gotovo da je spektakularan. Zamislite sićušno i krhko stvorenje kome, radi merenja pritiska tokom operacije, treba ubaciti cevčicu u arteriju milimetarskih dimenzija, iglom ući pod kožu na samo milimetar od pluća, ili tokom dva sata anesteziranja da(va)ti svega 10 ml fiziološkog rastvora!

Primarijus dr Ivanka Janković

Pedijatrijska anesteziologija je veoma specifična oblast, svedoči, posle više od dve decenije bavljenja tim izuzetno teškim i složenim poslom na Institutu za majku i dete, primarijus dr Ivanka Janković, konsultant za dečju anesteziju u beogradskoj Opštoj bolnici Belmedik. Pre svega, heterogena je, počev od uzrasta pa do veličine - jedan od najmlađih pacijenata dr Janković bio je star tri i po sata, a najstariji 16 godina, dok je najlakši bio težak svega 1300 gr, a najteži čak 115 kg. Posebno je i to što je rizik od nastanka komplikacija u dečjoj anesteziji, u odnosu na anesteziju odraslih, po nekim statistikama čak trostruko veći, a po nekima i mnogo više puta.

Neonatalna i anestezija odojčeta

Višestruko uvećanje rizika se, kako pojašnjava dr Janković, prvenstveno odnosi na najmlađe pacijente; iz sasvim logičnih razloga.

Vulnerabilnost je osobenost neonatalnog uzrasta, zato što je reč o deci koja prolaze tranziciju iz intrauterinog života u život van majke; u tom periodu velikih promena, koji zapravo počinje već s prvim danima koncepcije a završava se značajno posle rođenja, postepeno sazrevaju mnogi njihovi organski sistemi pa je prirodno da su posebno osetljivi. Osim što su to i vrlo mali pacijenti sa anatomskim, fiziološkim i farmakološkim specifičnostima, oni najčešće bivaju podvrgavani najtežim operacijama, jer uglavnom pate od kongenitalnih anomalija koje se hirurški leče baš u prvim danima života. Bilo da je reč o operacijama srca, mozga ili torako-abdominalnim zahvatima, po pravilu su to veoma složene i velike intervencije, pa otuda i znatno veći rizik od ozbiljnih komplikacija.

Odojčad - deca od navršenih mesec do godine dana - vrlo su osetljiva populacija koja zahteva veoma brižan i pažljiv pristup kad je u pitanju anestezija, pre svega zbog respiratornog sistema koji je još uvek neadaptiran i visoko reaktivan, pa su i dalje moguće komplikacije.

Primarijus dr Janković zato naglašava da se hirurške intervencije u tom uzrastu, odnosno neonatalna anestezija i anestezija odojčeta, moraju obavljati isključivo u visokospecijalizovanim centrima koji imaju svu opremu i stručnjake koncentrisane upravo na rešavanje tih problema. Pedijatrijski anesteziolog nije dovoljan da rešava sve probleme anestezije tako osetljivog pacijenta, već to mora da radi u saradnji sa neonatologom, sa neonatalnim hirurgom i drugim stručnjacima, pri čemu je često potrebna i intenzivna terapija nakon operacije.

Ipak, kad se govori o dečjoj anesteziji, činjenica je, kaže dr Janković, da najveći broj pacijenata pripada predškolskom i školskom uzrastu, pa i adolescentnom dobu. Reč je o pacijentima koji su u suštini zdravi i lepo negovani, nemaju hronične bolesti kao odrasli i najčešće im nisu potrebne složene operacije - najveći broj hirurških intervencija u tom uzrastu predstavljaju manji zahvati (operacije krajnika, ingvinalne hernije, slepog creva, manje povrede...). U tom uzrastu, rizik od eventualnih komplikacija je isti kao i kod zdrave odrasle osobe.

Drugim rečima, ne postoji veći rizik dečje anestezije per se, veći rizik od komplikacija nego u bilo kojoj drugoj grupi pacijenata, pod uslovom, napominje dr Janković, da anesteziju obavlja iskusan pedijatrijski anesteziolog.

Pokazalo se u praksi da je ono što najviše doprinosi smanjenju učestalosti nastanka komplikacija u dečjoj anesteziji upravo ta pojedinačna mera - da ovu vrstu anestezije rade isključivo anesteziolozi subspecijalizovani za pedijatrijsku anesteziju. Takozvana medicina zasnovana na činjenicama (evidence based medicine) je pokazala da bezbednosti dečje anestezije znatno doprinosi i preoperativna vizita. Opšta procena stanja pacijenta koji će biti anesteziran - lekarski pregled i razgovor sa detetom koji će ublažiti njegov strah od nepoznatog i pri kojem će lekar zadobiti njegovo poverenje - od velikog je značaja za uspešnost intervencije.

U pripreme za operaciju obavezno spada i premedikacija, odnosno davanje leka koji će smiriti pacijenta, ali dr Janković smatra da je preoperativno upoznavanje s pacijentom još važnije. U svojoj praksi uvek je nastojala da deci, u skladu s njihovim uzrastom, iskreno odgovori na sva pitanja koja obično postavljaju - od onog da li “mama može da ostane” do pitanja starije dece o ožiljcima i rizicima operacije.

Monitoring i neinvazivnost

U pedijatrijskoj anesteziji se koristi isti spektar lekova koji se primenjuje u anesteziji odraslih, ali se istovremeno sve više podstiču ispitivanja koja bi trebala da potvrde da li će i ubuduće biti tako. Dečju anesteziju, napominje dr Janković, nikako ne treba posmatrati kao “umanjenu” anesteziju odraslih - umanjene doze, umanjene veličine, opremu koja je manja i slično - jer je to potpuno specifičan tip anestezije. Ona, s jedne strane, mora da bude prilagođena uzrastu a sa druge strane i specifičnim patofiziološkim dešavanjima zbog kojih je operacija i potrebna.

Ono što bi se moglo nazvati trendom u savremenoj pedijatrijskoj anesteziji jeste monitorovanje (praćenje) funkcija sve više organskih sistema, pogotovo onih vitalnih. Danas dečji anesteziolozi nastoje da prate šta se u svakom trenutku dešava sa svakom funkcijom u toku anestezije - sa pulsom, sa pritiskom, sa količinom kiseonika u krvi, sa količinom ugljen-dioksida u izdahnutom vazduhu, šta se dešava sa dubinom anestezije.

Ovo poslednje, potvrdilo se u poslednje vreme, predstavlja važan kriterijum za kvalitet anestezije, budući da se sa mogućnošću njenog merenja (bispektralni indeks) mogu davati upravo onakav izbor i tačno one doze anestetika potrebne da dubina sna bude optimalna, upravo onakva za koju su danas prilično precizno određeni rasponi.

Trend je da se i u pedijatrijsku anesteziju uvode neinvazivni postupci, odnosno da se na najmanju moguću meru svedu one metode koje zahtevaju neki agresivni postupak kao što je ulaženje u arteriju, centralnu venu i slično. U skladu s tim se, dr Janković navodi kao primer, umesto uobičajenog endotrahealnog tubusa (cevčica za disanje koja se ubacuje u traheju) sve češće koristi, u skoro 80 do 90 odsto dečjih anestezija, takozvana laringealna maska. Reč je o napravi kojom se izbegava iritirajuće ulaženje u dušnik i koja se postavlja u donji deo ždrela, sa otvorom usmerenim prema dušniku, tako da se kompletna ventilacija - disanje - obavlja uz pomoć nje.

U anesteziološke postupke koji su manje agresivni dr Janković ubraja i kombinovanje regionalne i opšte anestezije jer se na taj način smanjuju pojedinačne doze svakog od anestetika, a oni svojim sinergističkim delovanjem utiču da se sa manjim dozama postiže bolji anestezioni efekt; smanjenjem njihovih doza smanjuje se i mogućnost pojave neželjenih efekata.

Konfor i bezbednost pacijenta su imperativi savremene pedijatrijske anestezije, počevši od pomenute preoperativne vizite i dogovora lekarskog tima kako će anestezija biti vođena, preko omogućavanja roditeljima da prisustvuju uvođenju deteta u anesteziju pa do korišćenja lokalnih anestetika pri ubacivanju igle u venu na nadlanici...

Kod najmlađih i najsićušnijih pacijenata, osetljivih na gubitak temperature, operacije se izvode u termoneutralnoj atmosferi, pri čemu temperatura sale mora da bude viša od uobičajene, jer detetu mora da bude konforno bez obzira na to što se greju i infuzioni rastvori i smeše anestetičkih gasova koje se daju prilikom veštačkog disanja.

Gotovo potpunoj bezbednosti i konforu anestezije doprinosi, podseća dr Janković, i stalni monitoring svih vitalnih životnih funkcija tokom operacije, ali i posleoperativna analgezija, koja se planira pre ulaska u operacionu salu - reč je o odabiru anestetika s obzirom na to kakav se bol očekuje u posleoperativnom toku.

U posleoperativnoj analgeziji se često koristi i regionalna anestezija, u dečjem uzrastu najčešće epiduralna. Imajući u vidu da je pred anesteziologom pacijent koji strahuje od svakog uboda igle, dete se uspavljuje i pre davanja regionalne ili lokalne anestezije. Zahvaljujući toj dodatnoj anesteziji, ono će se posle operacije buditi bez bolova. Nakon što se oko pola sata po buđenju iz anestezije proceni da li je potreban još neki lek protiv bolova, dete već može da pređe u sobu sa roditeljima.

Dr Janković ističe da se veliki broj operacija organizuje kao takozvana jednodnevna hirurgija, što takođe čini konfor malog pacijenta maksimalnim.

G.T.