MEDICINA

Pripremio: G.T.

Bolesti krajnika

Od bolnog grla do mononukleoze

dr Miloš Švraka

Upala krajnika je toliko čest zdravstveni problem da gotovo da nema osobe koja je bar jednom nije doživela. Ove upale spadaju i među najkontroverznija oboljenja u medicini, oko kojih se rasprave vode više od 2.000 godina. Krajnici su, medicinskim jezikom definisano, formirani limfni organi koji se poput prstena nalaze u zadnjem delu usne duplje i u početnom, usnom delu ždrela, pri čemu su, od ukupno osam krajnika, akutnim ili hroničnim upalama najčešće pogođeni nepčani krajnici i takozvane adenoidne vegetacije (“treći krajnik”).

Da li su tonzilitis i angina jedno te isto oboljenje, ili ne? Ovo je jedna od osnovnih nedoumica vezanih za akutne upale krajnika, napominje dr Miloš Švraka, ORL specijalista beogradske Opšte bolnice Bel Medic. Neki autori smatraju da angine i tonzilitisi nisu različiti nozološki fenomeni, već sinonimi za isto oboljenje. Većina, pak, misli da su angine sindromi, odnosno skupovi simptoma jednog ozbiljnog oboljenja sa sopstvenim patološkim karakteristikama koje uključuje i upalu krajnika i propratne reakcije na okolnom tkivu, dok je tonzilitis akutna upala isključivo tkiva krajnika. Da li treba praviti tu razliku, i dalje je predmet rasprave, te nije greška greška reći ni tonzilitis, ni angina.

Akutni tonzilitis

Angine je teško podeliti tako da se zadovolje svi postojeći kriterijumi, te se uglavnom dele na tri grupe: angine uzrokovane bakterijama, angine pri infektivnim bolestima i angine koje prate bolesti krvotvornih organa. Bakterijama izazvane angine su najučestalije i gotovo svima poznate, kao i njihova tendencija da se javljaju u manjim epidemijama, najčešće kod više članova porodice ili kolektiva, naročito u dečjim ustanovama. Dr Švraka navodi da Svetska mikrobiološka asocijacija kao glavne bakterijske izazivače izdvaja beta hemolitički streptokok grupe A, i nešto ređe stafilokok, ali i da registruje veliki porast delovanja drugih bakterija koje polako preovlađuju u odnosu na streptokok - pneumokok, hemofilus, moraksela i druge.

Dva osnovna simptoma (bakterijske) angine su bol u grlu i rast telesne temperature. Već u ranom stadiju postoji izražen opšti infektivni sindrom (povišena temperatura, opšta slabost, malaksalost, gubitak apetita, glavobolja,) i otežano i bolno gutanje kao lokalni simptom. Bol u grlu pojačava se pri gutanju, i biva jak i intenzivan, a razlog tome je činjenica da je ždrelo veoma dobro inervisan organ i da se pri aktu gutanja pokreću praktično svi mišići ždrela, pa svaki njihov pokret u upaljenom grlu izaziva snažan bol.

Budući da je opisani klinički nalaz tipičan, dijagnoza se relativno lako postavlja, a najvažniji dijagnostički postupak je bakteriološki pregled. Bris obavezno treba uzeti, naglašava dr Švraka, jer se samo na osnovu biograma može izolovati uzročnik infekcije, pri čemu čekanje na rezultate brisa ne odlaže početak terapije. Naš sagovornik primećuje da uvećanje limfnih žlezda na vratu, koje takođe prati tonzilitis, pacijente naročito plaši jer ih navodi na pomisao o limfomu ili tumoru pa treba da znaju da to nije razlog za strah jer upala vratnih limfnih žlezda nastaje kao posledica svake infekcije u području usne duplje, ždrela i nosa. Pri infekciji bilo kog od navedenih područja, prva linija odbrane organizma jeste uvećanje limfnog tkiva kako bi ono proizvodilo antitela čija je uloga odbrana organizma od infektivnih agenasa. Štaviše, to upalno uvećanje vrlo brzo nastaje, ali se veoma sporo povlači. Ponekad je potrebno i više nedelja da se žlezde vrate na svoju normalnu veličinu.

Terapija angina je prvenstveno kauzalna. Budući da je najčešći uzročnik streptokok, do pristizanja rezultata biograma i antibiograma treba započeti terapiju nekim od penicilinskih preparata. Ukoliko je antibiogram pokazao osetljivost uzročnika na penicilin, penicilinska terapija se nastavlja 10, a prema američkim autorima i 12 dana. U slučaju preosetljivosti na penicilinske preparate, pacijentu se najčešće ordiniraju makrolidni ili cefalosporinski antibiotici. Simptomatska terapija podrazumeva primenu analgetika, antipiretika i lokalnih antiseptika.

Osnovni postulat u lečenju angina, naglašava dr Švraka, jeste da antibiotska terapija traje dovoljno dugo. U nas se obično smatra da terapija treba da traje 10 dana, dok veliki broj anglosaksonskih otorinolaringologa i infektologa lečenje angine produžuju na 12 do čak 14 dana. Ako je terapija kratka, ne postiže se adekvatna eradikacija uzročnika i mogu se razviti vrlo opasne komplikacije, mogu nastati multirezistentni sojevi bakterija, i slično.

Infektivna mononukleoza

Među anginama u toku infektivnih bolesti, posebnu pažnju izaziva infektivna mononukleoza. Reč je o akutnom infektivnom oboljenju limfnog tkiva virusnog porekla, koje jednu od svojih manifestacija ima na krajnicima. Bolest je relativno česta, i često uzrokuje dijagnostički problem jer je njena klinička slika gotovo identična slici upale krajnika. Dr Švraka objašnjava da ovo oboljenje ima karaktristične kliničke znake, među kojima su angina, poliadenopatija (generalizovano uvećanje limfnih žlezda, hepatosplenomegalija uvećanje jetre i slezine) i hematološki tipična bela krvna slika.

“Bolest poljupca”, kako se infektivna mononukleoza popularno naziva jer se prenosi direktnim kontaktom, sistemsko je oboljenje koje zahvata limfne čvorove, slezinu, jetru . Kod manifestnih, najčešćih oblika, bolest počinje opštim infektivnim sindromom, ali sa manjim povećanjem temperature (37 do 37,5 C stepeni) nego kod angina, koje obično prati vrlo visoka temperatura. Kod angina je bol u grlu izrazito jak a kod mononukleoze najčešće nije, pa se desi da oboleli odlazi lekaru tek kad vidi svoje krajnike prekrivene beličastim naslagama i napipa uvećane žlezde na vratu. Jedna od karakteristika oboljenja je da se javlja i uvećanje limfnih žlezda, na vratu, pod pazuhom i u preponama.

Dijagnoza se postavlja relativno lako, dodaje dr Švraka. Dovoljno je posumnjati na mononukleozu i uraditi serološku analizu krvi, odnosno odrediti nivo antitela koja su odgovorna za svežu infekciju u krvi. Terapija je simptomatska, ne iziskuje upotrebu antibiotika, već mirovanje i odmor. Bolest obično traje 10 do 15 dana.

Treći krajnik

Takozvani treći krajnik je najčešća meta akutnih upala krajnika, ali vrlo često biva i uzročnik hroničnih upalnih procesa. Taj krajnik je, zapravo, nakupina limfnog tkiva koja se nalazi na “krovu”, ili “nosnom spratu” ždrela, i vrlo je šarolike patologije.

Akutne upale trećeg krajnika se najčešće viđaju kod odojčadi i male dece. S obzirom na lokalizaciju, najčešće su posledica akutnih infekcija nosa, virusnih ili bakterijskih. Variraju od lakših oblika - kijavica koje prolaze sa zapušenim nosem, otežanim disanjem i sekrecijom - do težih, koje prati povišena temperatura i opšta slabost. Dijagnostikuju se lako, uz pomoć nosnog brisa, što je inače važno kod svake infekcije i ne odlaže otpočinjanje antibiotske terapije u slučaju da se sumnja na bakterijsku infekciju. Oboljenja su obično blaga i prolaze bez posledica, za 5 do 7 dana.

Dr Švraka, međutim, ukazuje na značaj blagovremenog i temeljnog lečenja akutnih upala trećeg krajnika kod dece, zbog toga što one, kao čestu komplikaciju, izazivaju upale uva. Kao svako meko i rastresito limfno tkivo, i treći krajnik se kod upale uvećava i, uslovno rečeno, zatvara eustahijeve tube, uzrokujući različite patološke procese na srednjem uvu.

O trećem krajniku je važno znati da se razvija samo u dečjem uzrastu, odnosno da u odraslih osoba ostaju samo njegovi rudimenti. Preciznije, maksimalnu veličinu treći krajnik dostiže između 3. i 7. godine, sa vrhuncem oko 6., dok njegova kompletna fiziološka involucija nastaje u periodu od 10. do 12. godine. Ipak, svaka sumnja da njegovi ostaci u odrasle osobe uzrokuju bilo kakav patološki proces u nosu ili uvu, upozorava dr Švraka, zahteva najveću pažnju, jer u tom području nazofarinksa mogu nastati vrlo potentno maligni tumori.

Hronična upala adenoidnih vegetacija - uvećani treći krajnik - posledica je ponavljanih akutnih infekcija ždrela i nosa, usled kojih nastaje hiperplazija tog tkiva. Dr Švraka naglašava da je reč o uvećanom trećem krajniku u periodima kad dete nije bolesno, odnosno kad nije pogođeno akutnom infekcijom. Ne treba, drugim rečima, svaku zapušenost nosa tumačiti kao problem sa trećim krajnikom, jer je normalno da tada postoje svi simptomi koji prate i akutnu upalu trećeg krajnika, a pre svega otežano disanje. Upravo zbog toga roditeljima takvog pacijenta treba postaviti pitanje: kako dete diše kroz nos kad je zdravo, jer se na taj način mogu identifikovati grupe simptoma koji ukazuju na hronično uvećanje trećeg krajnika.

Klinička slika uvećanih adenoidnih vegetacija je vrlo raznolika, ali se uglavnom razlikuju tri grupe poremećaja kojima je uzrok treći krajnik - poremećaji disanja, poremećaji sluha i poremećaji govora.

Zbog svog položaja u epifarinksu (nosnom spratu ždrela), adenoidne vegetacije svojim uvećanjem ometaju struju vazduha, pa nastaje parcijalna ili potpuna blokada disanja kroz nos - dete je primorano da diše kroz usta. Disanje kroz usta je potpuno nefiziološki mehanizam disanja, patološko disanje - disanje na usta je kao uzimanje hrane na nos, piše u otorinolaringološkim udžbenicima. Vlaženje, zagrevanje i čišćenje vazduha su neke od brojnih funkcija nosa pa, zbog blokade nosnog disanja, neprečišćen, neovlažen i nezagrejan vazduh ulazi u donje dišne puteve i uzrokuje određenu patologiju.

U početnim stadijima uvećanja trećeg krajnika, otežano disanje je prisutno samo noću - dete spava otvorenih usta i hrče. Kod jako izražene hiperplazije, te smetnje su izražene i tokom dana, nastaje celodnevno patološko, oralno disanje koje izaziva i poremećaj u hemizmu krvi, smanjenje koncentracije kiseonika. Zbog toga je dete uvek umorno, pospano, a kako još i slabije čuje, odaje utisak da ima sindrom mentalnog deficita. U daljoj evoluciji mogu nastati i promene u razvoju skeleta lica, gubi se nazolabijalna brazda između nosa i usne a zbog stalno otvorenih usta nastaje isturenost donje vilice - progenija - i lice dobija karakterističan izgled, takozvani adenoidni facies, sa otvorenim ustima i izbačenim jezikom. Osim progenije nastaje i visoko, “gotsko nepce”, zbog nedostatka formirajućeg delovanja pritiska donje vilice i mastikatornih mišića, a grudni koš poprima astenični izgled.

Najteži poremećaj nazalne opstrukcije jesu takozvana noćna buđenja u vidu sleep apnea sindroma. Prvi put je ovo stanje opisano 1966. godine, kao serija prekida disanja od najmanje 30 epizoda u trajanju od po 10 sekundi, u toku 6 sati kontinuiranog spavanja, udruženih sa dnevnom hipersomnolencijom. Ovakvo stanje je, dodaje dr Švraka, apsolutna indikacija za operaciju, odnosno hirurško odstranjenje trećeg krajnika.

Uvećan treći krajnik takođe izaziva takozvane sekundarne forme sekretornih otitisa, odnosno hroničnih upala uva, i ponavljanih akutnih upala uva, a deca sa adenoidnim vegetacijama gotovo redovno slabije čuju.

Da se dijagnostikuje uvećan treći krajnik, obično nije potrebno decu izlagati rendgenskom snimanju niti pregledu skenerom; dovoljna je anamneza, klinički pregled i audiološka ispitivanja (timpano i audiometrija). Lečenje je hirurško i sastoji se u adenoidektomiji, odnosno odstranjenju trećeg krajnika. Danas postoje, napominje dr Švraka, različite forme operacija - od laserskih, preko dijatermijskih i koblejšn (coblation) terapije, do klasičnih metoda. Koja od njih će biti primenjena, zavisi od procene lekara, stanja deteta, stadijuma bolesti i drugih parametara.

G.T.