MEDICINA

Pripremio: G.T.

prof. dr sci. med. Rada Ješić-Vukićević

Sve duže sa poklonjenim organom
Transplantacija jetre

Presađivanje jetre je operativni zahvat koji zahteva veliku preciznost, znanje i efikasnost brojnog multidisciplinarnog medicinskog tima. Naša medicina osvojila je i te vrhove i, dok čeka usvajanje zakonske regulative koja će joj omogućiti još veću efikasnost u lečenju transplantacijom, obezbeđuje kvalitetno presađivanje jetre koje znači i dugo preživljavanje

Prof. dr sci. med. Rada Ješić-Vukićević

Ako i pre no što medicina dođe do razvojne tačke u kojoj će pacijenti sa vitalnim organima koji “otkazuju” biti lečeni novim organima razvijenim, možda, iz matičnih ćelija, ostaje da se držimo postojeće definicije da je transplantacija zamena nefunkcionalnog organa zdravim organom donora hiruškom intervencijom. Još relativno daleko od obećavajuće budućnosti, koja bi u svakom smislu bila jednostavnija i oslobođena mnogih dilema, danas možemo da konstatujemo nekoliko činjenica: presađivanje delova tela spada u najsloženija dostignuća savremene medicine; zahteva izvanrednu organizaciju zdravstvenog sistema i samog društva; s obzirom na to da donor može biti osoba sa konstatovanom moždanom smrću, izaziva niz pravnih i moralnih dilema; jedan od najvećih problema transplantacije organa jeste nalaženje (odgovarajućeg) donora pa je u svetu, čak i u onim delovima gde za to ima običajnih prepreka, razvijen sistem donorskih kartica, odnosno davanja dozvole za korišćenje delova tela posle sopstvene smrti. Svaki od pomenutih aspekata presađivanja organa - iako su nerazdvojni - mogao bi biti tema posebnog teksta, ali se “Planeta”, kroz razgovor sa prof. dr sci. med. Radom Ješić-Vukićević, predsednicom Republičke komisije za transplantaciju, ovom prilikom bavi medicinskim i nekim organizacionim problemima transplantacije jetre.

Indikacije i kriterijumi

Presađivanje jetre je, prema svedočenju prof. Ješić-Vukićević, težak program koji zahteva veliku preciznost, znanje i efikasnost svih članova multidisciplinarnog tima - hirurga, hepatologa, anesteziologa, nefrologa, kardiologa, transfuziologa, imunologa, mikrobiologa, psihijatra. Osim neophodnosti da tim ovih specijalista bude izvanredno uigran i da odlično poznaje program, veoma su bitni i dobra selekcija pacijenata i pravo vreme za intervenciju.

Kriterijumi za odabir pacijenata postavljeni su 1993, Pariskim konsenzusom (koji je kasnije proširivan). Osnovna indikacija za presađivanje jetre jeste akutna ili hronična bolest u završnoj fazi, kad se popuštanje ovog organa više ne može lečiti medikamentozno, konzervativnom terapijom - ali kada su ostali vitalni organi zdravi i nema drugih bolesti ugrožavajućih po novu jetru. Pacijent mora da prođe kroz medicinsku obradu koja podrazumeva dobro obavljenu procenu stepena oštećenja i funkcije jetre (takozvane hepatične rezerve) i drugih vitalnih organa i procenu eventualnog preživljavanja bez transplantacije. Kontraindikacija su, kako dodaje dr Ješić-Vukićević, ranije bile godine starosti - mlađi od 3 meseca i stariji od 65 godina - ali se danas, a pogotovu u svetu gde presađivanje plaća pacijent, na transplantacionu listu stavljaju i stariji pacijenti, ukoliko su dobrog opšteg stanja. Kontraindikacija su bile i neke bolesti: maligne, alkoholna bolest, čak i hepatitisi, ali one to više nisu, odnosno predstavljaju relativnu kontraindikaciju jer zahtevaju ispunjenje određenih kriterijuma. Alkoholičari, na primer, mora da su šest meseci u apstinenciji i da su psihički stabilni da se ne bi vratili alkoholu; a kad je o karcinomu reč, nije kontraindikovan ukoliko se nalazi samo u jetri i ako nije veći od 5 cm. Optimalno vreme za presađivanje jetre je, prema rečima prof. dr Ješić-Vukićević, ono u kojem je pacijent u relativno stabilnoj fazi bolesti, sa zadovoljavajućim drugim organskim funkcijama, kad se na osnovu svih parametara procenjuje da s presađenom jetrom ima velike šanse da nastavi normalan život.

Na osnovu pomenutih kriterijuma prave se liste pacijenata za presađivanje jetre i liste prioritenih pacijenata. One su velike, konstatuje naša sagovornica, i tek svaki četvrti pacijent dobije novu jetru.

Organi za presađivanje se uglavnom dobijaju od kadavera - od pacijenta koji je doživeo moždanu smrt ali ima očuvane sve druge vitalne funkcije - pri čemu je procedura pribavljanja organa veliki i težak zadatak, što transplantaciju organa čini napornim poslom na kome radi veliki broj ljudi. Štaviše, to je tek početak puta, jer dalja realizacija transplantacionog programa, odnosno nalaženje recipijenta, podrazumeva poklapanje krvne grupe, podudaranje veličine i težine jetre i niz drugih podudarnosti. Brzina je u svemu tome veoma važan element jer od nalaženja do okončanja presađivanja organa ne bi smelo da prođe više od 8 do 10 sati, a sam hirurški zahvat obično traje 4 do 5. Operacija je veoma složena, o čemu dovoljno govori podatak da podrazumeva četiri anastomoze (spajanja nerava, krvnih sudova i drugih organskih celina), te može da je obavi samo iskusan hirurg koji odlično poznaje anatomiju i fiziologiju jetre.

Velika regenerativna moć

Posle presađivanja, pacijentu je potrebna vrlo intenzivna nega, jer mogu da se dogode rane ili kasne komplikacije, pa ceo lekarski tim nastavlja da ga budno prati. Pacijent je, inače, doživotno na imunosupresiji, na lekovima koji sprečavaju odbacivanje presađenog organa. Kriza može da nastane odmah, napominje dr Ješić-Vukićević, što se najpre vidi po proizvodnji i protoku žuči. Zdrava jetra već po izlasku iz sale ili najkasnije sutradan počinje da luči žuč, i moguće je odmah proceniti njen kvalitet i kvantitet. Disfunkcija i akutno odbacivanje obično se dešavaju prvih dana po operaciji, u toku prve sedmice. Vrlo je važno da se to na vreme prepozna kako bi se dodali jači lekovi protiv odbacivanja presađenog organa (imunosupresivi). U prvoj nedelji najčešće se dešavaju i stenoze, tromboze, infekcije. Komplikacije se mogu javiti i kasnije, posle mesec dana, što se obično pokaže kao nagla promena parametara; i tada se daju odgovarajući lekovi za sprečavanje hroničnog odbacivanja nove jetre.

Živi davaoci jetre su uglavnom najbliži srodnici pacijenta, a recipijenti najčešće mlađe osobe ili osobe sitnije konstitucije, kojima treba manja jetra. Dovoljno je, objašnjava dr Ješić-Vukićević, da starija osoba detetu podari pola jetre, jer je to organ sa velikom sposobnošću regeneracije; po presađivanju male (podeljene) jetre, ona za četiri do šest nedelja dostigne svoju prvobitnu veličinu i uspostavi odgovarajuću funkciju. Prof. Ješić-Vukićević ovo ističe kao dodatni razlog za aktivniju kampanju motivisanja potencijalnih donora, kao ubedljiv argument u prilog shvatanju transplantacije jetre kao rutinske metode i redovnog vida lečenja. Naravno, živi davaoci treba da budu zdrave i stabilne ličnosti, koje moraju da znaju da se izlažu određenom zdravstvenom riziku, iako mortalitet živih davalaca nije veliki.

Posle mesec-dva, po izlasku iz početne postoperativne faze u kojoj može doći do komplikacija, funkcija presađene jetre se ustaljuje. Pacijent odlazi kući i nastavlja normalan život, uz redovne lekarske kontrole. Danas je preživljavanje sa presađenom jetrom sve duže, kaže profesorka Ješić-Vukićević, značajno se popravilo u odnosu na prve transplantacije: jednogodišnje je već 85, čak i 90 odsto, petogodišnje 80 odsto, a ima pacijenata koji žive i duže od 20 godina. Presađivanje jetre je danas uspešna metoda lečenja jer daje zdrave ljude koji nastavljaju normalan život i rad, zasnivaju porodice, rađaju decu, čak učestvuju u sportskim takmičenjima.

G.T.