MEDICINA

Pripremio: G.T.

Novine u lečenju gojaznosti
MASNO TKIVO KAO ENDOKRINA ŽLEZDA

Intraabdominalna mast je najveći generator kardimetaboličkog rizika. U poslednjoj decenji se došlo do stanovišta da masno tkivo nje samo inertan energetski rezervoar, već zapravo jedna od najvećih endokrinih žlezda, sa čitavim nizom sekretornih produkata koji različitim mehanizmima doprinose kardiometaboličkom riziku

Dr Vojkan Čvorović, pocent dr Mirjana Šumarac - Dumanović ' i akademik prof . dr Dragan Micić

Postoji niz oboljenja koja su posledica gojaznosti, ali je koronarno oboljenje svakako najozbiljnije. U kombinaciji sa takozvanom metaboličkom (ili genetičkom) prijemčivošću i izmenjenim uslovima spoljašnje sredine (povećan unos kalorija, smanjena fizička aktivnost i stalni stres), ona znatno doprinosi ispoljavanju svih onih komponenti protrombotičkog stanja, hipertenzije, insulinske rezistencije, aterogene dislipidemije - koje generišu aterosklerozu i srčano oboljenje. Naj značajniji parametar kardiometaboličkog rizika je takozvana visceralna (abdominalna, ili stomačna) gojaznost, povezana sa skupom metaboličkih abnormalnosti (inflamatorni profil, hiperinsulinemija, glikozna intolerancija, insulinska rezisitencija, poremećaji u funkciji endotela i u fibrinolizi), koje sve zajedno uvećavaju rizik za razvoj dijabetesa tipa II i kardiovaskularnih oboljenja. Visceralna gojaznost je i jedan od osnovnih elemenata prepoznavanja metaboličkog sindroma - predsimptoma gojaznosti - objektivniji i od indeksa telesne mase, jer se pokazalo da osobe sa istom količinom ukupne telesne masti mogu imati sasvim različitu stomačnu gojaznost, a kardiometaboličkom riziku daleko je izloženija osoba sa većom abdominalnom mašću od one koja ima subkutanu (podkožnu) mast. Visceralna gojaznost definiše se, inače, obimom struka: većim od 94 cm za muškarce, i većim od 80 cm za žene.

Stručni skup u u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medik o „Novinama u lečenju gojaznosti“

Na septembarskom stručnom skupu u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medik o „Novinama u lečenju gojaznosti“, uvaženi endokrinolog, akademik prof. dr Dragan Micić govorio je o novim endokrinološkim saznanjima koja su u poslednjoj deceniji obeležila naučni put od shvatanja masnog tkiva kao jednog inertnog energetskog depoa do shvatanja da je ono jedna od najvećih endokrinih žlezda, sa nizom sekretornih produkata koji takođe doprinose kardio-metaboličkom riziku.

Nedavno je objavljena nova definicija takozvanih „body size“ fenotipova, koji se odnose na telesnu veličinu. Uz primenu već usvojenih kardiometaboličkih abnormalnosti vezanih za metabolički sindrom (krvni pritisak veći od 130/85 mmHg; trigliceridi veći od 1,7 mmol/l; smanjen HDL holesterol; glikemija veća od 5,6 mmol/l), i dve nove (insulinska rezistencija definisana takozvanim HO-MA indeksom većim od 5,13; sistemska inflamacija definisana kroz visokosenzitivni C-reaktivni protein veći od 0,1 mg/l), napravljeni su kriterijumi za ralikovanje šest „body size“ fenotipova. Prvi fenotip karakterišu normalna telesna težina i metaboličko zdravlje (indeks telesne mase ITM manji od 25, i manje od dve nabrojane abnormalnosti); drugi fenotip je osoba normalne težine, ali metabolički abnormalna (ITM manji od 25, ali uz dve ili više metaboličkih abnormalnisti); fenotip tri ima prekomernu težinu, ali je metabolički zdrav (ITM od 25 do 30, manje od dve metaboličke abnormalnosti); fenotip četiri predstavlja prekomerno teška i metabolički abnormalna osoba (ITM od 25 do 30, dve ili više abnormalnosti); fenotip pet je gojazna, ali metabolički zdrava osoba (ITM veći od 30, manje od dve abnormalnosti); fenotip šest se odnosi na gojaznu i metabolički abnormalnu osobu. Istraživanja su pokazala da je među osobama normalne težine oko 70 odsto metabolički zdravih, u populaciji prekomerne težine je taj odnos izjednačen na pola-pola, a među gojaznim osobama je oko 70 odsto metabolički abnormalnih.

Teorije

Profesor Micić dotakao se i pokušaja da se definišu uzročnici savremene svetske epidemije gojaznosti. Godine 1997. zanimljivu teoriju izneo je švedski profesor Bjorntorp o takozvanoj prekomernoj aktivnosti hipotalamo-pituitarno-adrenalnog sistema. Reč je o stresu, uz gojaznost i smanjenu fizičku aktivnost, trećem elementu kojim se danas objašnjava patogeneza metaboličkog sindroma. Poznato je da čovek u akutnom stresu ima snižen unos hrane, ali pri hroničnom stresu obično prekomerno jede, što deluje kao neka vrsta sedativa i doprinosi stomačnoj gojaznosti, odnosno gomilanju visceralne masti, koja dovodi do insulinske rezistencije. I , krug se zatvara. Osobe koje spadaju u „visoke reaktore“ u stresu (i imaju visok nivo kortizola) obično unose dvostruko više hrane od osoba koje nemaju taj odgovor kortizola. Prema Bjorntorpovoj teoriji, metabolički sindrom je rezultat odgovora na stres, koji prati prekomerna aktivnost jednog enzima (11 beta hidroksisteroid dehidrogenaze) koja konvertuje neaktivni kortizon u aktivni kortizol u masnom tkivu.

Prema teoriji o postojanju endokanaboidnog sistema, koja se odnosi na pojavu nekih endogenih opijata, pojačana aktivnost pomenutog sistema na svoj način dovodi do pojačane lipogeneze u jetri. U prilog tome je i određivanje jednog od endogenih opijata, arahidonoilglicerola utvrđeno je da osobe sa visceralnom gojaznošću imaju povišene količine ovog endogenog opijata.

Masno tkivo kao žlezda

Skladištenje masti je još jedno zanimljivo poglavlje u priči o gojaznosti.
Pored klasičnog deponovanja subkutane masti, postoji intraabdominalna (u jetri), intramuskularna (u mišićima), i mast deponovana u predelu epikarda. Za patogenezu insulinske rezistencije posebno je važna mišićna mast, takozvani intarmiocelularni lipidi koje karakteriše visok sadržaj triglicerida i slobodnih masnih kiselina.

Takođe, masno tkivo se više ne smatra samo inertnim depoom masti koja služi kao energetska rezerva. U poslednjoj deceniji se došlo do stanovišta da je masno tkivo zapravo jedna od najvećih endokrinih žlezda, sa nizom sekretornih produkata pod imenom adipocitokini (adipokini), koji različitim mehanizmima doprinose kardiometaboličkom riziku. Dva ključna adipokina su leptin i adiponektin. U višku masnog tkiva povišen je i leptin, inače prenosnik poruka s periferije, koji treba da ugasi naš unos hrane; za leptin je dokazano da na periferiji može da dovede do proliferacije u intimi arterija, do poremećaja u funkciji endotela, do pojave inflamatorne reakcije, do geneze oksidacionog stresa i do pojačane tromboze. Leptin može da deluje i na nivou imunih ćelija, podsticanjem sinteze nekih proinflamatornih citokina s jedne strane, a inhibiranjem antiinflamatornih citokina s druge strane; leptin povećava i C-reaktivni protein, krvni pritisak i oksidativni stres, a na nivou zida krvnog suda dovodi dovodi do pojave angiogeneze i do zadebljanja zida krvnog suda, kalcifikacije i gubitka njegove elastičnosti. Hormon adiponektin je, pak, u uslovima gojaznosti paradoksalno snižen; kod zdravih osoba on poništava sva navedena štetna dejstva leptina, smatra se „vatrogascem“ koji pokušava da spreči ranu pojavu aterogeneze, ali kad je snižen gubi to inhibitorno delovanje. Još tri bitna adipokina su: tumor nekrozis faktor alfa, retinol i retinolbinding protein 4 - svi povećavaju nivo insulinske rezistencije. Posredstvom još nekih faktora (angiotenzin, interleukin 6...), navedeni hormoni dovode do pojačanog stanja inflamacije i endotelne disfunkcije, a konačan ishod je pojava ateroskleroze. Intraabdominalna mast je, dakle, najveći generator kardimetaboličkog rizika, i to udružena sa inflamacijom, slobodnim masnim kiselinama i poremećenom sekrecijom adipokina.

Iz masnog tkiva i nazad

Prema „lipid overflow“ teoriji, pri unošenju visokoenergetske hrane dolazi do iscrpljenja „buferskog“ kapaciteta masnih ćelija i razvoja ektopičnih depoa masnog tkiva, koji pojačano oslobađaju slobodne masne kiseline, a ove stižu do jetre, do srca (gde se talože u epikardu), i do mišića (gde dovode do insulinske rezistencije). Dokazano je da je povećanje količine visceralne masti u korelaciji sa povećanjem triglicerida, odnosno da više te masti znači i niži HDL holesterol. Uočena je i korelacija između količine masnog tkiva i količine preuzimanja glikoze na periferiji, što je mera za insulinsku senzitivnost. Drugim rečima, što je veća količina masti, niža je insulinska senzitivnost a veća insulinska rezistencija; u uslovima visceralne gojaznosti dolazi i do dugotrajnog oštećenja beta ćelija od strane viška slobodnih masnih kiselina u cirkulaciji, kao i do pada insulinske sekrecije.

Metabolički sindrom je stanje disregulacije, navodi se u jednoj od teorija. Pored humoralnih faktora (pomenuti adipocitokini i hormoni), koji učestvuju u regulaciji energetske homeostaze, važni su i neuronski signali, odnosno aktivno učešće parasimpatičkog i simpatičkog nervnog sistema koji prenose signale iz jetre do centralnog nervnog sistema, odnosno iz masnog tkiva i nazad. Taj poremećaj mogao bi, prema ovoj teoriji, da bude bitan za senzitizaciju za delovanje leptina - ako je poruka koja potiče iz masnog tkiva ili iz jetre oštećena, ne postoji dovoljno osetljivosti za delovanje leptina, što bi moglo da bude objašnjenje za leptinsku rezistenciju, odnosno nemogućnost mozga da prepozna poruku sa periferije.

G.T.