MEDICINA

Pripremila: G.T.

Od “obične” nesanice do ondininog prokletstva

Osoba koja pati od opstruktivne apneje u Velikoj Britaniji ne može da dobije vozačku dozvolu, a u Kini ne može da služi vojsku. Dr sci. med. Slavko Janković, neurolog, tumači da je reč o vrlo ozbiljnoj dissomniji koja bi se mogla uporediti sa dramatičnom hipertenzijom

Dr sci. med. Slavko Janković

Za polisomnografiju možda i niste čuli, ali ste svakako već mnogo puta pročitali u novinama da se "nesreća dogodila nakon što je vozač iz nepoznatih razloga skrenuo u suprotnu traku...”. Takvi nemili događaji u nas uglavnom ostaju bez objašnjenja, barem što se javnosti tiče, ali na Zapadu, gde se poremećaji spavanja prepoznaju, između ostalog, i kao česti uzročnici saobraćajnih udesa, pregled profesionalnih vozača kojim se utvrđuje da li oni normalno spavaju – upravo pomoću pomenute polisomnografije – deo je njihovih redovnih godišnjih sistematskih kontrola zdravlja. U Velikoj Britaniji ne možete da dobijete vozačku dozvolu ako imate takozvanu apneju u spavanju (sleep apnea), a u Kini u takvom slučaju ne možete da služite vojsku, jer je reč o ozbiljnom stanju koje bi se moglo porediti sa dramatičnom hipertenzijom. Ali, pođimo redom.

Opstruktivna apneja

Nesanica je neprijatno stanje koje je bar jednom u životu iskusilo više od 80 odsto ljudi, iz najrazličitijih razloga (promenili su krevet, otišli u goste...), pa je možda i suvišno obrazlagati da je reč o poremećaju spavanja koji karakteriše nedovoljno trajanje sna, ili nedovoljno restorativan učinak sna. Nesanice se relativno dobro leče, mahom putem psihoterapije, ili lekovima koji obezbeđuju spavanje, i uglavnom nemaju ozbiljnijeg uticaja na ukupno stanje zdravlja jer se dosta dobro podnose.

Ima, međutim, poremećaja spavanja koji su opasno po zdravlje i život, a jedan od njih je takozvana opstruktivna apneja u spavanju, ili prestanak disanja. Dr sci. med. Slavko Janković, neuropsihijatar sa Instituta za neurologiju Kliničkog centra Srbije, slikovito opisuje značaj ovog poremećaja kroz mitološku priču o nimfi Ondini, zaljubljenoj u običnog smrtnika, koja ga je zbog neuzvraćene ljubavi proklela da, kad zaspi, prestane da diše i tako umre. Ljudi koji hrču – obično je reč o gojaznim muškarcima starijim od 50 godina – u hrkanju prestanu da dišu, što može da potraje i do 45 sekundi (neki čak i poplave od nedisanja). Ako se to desi jedanput u toku noći, nema većeg značaja, ali ako se ponavlja 300 do 500 puta, itekako ima, jer apneja ostavlja posledice na čitave organske sisteme - dolazi do opterećenja takozvanog desnog srca, do povećanja plućnog krvnog pritiska, a zatim i sistemskog ; rast intraplućnog i sistemskog pritiska opterećuje srce, uzrokuje njegovu slabost, pojavu aritmija, infarkta, šloga...

Ranije se smatralo da bolest prestanka disanja u spavanju ima svoju učestalost u opštoj populaciji od šest do sedam odsto, ali dr Janković ukazuje i na neke skorije studije koje pokazuju da opstruktivna apneja ima prevalencu od čak 30 do 40 odsto kod starijih uzrasta. Zanemarivanje i nedijagnostikovanje tako velikog procenta bolesnika sa ovim poremećajem spavanja je utoliko neshvatljivije kad se zna činjenica da se on može potpuno izlečiti. Nekad korišćen hirurški način lečenja apneje je danas napušten, i poremećaj se koriguje pomoću CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) aparata, koji se stavlja preko maske za nos i obezbeđuje da bolesnik ne prestaje da diše (vidi sliku). Ako bolesnik ne diše 10 sekundi, CPAP reaguje ubacivanjem jedne zapremine udaha ovlaženog vazduha i disanje se normalno nastavlja. Štaviše, učinak CPAP je i potpuna reverzija svih dotadašnjih loših posledica apneje – bolesnik se oporavlja i nastavlja svoj životni vek određen drugim faktorima. U razvijenim zemljama je odavno praksa da zdravstveno osiguranje pokriva troškove nabavke ovog aparata kad ga prepiše lekar, a CPAP inače košta od 1500 do 1800 evra.

Narkolepsija

Bolest spavanja – narkolepsija – bolesnika neverovatnom brzinom uvodi u san, i to tako dramatično da on može usred razgovora da padne na pod i zaspi (katapleksija), ili mu glava padne u tanjir tokom obroka, ili odmah zaspi samo ako je seo i dobro se podbočio. Bolest je posebno interesantna, kaže dr Janković, zbog činjenice da naglo usnivanje izazivaju snažne emocije – iznenađenje, ljutnja, radost... Pod njihovim uticajem dolazi do katapleksičke krize, odnosno neepileptičnog pada na pod usled naglog gubitka mišićnog tonusa u svim, osim u očnim i mišićima disanja, pri čemu je osoba potpuno svesna i u prvom trenutku ne spava, ali se katapleksija produžava u spavanje. Druga karakteristika narkolepsije je preterana dnevna pospanost, koja se može u bilo kom trenutku pretvoriti u san, što je vrlo opasno u saobraćaju, na primer. Zanimljivo je, takođe, da je narkolepsija uglavnom bolest mladih ljudi, u dobi od 15- te do 30- te, i da pogađa jednog ili dvoje od 1000 ljudi, te i nije tako retka - deset puta je ređa od epilepsije, ali deset puta češća od bolesti motornog neurona, i mnogi je prema prevalenci porede sa multiplom sklerozom i Parkinsonovom bolešću.

Oboleli od narkolepsije najmanje nekoliko puta nedeljno imperativno zaspu, kaže dr Janković. To im se može dogoditi i deset puta na dan, ali je najčešća frekvenca dva do tri puta nedeljno, pri čemu mogu da imaju i kataplektičke krize. Prvi čovek na kome je bolest opisana, 1880. godine, imao je čak par stotina kriza dnevno. Danas se smatra da je objašnjena patofiziologiju nastanka patološke pospanosti kod narkolepsije, kao i patofiziologija nastanka naglih padova na pod izazvanih emotivnom draži. Takođe se smatra da su nađeni relativno dobri lekovi za ovu bolest. Reč je o modafinilu (modiodalu ili modasomilu), i gamahidroksibutiratu (Xyrem), koji u 70 do 80 odsto slučajeva drastično smanjuju dnevnu pospanost, ali su to i lekovi koji se kod nas ne mogu nabaviti.

Poremećaji u REM spavanju

Iz istorije medicine spavanja Medicina spavanja jedna je od najmlađih grana u medicini. Procvat je doživela tek četrdesetih godina prošlog veka, u Americi. Do tada su se ljudi vrlo malo doticali spavanja, i smatrali su, kao grčki mislislac Aristotel pre naše ere, ili kasnije veliki ruski fiziolog Ivan Petrovič Pavlov, da je spavanje odsutnost aktivnosti. Spavanje je, međutim, aktivan proces u kome se neki delovi mozga trude da održe spavanje, isto kao i budnost, ističe dr Janković, uz napomenu da spavanje zapravo ima svoj bogat život, samo što on nije tako očigledan i do njega se teže dolazi. Prvi udžbenik o spavanju pojavio se krajem četrdestih godina prošlog veka (1936-1937), a sledeći značajan momenat u istoriji medicine spavanja jeste početak šezdesetih, tačnije godina 1953. Tada su američki fiziolog Natanijel Klajtman i njegov kolega Eugen Azerinski otkrili da spavanje nije monomorfno stanje, već da je u najmanju ruku dihotomo, te da se sastoji iz takozvanog sporotalasnog spavanja (nonREM) i aktivnog (REM) spavanja.

U onoj fazi spavanja u kojoj se sanja, a to je takozvana REM (rapid eye movement) faza, zdrava osoba koja ima strašne snove u snu će se grčiti, preznajati, možda i napraviti neki pokret. Ali, bolesnik sa poremećajem ponašanja u REM spavanju (REM sleep behaviour disorder) ustaje iz kreveta i beži od opasnosti, pa se desi da se udari, ili u pokušaju samoodbrane napadne osobu koja spava uz njega. To je bolest, precizira dr Janković, u kojoj ljudi abreaguju (oživljavaju) svoje snove, pa ona može da bude opasna po okolinu ako su bolesnici agresivni, a najčešće jesu. Srećom, zahvata manje od jedan odsto populacije, samo muškarce (u 95 odsto slučajeva), i samo ljude u šestoj i sedmoj deceniji, a mlađe osobe isključivo ako postoji udruženost između poremećaja REM spavanja i narkolepsije. Koliko god da je ova bolest neobična, dodaje naš uvaženi sagovornik, ona jako dobro reaguje na jedan medikament iz familije benzodizepina, čijom se primenom u malim dozama bolesnik potpuno oslobađa tegoba, ne navikavajući se na lek.

Za razliku od dissomnija – poremećaja u intenzitetu, kvalitetu ili količini spavanja (nesanica, apneja, narkolepsija) – poremećaj ponašanja u REM spavanju spada u parasomnije, ili neuobičajena ponašanja ili nefiziološka događanja koja nisu direktno vezana sa spavanjem, već sa prelazom iz spavanja u budnost i obrnuto, u koje spadaju i non - REM parasomnije (razbuđenje sa konfuznošću, somnabulizam ili mesečarenje, noćni strahovi, ritmično njihanje glavom u uspavljivanju...

Jutarnji "mamurluk” od spavanja, karakterističan za ljude koji i pola sata po ustajanju zapravo nisu sasvim budni, najbolji je opis za prvu vrstu non - REM parasomnije, ili razbuđenje sa konfuznošću. To je, prema rečima dr Jankovića, neka vrsta "polusvesti ” u kojoj delimično razbuđena osoba može čak i da odgovara na pitanja, a da još uvek spava. Ovakvo stanje objašnjava jedna novija hipoteza, i to takozvanim "flip - flop ” mehanizmom – naglom smenom budnosti i spavanja – po kome kod poremećaja kao što je razbuđivanje sa konfuznošću ili narkolepsija ne postoje direktni inputi u moždani korteks, nego idu nekim drugim, cingularnim putem koji služi kao modulatori glavnog puta za razbuđivanje. To znači da se bolesnik nikad ne budi "pravim” nego zaobilaznim putem, te njegova budnost nije potpuna, nego delimična, a u takvom stanju bolesnik može da bude i vrlo agresivan.

Somnabulizam, ili mesečarenje, daleko je poznatija vrsta non - REM parasomnije. Slično kao kod razbuđivanja sa konfuznošću, ni u somnabulizmu ne dolazi do potpunog razbuđivanja. "Mesečar ” se ne seća šta se događalo tokom njegovog lutanja (ustajanja i tumaranja po stanu, uz možda još koju jednostavniju radnju). Naš sagovornik, međutim, napominje da mesečarenje nije baš tako naivno, odnosno da epizode somnabulizma mogu da budu i vrlo burne. Dr Janković navodi slučaj iz kanadske sudske prakse, iz devedesetih godina prošlog veka, kad je mesečar u somnabulnom stanju vozio 20 kilometara, izvršio ubistvo, i potom se prijavio policiju rekavši da "misli da je uradio nešto strašno ”. O tom procesu je napisana knjiga i snimljen je film, a ubica je inače oslobođen krivice zato što ju je počinio u mesečarenju. Njemu je "prepisan ” poseban režim vrlo urednog života koji je trebalo da spreči svaku eventualnu novu somnabulnu epizodu u kojoj bi mogao bude opasan po okolinu.

Noćni strahovi su, prema rečima dr Jankovića, praktično neodvojivi od hodanja u snu, s tim što je za ovaj poremećaj karakteristična izraženija vegetativna aktivacija (preznojavanje, lupanje srca, duboko disanje). Epizode noćnog straha, koje najčešće počinju ili se nastavljaju hodanjem u snu, sa mesečarenjem čine jedan entitet, gotovo identičan i sa razbuđivanjem sa konfuznošću. Kad je o lečenju reč, parasomnije se kontrolišu primenom posebnih higijensko - dijetetskih mera.

G. T.