MEDICINA

Pripremio: G.T.

Dr Lazar Angelkov

Srčane aritmije
I tuga i radost “slamaju” srce

Dr Lazar Angelkov

Srčane aritmije su vrlo značajna srčana oboljenja, što potvrđuje i procena da u Srbiji oko pet do šest hiljada osoba naprasno umre od životno ugrožavajućih, takozvanih ventrikularnih fibrilacija (vidi okvir). Dr Lazar Angelkov, upravnik Klinike za kardiologiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje, ističe da su po učestalosti još značajnije – srećom, znatno su benignije – takozvane atrijalne fibrilacije (klinički se prepoznaju kao apsolutne aritmije), koje se javljaju u šest odsto ukupne svetske populacije, uglavnom u pacijenata starijih od 65 godina. Ranije se smatralo, napominje dr Angelkov, da je atrijalna fibrilacija benigno obolenje s kojim se može normalno živeti, ali jedna novija studija je uverljivo pokazala da se pri pojavi apsolutne aritmije mortalitet skoro dvostruko uvećava, morbiditet takođe, a učestalost cerebrovaskularnih insulta (šlog) čak 17 puta.

Aritmija apsoluta je, prema rečima našeg sagovornika, obično posledica nekog oboljenja i najčešće je udružena sa hipertenzijom, posebno onom koja je dugi niz godina nelečena. Samo u 30 odsto obolelih se javlja izolovana, sui generis aritmija apsoluta, ali se i tada može tumačiti da već postoji određena slabost sinusnog čvora. Sinusni čvor je glavni vodič, onaj koji “diriguje” kad će srce da kontrahuje. Ukoliko srčana frekvencija nije vrlo brza, bolesnik može i godinama da ima neprepoznatu aritmiju apsolutu - ako frekvenca ne prelazi 100 kontrakcija u minuti, osoba ne oseća aritmiju, već zamaranje, smanjenje radne sposobnosti i niz drugih opštih i nejasnih simptoma koji otežavaju dijagnostikovanje atrijalne fibrilacije.

Stres i aritmija

Katekolamini - neurotransmiteri poreklom iz nadbubrežne žlezde - koji se luče u stresnim stanjima, i te kako utiču, direktno i indirektno, na pojavu srčanih aritmija, i to ne samo na pojavu aritmije apsolute već i malignih poremećaje srčanog ritma sa smrtnim ishodom. Smatra se, dodaje dr Angelkov, da i radosni događaji skoro podjednako mogu izazvati smrt kao i tragični, i kao dokaz navodi dvogodišnju studiju nemačkog kolege koji je na nedavnom kongresu elektrofiziologa u Marseju pokazao da se učestalost takozvanih aritmoloških događaja višestruko uvećavala i onda kad je nemačka fudbalska reprezentacija pobeđivala i onda kad je gubila, te da se sa završetkom međunarodnih prvenstava vraćala na normalu.

Ali, šta god da dovede do “iskakanja” srca iz normalnog sinusnog ritma, prva linija odbrane su svakako medikamenti antiaritmici, uz antikoalgulantnu ili antiagregacionu terapiju, u zavisnosti od slučaja. Ako su udruženi dva ili više uzroka, precizira dr Angelkov, primenjuje se antikoalgulantna terapija, a ako je samo jedan faktor doveo do pojave aritmije apsolute i/ili postoji zajedno s njom, dovoljna je antiagregaciona terapija (uzimanje aspirina ili drugih salicilatnih lekova).

Trebalo bi, naime, da se aritmija apsoluta što pre suzbije i prevede u sinusni ritam. Kod napada koji se prvi put javljaju, u oko 60 odsto slučajeva se to dogodi spontano, bez terapije, već u naredna 24 sata, što kod ponovljenih aritmija nije slučaj, ali je važno da se pacijentu u prva 24 sata da sredstvo za razređivanje krvi (antikoagulant) da pri vraćanju srca u sinusni ritam ne bi došlo do šloga. Pri pojavi aritmije apsolute, objašnjava dr Angelkov, srčane pretkomore ne kontrahuju normalno, već znatno manje, što dovodi do staze srca i do staze krvi, a tamo gde se krv zaustavlja lako se formira ugrušak. Kad srce normalno proradi, može se desiti da ugrušak dospe u cirkulaciju. Dakle, kad je reč o prvom napadu apsolutne aritmije, ne treba se previše bojati niti svakog pacijenta nužno primiti na bolničko lečenje, ali mu svakako treba dati antikoagulantno sredstvo. Dr Angelkov na tome insistira jer se “od apsolutne aritmije ne umire, ali se umire od njenih posledica, a najteža posledica je šlog”. Naš sagovornik ovo obrazlaže činjenicom da se u slučaju napada apsolutne aritmije mnogo komotnije može pristupiti pacijentu sa inače normalnom funkcijom srca, odnosno da pacijenti koji imaju i srčanu slabost ili lošu funkciju srca moraju da budu lečeni bolnički. Dr Angelkov dodaje i da veoma mali broj pacijenata sa apsolutnom aritmijom ima srčanu frekvencu 200, odnosno da se ona obično kreće oko 150 ili 160, a tada se problem može i ambulanto rešavati.

Lekaru će, inače, pri određivanju terapije pomoći i zbrajanje na osnovu takozvanog CHADS kriterijuma (koronarna bolest, hipertenzija, starost preko 75 godina, dijabetes, moždani udar): pacijent sa zbirom jedan i više mora da dobije antikoagulantno sredstvo, a pacijent sa zbirom jedan i manje može ostati samo na antiagregacionoj (aspirinskoj) terapiji. Koliko dugo treba primenjivati antikoagulantnu terapiju zavisi od težine drugih oboljenja koja prate atrijalnu fibrilaciju ili komplikuje kliničku sliku pacijenta. Sredstva koja razređuju krv mogu da se isključe ako se aritmija apsoluta ne javlja šest meseci ali se, kad je reč o bolesnicima koji su doživeli šlog, ona mora doživotno davati.

Električna kardioverzija

Ukoliko medikamentna kardioverzija antiaritmicima ne urodi plodom, druga mogućnost je elektro-kardioverzija: udarcem strujom se srce zaustavlja da bi se potom probudio pravilan srčani rad. Ovo, međutim, ne može da se koristi bezbroj puta već najviše dva do tri puta godišnje, i van toga se napušta kao mogućnost jer i elektro-kardioverzija svaki put ošteti deo srca.

Treća linija odbrane, koja će sa tehnološkim napretkom verovatno postati prva linija odbrane od apsolutne aritmije, jeste lečenje radiofrekventnom strujom. Primenjena na srcu, radiofrekventna struja izaziva opekotine koje zazdravljuju ožiljcima, a upravo ti ožiljci predstavljaju električke izolatore koji ne dozvoljavaju električnim talasima (aritmijama) da se šire kroz srce. Još je Hasager 1998. pokazao, tumači dr Angelkov, da apsolutna aritmija nastaje prvo u plućnim venama, te da su one aritmogena žarišta, pa se oko njih cirkularno prave linije ožiljka kako bi se sprečilo da se aritmološki talasi prenose na ostale delove srčane pretkomore. Radiofrekventna ablacija - kako se taj postupak zove - koristi visokofrekventne struje koje dovode do koagulacijske nekroze, a to je ništa drugo do opekotina na površini srca, koja potom zazdravljuje ožiljnim tkivom i predstavlja idealan antiaritmološki izolator. Ova intervencija nije nimalo laka, traje duže od četiri sata i u čak 70 odsto slučajeva treba da se ponovi, ali se njome apsolutna aritmija u potpunosti leči.

Postavljanje pejsmejkera je stara dobra antiaritmijska metoda koja se, istina, u svetu sve manje koristi, ali i dalje ima svoje mesto u lečenju apsolutne aritmije. Ovoj, četvrtoj mogućnosti da se doskoči poremećajima srčanog ritma, pribegava se kod pacijenata kod kojih se aritmija ne može medikamentozno kontrolisati ili koji se zbog starosti ne mogu podvrći radiofrekventnoj ablaciji. Takvi bolesnici su potom stalno na odgovarajućoj terapiji jer se njihove srčane pretkomore i dalje nalaze u fibrilaciji atrija.

G.T.