TITANIK Pripremio:
M.K.
Kauzalni zakoni
Da li je Titanik morao da potone
Prikazivanje filma o “Titaniku” naterao je suze mnogim gledaocima. A potom je sledilo pitanje koje se ponavlja od 1912.godine: zar je morao da potone, a sa njim i ljudi? Ovo pitanje je bilo utoliko teže za odgovor pošto se znalo da je izabrana najbolja posada, na čelu sa kapetanom starim “morskim vukom”. Brod su projektovali najbolji projektanti, koji su birali najbolje materijale i opremu. Na promotivnoj vožnji bile su najuglednije zvanice na čelu sa vlasnikom broda, što je dodatno podsticalo posadu da disciplinovano i odgovorno sprovodi propisane radne i procesne procedure. A “Titanik “ je ipak potonuo, posle sudara sa ledenom santom…
Da bi se razumelo šta se desilo “Titaniku”, treba se poslužiti biografskim podacima gurua sistema kvaliteta J.M. Džurana. On je 1920. došao u AT$T (American Telephone and Telegraph Company), u jednu vrlo uglednu kompaniju, i tada i danas. Još prvih dana njega je porazila činjenica da se kompanija dugo i bezuspešno bori sa problemom kvaliteta. Ta bezuspešnost se najbolje ogledala kroz dva podatka: kompanija je zapošljavala oko 40.000 radnika, a od tog broja su 5200 radnika radili kao kontrolori kvaliteta. I pored toga, čak 30% proizvoda napuštalo je proizvodne linije kao neprihvatljivi za upotrebu. Posledično nezadovoljstvo kupaca naraslo je do mere da su upućivali predloge kompaniji da osnuje nezavisne kompanije za kontrolu kvaliteta. Razume se da to AT$T nije mogao da prihvati zvog urušavanja svog ugleda i ogromnih troškova koji bi zbog toga nastali.
Menadžment kompanije je bio svestan veličine problema i toga da se on ne može rešiti na klasičan način - povećanjem discipline i pritiskom na zaposlene. Zato su još 1903. odredili ekspertsku grupu koja je pokušala da reši problem uvođenjem elemenata računa verovatnoće pri kontroli kvaliteta. Bez uspeha, kao što su bili i pokušaji preduzeti 1908, 1916. i 1923. A onda se 1924. desio preokret: V. A. Suhart došao je do spasonosnog saznanja: svaki proces varira bez obzira koliko ga pažljivo projektovali, i to u meri izabranoj sa naše strane. Dakle, ako AT$T želi da smanji nesaglasnost proizvoda sa zahtevima kupaca, mora da proširi broj faktora koji ulaze u proizvodni proces. Odnosno, proces se mora optimalizovati. To će reći da je postojeći proizvodni proces bio projektovan da proizvodi 70% ispravnih proizvoda i 30% neispravnih. Znači: ako želimo da taj odnos bude 90% : 10%, moramo uložiti dodatna saznanja i sredstva da bismo postigli taj cilj. On je 16. maja 1924. to svoje saznanje objavio pod imenom “kontrolne karte“. Ovaj rezultat je dočekan od ukupnog menadžmenta sa oduševljenjem jer više nije bilo potrebno kontrolisati svaki komad u proizvodnji već varijaciju ukupnog procesa, koji je pokazivao sliku svoje uspešnosti u unapred prihvatljivim granicama. I još su nešto razumeli: nikakve akcije koje se preduzimaju izvan konteksta procesa nemaju uticaj na sistem.
Uprkos smanjenju broja radnika
Trebalo je rešiti i pitanje obima unošenja podataka u kontrolne karte. Odnosno, rešiti pitanje reprezentativnog uzorka koji će na verodostojan i ekonomsko prihvatljiv način dati sliku procesa. Problem je time znatno pojednostavljen, a oktobra 1926. rešen. Ubrzo posle toga, sva odeljenja AT$T su obe metode prihvatila kao standardne i na osnovu njih su pravljeni planovi kontrole kvaliteta i upravljanje proizvodnjom.
Ovi uspesi su rezultirali osnivanjem odeljenja za statističku kontrolu kvaliteta. Na čelo odeljenja dolazi Dž. M. Džuran. Kompanija je do te mere ovo odeljenje smatrala važnim da ni u toku najveće svetske krize 1929. ono nije bilo ugašeno, iako je kompanija smanjila broj zaposlenih sa 40.000 na 7000.
Koliko je ovaj prodor bio značajan, najbolje pokazuje primer Japana gde su 1950. oberučke prihvatili iskustvo kompanije AT$T i, produbivši ga konceptualno, došli su do modela Sistema kvaliteta. Podaci pokazuju da je upravo ovaj model bio ključni u promovisanju Japana kao druge nacije sveta po veličini bruto nacionalnog dohotka, odmah iza SAD.
Kauzalni zakoni
Intrigira podatak da je najvećim umovima trebalo 25 godina da razumeju zagonetku nekvaliteta u kompaniji AT$T, i jos dodatnih 30 godina da uspostave model Sistema kvaliteta.
Uzmimo parče papira i bacimo ga. Ono će pasti na zemlju. Uočavamo: postoji relacija između naše odluke da bacimo papir, papira i gravitacije. Zatim, razumemo da će papir pasti do određene daljine već prema tome kako smo ga bacili, odnosno razumemo da postoji relacija ne samo između ona prvopomenuta tri faktora već i naših ciljeva kod preduzimanje takve odluke. Tu relaciju otkrivamo i za buduće događaje, odnosno možemo da projektujemo buduće događaje na osnovu tog saznanja. Ta relacija, bacanje papira, definiše kauzalne zakone.
Međutim, u toku padanja papira može da dune vetar pa će papir pasti na neočekivani način. Tada kažemo da se pojavio slučajan događaj koji ne spada u kontekst od nas usvojenog kauzalnog zakona. Iz toga vidimo da je nužnost kauzalnog zakona uslovna, jer će se on dogoditi do predviđene pojedinosti - samo ako ne duva vetar. “Duvanje vetra” jednostavno zanemarujemo prilikom postavljanja zadatka projektantima. Iz toga proizlazi da je kontekst kauzalnog modela nastao svesnim ograničavanjem broja uzroka koji izazivaju buduće događaje. Ova okolnost proističe iz šume naših znanja, ali i iz ekonomskih razloga koji su kod tehničkih sistema od izuzetnog značaja, što će reći da se procesi u prirodi pokoravaju zakonima opštijim od kauzalnih.
Razume se da kauzalni zakoni nisu poznati sami po sebi već se moraju pronaći u prirodi. Njihove relacije možemo otkriti putem posmatranja ili eksperimenata. Pri ovim aktivnostima, idemo do one granice identifikacije faktora koji zadovoljavaju naše trenutne ciljeve, odnosno potrebe. U tim granicama će i biti novoprojektovani sistem.
U slučaju da postojeći model ne zadovoljava ciljeve preduzeća, kao što je bio slučaj u primeru kompanije AT$T, moramo da u sistem uključimo nove faktore, što će iziskivati dodatna sredstva i vreme. Uzmimo primer mornarica zapadnog sveta - one nikad nisu našle za shodno da razmatraju problem pojava bolesti skorbuta i beri-beri među mornarima, sve do onog trenutka kad su ove bolesti zapretile izvršenju zadataka koji su pred nju postavljeni. Međutim, faktori u tehničkim sistemima ne deluju izolovano, oni deluju sinergetski. Ako deluju dovoljno dugo ili u dovoljno velikom skupu, tada možemo očekivati svaku kombinaciju događaja ili objekata, čak i onih kombinacija za čije pojavljivanje kažemo da je malo verovatno ili nemoguće. Uzmimo, na primer, mešanje smese za beton. Znamo samo da ćemo dobiti smesu koja će u svakoj jedinici zapremine imati propisanu količinu vode, cementa i peska, a intimno znamo da to nije izvodljivo jer se ove supstance raspoređuju na haotičan način. Svesni ove činjenice, inženjeri koji se bave otpornošću materijala uvode koeficijente obezbeđenja u svoj račun: dva različita uzroka nikad neće dati potpuno isti rezultat. Znači, svi uzroci variraju kao funkcije vremena, i to u širokom dijapazonu.
Slučajni događaj za nas je neoperativan ako se ne ponavlja u više navrata. Tek tada priroda otkriva svoje skriveno dejstvo. Tada nerazumljivi slučajni događaji pokazuju sistematsku tendenciju u sledu događaja. Oni nas upućuju na ozbiljnost namere da učestvuju u događajima koji su povezani u kauzalnom procesu. Ali, opet samo kroz nagoveštaj o nameri, odnosno kroz verovatnoću. Te pravilne tendencije omogućavaju da definišemo zakone o približnom sledu događaja u budućnosti. Ta mogućnost je spasonosna za projektante sistema jer ga oslobađaju zalaženja u širi kontekst kauzalnog modela da bi otkrili sve moguće uzroke koji su zagorčavali život menadžerima kompanije AT$T. Ovakva razmišljanja su omogućila da se postave osnove računa verovatnoće i potom oforme funkcije raspodela verovatnoća i iznedri nauka koja je danas poznata pod nazivom matematička statistika. Za razvoj ovog koncepta bilo je potrebno oko 150 godina.
Kauzalni model upravljanja brodom “Titanik” bio je projektovan na onom stepenu aproksimacije faktora uticaja koji je bio prihvatljiv za godinu 1912. U okviru tog modela pojavili su se slučajni događaji koji su bili kobni po brod. To će reći da možemo tačno da izračunamo granice varijacije, a potom otkrijemo da se brod “Titanik” nalazi u tim okvirima. Razume se da slučajni događaj nije mnogo zaiteresovan za njegovo ime i našu intimu.
M.K.
|