MEDICINA

Kardiometabolički faktor rizika i mediteranska dijeta

Prof. dr Petar Seferović, prof. dr Dragan Micić i doc. dr Vesna Dimitrijević-Srećković

Visceralna gojaznost, definisana obimom struka, jedan je od osnovnih kriterijuma za prepoznavanje metaboličkog sindroma i glavni pokazatelj postojanje viška intraabdominalne masti, koja je dokazani kardiovaskularni faktor rizika. Ukoliko je taj rizik manji od deset odsto, nov terapijski pristup je da se korigovanje poremećaja koji čine metabolički sindrom prvo pokuša promenom načina ishrane i stila života

Da li je metabolički sindrom bolest ili tek grupa simptoma, deo kardiometaboličkog faktora rizika? Da li je bazična komponenta lečenja te bolesti (ili tog stanja), koja podrazumeva promenu načina ishrane i životnog stila, zaista kardioprotektivna?

Ovim pitanjima su se, na nedavnom stručnom seminaru u beogradskoj opštoj bolnici „Bel Medic“, organizovanom u saradnji sa farmaceutskom kompanijom „Hemofarm“, bavili troje naših vrsnih stručnjaka, endokrinolozi akademik prof. dr Dragan Micić i doc. dr Vesna Dimitrijević-Srećković, i prof. dr Petar Seferović, kardiolog.

Jedan od patofizioloških mehanizama kojima, kako je podsetio akademik Micić, medicina pokušava da objasni globalnu epidemiju gojaznosti - koju obično prate i dijabetes, hipertenzija i kardiovaskularna bolest - jeste takozvani metabolički sindrom. Prema najnovijoj definiciji, osnovni kriterijum za prepoznavanje metaboličkog sindroma je visceralna gojaznost, definisana obimom struka, uz još najmanje dva iz grupe poremećaja u koje spadaju povećani trigliceridi, redukovan HDL holesterol, povišeni krvni pritisak i povišena glikemija našte. Ove kriterijume postavila je grupa eksperata, ali se u naučnim krugovima i dalje postavlja pitanje: da li je metabolički sindrom bolest ili nije? Mnogi to negiraju, čak i sam tvorac ove teorije, Džordž Riven, koji je 1988. metabolički sindrom definisao kao klaster rizika, uzrokovanih insulinskom rezistencijom. Ispostavilo se, takođe, da nova definicija više „odgovara“ kardiolozima, i otuda još jedna teorija - da metabolički sindrom, zapravo, uspostavlja vezu između endokrinologije i kardiologije - i nova, zajednička endokrinološko-kardiološka objašnjenja sindroma.

Prof. Micić ukazuje na činjenicu da se sa smanjenjem obima struka smanjuje i intraabdominalna mast, dokazani kardiovaskularni faktor rizika. Uz stres, kao novu komponentu patogeneze metaboličkog sindroma, i sniženu kardiorespiratornu kondiciju, visceralna gojaznost generiše insulinsku rezistenciju. Taj poremećaj, sa svoje strane, kroz patofiziološke mehanizme sniženog preuzimanja glikoze i pojačanog dopremanja slobodnih masnih kiselina, dovodi do kliničkih ishoda tipa hipertenzije, dislipidemije, poremećaja endokrine funkcije i dijabetesa, što sve skupa povećava kardiovaskularni faktor rizika.

Otkriće endokanabinoida

Opšta bolnica “Bel Medic”

Novi medicinski termin je i takozvana metabolička prijemčivost, višestruko uslovljena - što genetski, što fizičkom neaktivnošću, što poremećajem na nivou mitohondrija, ali i starenjem, i polimorfizmom pojedinih receptora, kao što su receptori za glikokortikoide, koji mogu da dovedu do povećane akumulacije stomačnog masnog tkiva. U najkraćem, kombinacija viška telesne masti (koja nije uzrok insulinske rezistencije, ali je pogoršava) i metaboličke prijemčivosti generiše multiple metaboličke faktore rizika koji dovode do pojave metaboličkog sindroma.

Objašnjenju patogeneze metaboličkog sindroma dr Micić dodaje i otkriće endokanabinoidnog sistema, koji kontroliše unos hrane i neke periferne metaboličke procese. Kod gojaznih osoba, endokanaboidi su previše aktivni, što na nivou centralnog nervnog sistema rezultira postepenim podizanjem praga, odnosno povećanjem unosa hrane; na nivou jetre, mišića i masnog tkiva, endokanabinoidni receptori kontrolišu sagorevanje masti i produkciju i preuzimanje glikoze u mišićnim ćelijama, te njihova hiperaktivnost pogoršava sve navedene procese. Ovo sugeriše da bi kontrola endokanaboidnih receptora – za to postoje medikamenti, endokanaboidni antagonisti - značajno doprinela smanjenju progresije metaboličkog sindroma.

Metabolički sindrom je, prema novom zajedničkom saopštenju Američkih udruženja za dijabetes i za bolesti srca, deo takozvanog kardiometaboličkog faktora rizika. Kao širi pojam, on uključuje sve komponente metaboličkog sindroma, odnosno tradicionalne faktore rizika (pušenje, pol, krvni pritisak, lipidni status, dijabetes tipa II) i takozvane nadolazeće faktore rizika (aterogena dislipidemija, insulinska rezistencija, abdominalna gojaznost, protrombotično stanje i stanje pojačane inflamacije). Prof. Micić podseća i na „fatalnu privlačnost“ između hipetrenzije i dijabetesa (povišen krvni pritisak i dijabetes su komorbiditeti u 20 do 60 odsto slučajeva), pri čemu istovremeni dijabetes i hipertenzija znače visok faktor rizika za pojavu akutnog infarkta miokarda. To se označava terminom „fatalna ugroženost bolesnika“ i zahteva pažljivu kontrolu krvnog pritiska kod osoba sa dijabetesom.

Ono što značajno doprinosi kardiometaboličkom faktoru rizika jeste abdominalna gojaznost koja pogoršava hipertenziju, dislipidemiju, dijabetes II, trombozu, uzrokuje pojavu nekih karcinoma i pogoršava kardiovaskularna oboljenja. Razlog tome je, objašnjava prof. Micić, masna ćelija, kao endokrino izuzetno aktivna metabolička ćelija, koja proizvodi niz adipocitokina, a oni na razne načine učestvuju u svakom od oboljenja koja čine metabolički sindrom. Za razliku od osobe sa potkožnom gojaznošću, koja nije tako opasna, pacijent sa povećanom visceralnom gojaznošću ima takozvani oštećen metabolički profil i povećan kardiovaskularni faktor rizika.

I prof. dr Petar Seferović ukazuje na povezanost endokrinologije i kardiologije. S ciljem da se pre svega deluje preventivno, on ističe neophodnost prepoznavanja osoba sa takozvanim aktiviranim kardiovaskularnim kontinuumom. Reč je o ljudima sa određenom genetskom predispozicijom, ali i faktorima rizika, među kojima je posebno značajna arterijska hipertenzija. U našoj zemlji, inače jednoj od prvih pet na evropskoj lestvici zastupljenosti kardiovaskularnih oboljenja, ove bolesti su poslednjih godina u porastu, a naročito povišen krvni pritisak. Dijabetes je, pri tom, oboljenje za koje i evropski i američki stručnjaci smatraju da treba da nosi klinički znak jednakosti sa kardiovaskularnom bolešću. U Srbiji je, napomenuo je dr Seferović, dijabetes najznačajniji komorbiditet sa oboljenjima krvnih sudova, a abdominalna gojaznost, koja uz njih ide, u našoj zemlji je najlošije lečen faktor rizika.

Ukazujući na povezanost gojaznosti, dijabetesa, kardiovaskularnih oboljenja, hipertenzije, ali i bolesti žučne kese, pa čak i 42 odsto slučajeva karcinoma dojke kod tih osoba, dr Seferović navodi da evropski kardiolozi potvrđuju da hipertenziju treba lečiti udruženo sa svim drugim faktorima rizika, pri čemu on naglašava da nekontrolisana arterijska hipertenziju pre ili kasnije dovodi do srčane insuficijencije. I kod muškaraca i kod žena, to je neizlečivo, progresivno oboljenje koje u periodu od deceniju do dve završava fatalno.

Nov terapijski pristup

Govoreći o tradicionalnom lečenju, prof. Micić je podsetio da farmaceutski koncern „Hemofarm“ ima lekove za sve tri osnovne komponente lečenja osoba sa metaboličkim sindromom - aterogenu dislipidemiju, hipertenziju, insulinsku rezistenciju sa hiperglikemijom. Nov terapijski pristup je, međutim, da se korigovanje pomenutih poremećaja prvo pokuša korigovanjem visceralnog masnog tkiva kroz kalorijski redukovanu ishranu, povećanje fizičke aktivnosti, bihevioralnu terapiju i, eventualno, kontrolu endokanabinoida. Jedna zapažena terapijska strategija za lečenje metaboličkog sindroma pri tom insistira da se, pre određivanja načina lečenja, kod svakog pacijenta prvo proceni kardiovaskularni faktor rizika. Ukoliko je on manji od 10 odsto, uvodi se samo bazična komponenta lečenja metaboličkog sindroma, promena načina ishrane uz redovnu fizičku aktivnost.

Docent dr Vesna Dimitrijević-Srećković, dobitnica Hipokratove nagrade za najbolji rad Mediterana na kongresu Mediteranske grupe za proučavanje dijabetesa koji je ove godine održan u Istanbulu, već 15 godina bavi se prevencijom dijabetesa terapijom mediteranskom dijetom. Zaokružujući temu metaboličkog sindroma, odnosno kardiometaboličkog faktora rizika, ona na osnovu dugogodišnjeg praktičnog iskustva u izradi individualno prilagođenih jelovnika za osobe sa metaboličkim sindromom tvrdi da je mediteranska ishrana - bogata složenim ugljenim hidratima, dijetnim vlaknima i mononezasićenim masnoćama - kardioprotektivna.

Raznovrsnost hranljivih sastojaka i odgovarajući energetski unos čine svaku zdravu ishranu kojoj su ciljevi održavanje željene telesna težine i zadovoljenje energetskih potrebe. Mediteranska ishrana, ističe dr Dimitrijević-Srećković, uspešno postiže i one posebne, terapijske ciljeve - koriguje gojaznosti, sprečava nastanak dijabetesa, snižava povišen krvni pritisak i nivo masnoća u krvi, posebno holesterola i triglicerida, čime prevenira aterosklerozu i vaskularne komplikacije.

Rezultati jedne francuske studije kojom je praćeno 600 pacijenata pokazali su da je četvorogodišnja mediteranska dijeta za 55 odsto smanjila broj smrtnih ishoda kod onih koji su pretrpeli infarkt, dok je ponovni infarkt smanjen za čak 70 odsto. U poređenju sa sličnim istraživanjem Američke asocijacije za dijabetes, terapija mediteranskom ishranom je imala bolje efekte i na LDL i na ukupni holesterol, i smanjila je pojavu kardiovaskularne bolesti za 25 posto - dvostruko više od ishrane predložene od američkih kolega. Dr Dimitrijević-Srećković navodi i iskustvo iz sopstvene endokrinološke prakse, prema kome već šestomesečna, individualno podešena mediteranska dijeta, kod pacijenata sa predijabetesom i metaboličkim sindromom ima statistički značajan efekt na indeks telesne mase, odnos obima struka i kukova, insulinsku rezistenciju odnosno insulinsku senzitivnost, na lipidne parametre, odnos LDL i HDL holesterola, krvni pritisak, regulaciju glikemije.

Mediteranska ishrana podrazumeva veliku potrošnju voća i povrća, integralnog hleba i celog zrna žitarica, orašastih plodova, plave ribe dubokih mora, maslinovog ulja i crnog vina u umerenim količinama. To je, naime, hrana sa malo zasićenih a mnogo mononezasićenih i polinezasićenih omega-3 masnoća, i dijetnih vlakana. Poznato je da stanovništvo mediteranskih zemalja, iako troši velike količine masnoća, zahvaljujući ovoj ishrani ima mali procenat kardiovaskularne bolesti.

Jedan od najvažnijih sastojaka mediteranske ishrane, maslinovo ulje, koje čini polovinu masnoća ove dijete, ima odlične efekte na krvni pritisak i na inhibiciju oksidacije LDL-a, uz antitrombogeni efekt, i efekat poboljšanja insulinske senzitivnosti, što je vrlo važno pri poremećaju glikoregulacije. Omega-3 masne kiseline imaju antiinflamatorno-antitrombotičko dejstvo i povećavaju insulinsku senzitivnosti, a njima su bogati plava riba i orašasti plodovi. Orašasti plodovi sadrže i mononezasićene masnoće, dijetna vlakna, kardioprotektivne minerale i vitamine. Jedna studija je pokazala da su pacijenti koji su četiri puta nedeljno jeli po šaku orašastih plodova imali smanjenu kardiovaskularnu bolest za 35 odsto u odnosu na one koji su ih retko konzumirali.

Dijetna vlakna usporavaju varenje i apsorpciju hranljivih materija, smanjuju nivo šećera i masnoća u krvi, povećavaju sitost između obroka i time uspostavljaju normalan rad i pražnjenje creva, prevenirajući kancer debelog creva. Cerealije su odličan izvor (solubilnih i nesolubilnih) vlakana, a pri tom siromašne zasićenim i bogate polinezasićenim masnim kiselinama, bez holesterola, bogate ugljenim hidtratima, beta karotenom i folnom kiselinom (vrlo značajnom za održavanje nivoa homocisteina, odnosno prevenciju koronarne bolesti). Preradom zrna žitarice do belog brašna, gubi se 66 odsto dijetnih vlakana, 92 odsto selena, 62 odsto folata i 99 odsto drugih korisnih fitojedinjenja. Sa rafinisanjem cerealija se znatno podiže i njihov glikozni indeks, čime one postaju hrana koja vodi u dijabetes i koronarnu bolest. U tom smislu, vlakna celog zrna žitarica su čak bolja zaštita od vaskularnih komplikacija i od voća i povrća - jedan obrok žitarica (kuvana pšenica, kuvani kukuruz, špageti i slično), smanjuje rizik za pojavu dijabetesa za 34 odsto.

Kardioprotektivni meni

Ishrana regije Mediterana bogata je upravo onim mineralima i vitaminima koji štite srce - kalijumom, kalcijumom, magnezijumom i hromom, vitaminom E i C. Osvrćući se na značaj hroma, dr Dimitrijević-Srećković napominje da ga u visokorafinisanoj hrani nema dovoljno (dnevno je potrebno 150 mikrograma), obično se unosi tek petina te količine, a hrom povećava insulinsku senzitivnost, ubrzava vezivanje insulina za receptore i veoma je važan za regulaciju glukoze. U mediteranskoj ishrani hroma ima dovoljno (u pivskom kvascu, leguminozama, orahu, celom zrnu žitarica).

Voće, povrće i orah bogati su kalijumom, koji direktno utiče na krvni pritisak. Smanjen unos soli (natrijuma) a povećan unos kalijuma smanjiće rizik za infarkt miokarda za 40 odsto. Ako se doda i dovoljno kalcijuma, kojim mediteranski jelovnik takođe obiluje, doći će i do smanjenja dijastolnog pritiska i bolje regulacije tonusa glatkih mišića. Nedostatak magnezijuma može da pogorša aterosklerozu, hipetrenziju, i da poveća rizik za pojavu moždanog i srčanog udara, te ga treba uzimati kroz prokelj, krompir, spanać, blitvu, lisnato povrće, mahunarke, orašaste plodove, skušu...

Vitamini A, C i E vrlo su važni za antioksidantni status organizma, odnosno ravnotežu prooksidanata i antioksidantnog sistema. Prooksidantni efekt može biti genetski određen, ali isto dejstvo ima i ishrana bogata masnoćama (pogotovu polinezasićenim), zagađivači iz okoline (duvanski dim ), neumereno korišćenje alkohola, povrede, bolesti, lekovi, razna fiziološka stanja i fizički i emocionalni stres. Oksidativni stres označava povećanu proizvodnju reaktivnih kiseoničkih vrsta i slobodnih radikala, odnosno neravnotežu koja favorizuje oksidaciju, što oštećuje ćelije, izaziva hronična oboljnja i ubrzava starenje. U antioksidantne faktore ubrajaju se pre svega oni genetski, ali je vrlo značajna i ishrana bogata antioksidantnim vitaminima A,C i E, umerena količina alkoholnih pića kao što je crno vino i fizička aktivnost.

Pravi mediteranski jelovnik treba da sadrži 55 do 60 odsto složenih ugljenih hidrata, manje od osam odsto zasićenih masnoća, polinezasićenih masti iz suncokretovog i kukuruznog ulja tri do sedam odsto, dok sav ostatak masnoće, do 26 odsto, treba uzimati iz maslinovog ulja. Belančevine treba da čine 12 do 16 odsto ovog jelovnika, pri čemu dr Dimitrijević-Srećković upozorava da se ne preteruje sa hiperproteinskom ishranom jer ona predstavlja opasnost za bubrege, zbog povećane glomerulske filtracije, i svedoči da ima pacijenata koje je hiperproteinska ishrana dovela do dijalize.

Obroci treba da su raznovrsni, s puno voća i povrća, zeleniša, supa, salata, svežih trava, belog luka. Maslac i margarin treba zameniti hladno ceđenim maslinovim uljem, a hleb krompirom i integralnim pirinčem. Treba se opredeliti za žitarice celog zrna, testenine, sušene i sveže mahunasto povrće, pre svega zbog dijetnih vlakana, topivih (boranija, grašak, pasulj, sočivo, ovas, ječam, voće) i netopivih (zrna žitarica, pšenične mekinje, povrće). Prema jednoj studiji, ovsene i ječmene pahuljice (solubilna vlakna), za razliku od mekinja, imaju direktan efekt na smanjenje holesterola. Povrće i pečurke su odličan izvor biljnih proteina, uz smanjenu količinu crvenog mesa. Riba i živinsko meso obavezni su dva puta nedeljno, a barena jaja – dva do tri u sedmici. Umesto sokova i bezalkoholnih pića treba piti vodu (eventualno s limunom) i druge tečnosti siromašne šećerom, i jesti celo voće. Voćem i posnim sirom treba zameniti kolače prepune rafinisanog šećera, brašna i zasićenih masnoća. Sušenog i kandiranog voća uzimati što manje, uz šaku oraha, badema ili lešnika, što su zdrave zamene za komercijalne slane pržene grickalice. Beli luk i crno vino (po čaša, nekoliko dana u nedelji) odlični su antioksidanti i obavezni sastojci kardioprotektivne mediteranske ishrane.

G.T.