MEDICINA

Hiruško lečenje karcinoma dojke

Ranim otkrivanjem do izvesnijeg lečenja

Klinički pregled hirurga onkologa vrlo je važan za rano dijagnostikovanje raka dojke. Što je tumor manji, izlečenje je izvesnije, uz mali hirurški zahvat i poštedu dojke, kaže dr Predrag Radovanović, specijalista opšte hirurgije i onkolog, stručnjak Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije

Prof. dr sci Predrag Radovanović: “Bolest se javlja u svim životnim dobima, a najčešće u šestoj deceniji.”

Rak dojke je, u početnom stadijumu, u najvećem broju slučajeva bezbolan i asimptomatičan i otkriva se slučajno. Njegovi rani znaci su - za razliku od benignih tumora koji su jasno ograničeni i kao kliker «šetaju» po dojci - pojedinačni, tvrdi čvorovi, nejasnih granica. Kasnije se može primetiti uvučenost kože i bradavice, edem ili crvenilo kože, uvećanje podpazušnih limfnih žlezda, fiksacija tumora za zid grudnog koša ili za kožu, pojava čira, uvećanje dojke, lokalni bol, dok najkasniju fazu karakterišu udaljene metastaze. Ukazujući i na podatak da je karcinom dojke najčešći maligni tumor kod žena, sa godišnje 1.200.000 novih slučajeva u svetu i 3.000 u centralnoj Srbiji, dr Predrag Radovanović, specijalista opšte hirurgije i onkolog, stručnjak beogradskog Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, naglašava značaj ranog dijagnostikovanja ove bolesti.

Već posle 25. godine života, podseća dr Radovanović, žena treba jednom mesečno, sedmog/osmog dana menstrualnog ciklusa, da samopregleda dojke, a svaku sumnju treba da proveri kod hirurga onkologa. Uloga hirurga je suštinska u kurativnoj i rekonstruktivnoj hirurgiji, ali je od izuzetnog značaja i u ranoj dijagnostici raka dojke, te žene preventivno treba da odu na klinički pregled hirurga onkologa jednom godišnje, a one sa povećanim rizikom od obolevanja na svakih pola godine. Do 39. godine, vrlo korisna metoda je ultrazvučni pregled, kasnije u kombinaciji sa mamografijom.

Faktori rizika i TNM klasifikacija

Etiologija ove bolesti ostaje nepoznata, ali se zna da mnogi faktori utiču na njenu pojavu, tok i prognozu. Rak dojke je, smatra se, pre svega hormon-zavisna bolest jer je dokazano da žene kod kojih nije bilo funkcije jajnika, kao hormonskih sekretora, nisu od nje obolevale. Duga, pak, izloženost delovanju estrogena, hormona koji određuje ženske telesne karakteristike uključujući i rast dojki, ponekad je ključna za nastanak karcinoma dojke.

Prerana prva menstruacija (pre 12. godine), prvi porođaj tek posle 30. godine života, kasniji ulazak u menopauzu, kao i nerađanje, i menopauzna supstituciona hormonska terapija (ako se uzima duže od pet godina), faktori su povećanog rizika, dok je nasledni faktor ključan za nastanak deset odsto svih slučajeva raka dojke. Nasleđe je oduvek smatrano najvažnijim faktorom rizika za mnoga oboljenja, a 1994. i 1995. otkriveni su geni odgovorni za nastanak karcinoma dojke, BRCA 1 i BRCA 2 (BReast CAncer Gen 1 i 2, na 17-tom, odnosno 13-tom hromozomu). Ovi geni se inače nalaze u svim ćelijama, ali njihova mutacija izaziva rak dojke, i žene koje su ih nasledile nose 80 odsto rizika da obole. Kod više od polovine ovih žena bolest se javlja do pedesete godine, kod nekih i u tridesetim, te dr Radovanović napominje da se prisustvo mutiranih gena BRCA1 i BRCA2 danas može preventivno utvrditi genetskim testom.

U faktore rizika spadaju i oni na koje se može uticati - stres, ishrana sa mnogo masnoća i proteina, gojaznost, pušenje i uzimanje alkohola, jonizujuće zračenje (posebno u pubertetu)...

Hirurško lečenje

Lečenje raka dojke zahteva multidisciplinarni pristup – može biti hirurško, hemioterapijsko, radioterapijsko, hormonsko, biološko (imunoterapija) - i najčešće je kombinovano. Takođe, lečenje i prognoza bolesti zavise od vrste karcinoma, stadijuma bolesti, starosti pacijenta, tumorske hormon zavisnosti i opšteg stanja organizma, te se pre bilo kakve terapije, na osnovu svih dobijenih nalaza, bolest klasifikuje, odnosno stadira prema kliničkoj TNM klasifikaciji (vidi okvir).

Vrlo važno mesto u lečenju raka dojke ima hirurški zahvat, čija obimnost zavisi od veličine i proširenosti tumora, njegove pokretljivosti u odnosu na grudne mišiće, infiltracije kože, ali i od odnosa veličine tumora i veličine dojke. Dr Radovanović ističe da je danas u svetu opšteprihvaćeno, i nizom studija dokazano da su takozvane poštedne operacije dojke u pogledu preživljavanja pacijenta jednako validne kao i radikalne mastektomije (uklanjanje dojke i odstranjenje limfnih nodusa pazušne jame), te se sve više primenjuju manji hirurški zahvati.

Sve do šezdesetih godina 20. veka, hirurško lečenje raka dojke obeležile su radikalne mastektomije po Halstedu (uklanjanje dojke, velikog i malog grudnog mišića uz kompletnu disekciju limfnih čvorova istostrane pazušne jame po Bergu) i proširena radikalna mastektomija po Urbanu, koja uključuje i disekciju limfnog nodusa a.mamarie interne, ali one nisu obezbedile bolje preživljavanje pacijentkinja i napuštene su u korist modifikovanih radikalnih mastektomija po Patey i Madden-u. Radikalna mastektomija po Patey-u podrazumeva odstranjenje dojke, malog grudnog mišića i odstranjenje limfnih nodusa sva tri sprata istostrane pazušne jame po Bergu, a radikalna mastektomija po Madden-u uključuje odstranjenje dojke uz očuvanje malog grudnog mišića i odstranjenje limfnih nodusa srednjeg i donjeg sprata istostranog pazuha.

Poštedna hirurgija

Koncept poštedne hirurgije proistekao je iz mogućnosti da se rak dojke otkrije u ranoj fazi, u nultom ili klinički I stadijumu bolesti, nakon što su napredak medicinske tehnologije i pojava novih dijagnostičkih metoda pružili šansu da se tumori detektuju kao nepalpabilni, sa veličinom manjom od pola centimetra. S obzirom da se starosna granica za pojavu raka dojke u novije vreme pomera ka mlađoj životnoj dobi (od 30 do 40 god), poštedna hirurgija raka dojke omogućuje bolji kvalitet života i dobru psihičku ravnotežu bolesnica uz očuvanje estetskog izgleda dojke.

Ako je ikako moguće, nastoji se, naglašava dr Radovanović, da nijedna pacijentkinja ne ostane bez dojke, uz napomenu da se poštedna hirurgija radi onda kada je njen rezultat, u smislu izlečenja i dužine preživljavanja, ravan onom koji se postiže modifikovanom radikalnom mastektomijom.

Poštedna hirurgija raka dojke podrazumeva uklanjanje primarnog tumora, uz očuvanje volumena i simetričnog izgleda dojke i najčešće funkcionalnu disekciju (odstranjenje) limfnih čvorova pazuha, uz obaveznu postoperativnu radioterapiju ostatka dojke i eventualno regionalnih limfnih područja. Na osnovu histopatološkog nalaza u tumoru i limfim nodusima, i nalaza hormonskih receptora i Her-2, primenjuje se dodatna hemioterapija, hormonoterapija ili biološka (imunoterapija).

Primenjuju se sledeće vrste poštednih operacija: tumorektomija (odstranjenje tumora i najmanje jedan centimetar zdravog tkiva), segmentektomija (ekscizija tumora sa okolnim zdravim tkivom do dva centimetra od njegove ivice), kvadranktektomija (vađenje tumora zajedno sa zdravim tkivom celog kvadranta uključujući i deo vezivnog tkiva), itd. Sve ove poštedne operacije koje podrazumevaju odstranjenje primarnog tumora uključuju i disekciju (odstranjenje) limfnih nodusa I, II i III sprata istostrane pazušne jame. Disekcija je funkcionalna jer podrazumeva očuvanje svih važnih neurovaskularnih elemenata aksile (pazušne jame).

Uvođenjem Sentinel biopsije, sredinom devedesetih godina, radikalnost disekcije se menja. Naime, ukoliko Sentinel limfni nodusi - limfni nodusi stražari - nisu zahvaćeni metastazama karcinoma dojke, disekcija limfnih nodusa aksile se ne radi. Provera limfnih nodusa stražara se radi kombinacijom predoperativne scintigrafije, primenom vitalne boje i intraoperativnom gama probom. Histološka verifikacija se radi standardnim HE bojenjem i primenom imunohistohemije.

Poslednjih deset godina u nas se, prema rečima dr Radovanovića, obavljaju i rekonstruktivni hirurški zahvati, ugradnjom implanta (endoproteze) ili autogenim tkivom (kožno-mišićni režnjevi). Rekonstrukcija se može uraditi odmah posle mastektomije (primarna rekonstrukcija), ugradnjom endoproteze pod veliki grudni mišić uz očuvanje kože dojke, areole i bradavice, ili posle sprovedenog adjuvantnog lečenja, više meseci posle mastektomije (sekundarna rekonstrukcija). Protezu, između ostalog, čini mek, neškodljiv gel u poliuretanskom omotaču, koji se doživotno bezbedno nosi, što potvrđuje i iskustvo pacijentkinja koje bez ikakvih problema ovu protezu imaju već punu deceniju. Za razliku od primarne rekonstrukcije, koja u potpunosti čuva prirodan izgled dojke, sekundarna rekonstrukcija ima nešto slabiji kozmetski efekt, ali ni to ne umanjuje značaj rekonstruktivne hirurgije, odnosno uticaja koje esteteski izgled ima po psihičko stanje pacijentkinje.

Operacija i prognoza

Primarno hirurško lečenje jednom od poštednih hirurških intervencija ili modifikovanom radikalnom mastektomijom, indikovano je kod pacijentkinja sa tumorom u stadijumu 0 (neinvazivni karcinom manji od 0,1 cm), stadijumu I (T1, N0, M0), stadijumu II A (T0-1, N1, M0 ili T2, N0, M0) i stadijumu II B (T2, N1, M0 ili T3, N0, M0). Pacijentkinje u stadijumu III A (T3, N1, M0 ili T0-3, N2, M0) i III B (T4, bilo koji N, M0) su takođe kandidati za hirururško lečenje, ali posle primene III ili IV ciklusa predoperativne hemioterapije, nakon koje najčešće dolazi do regresije tumora u dojci i limfnih nodusa u pazušnoj jami, i prevođenja iz inoperativnog u operativni status.

Po završenom hirurškom lečenju, pacijentkinja se, sa definitivnim histopatološkim nalazom, upućuje na postoperativni terapijski Konzilijum za dojku koji, na osnovu niza dobijenih prognostičkih parametara i važećeg Protokola za lečenje raka dojke donosi odluku za adjuvantno lečenje - hemioterapijsko, radioterapijsko, hormonsko ili biološko. Najvažniji prognostički faktori obuhvataju: TNM status (veličinu tumora, zahvaćenost limfnih čvorova i prisustvo udaljenih metastaza), morfologiju tumora (gradus, histološki tip, vaskularnu i limfogenu invaziju), prisustvo steroidnih receptora i Her 2 i starost pacijentkinje. Povoljnu prognozu imaju pacijentkinje kod kojih je identifikovan histološki dobro diferentovan karcinom, sa visokim sadržajem steroidnih receptora. Ukupno izlečenje od raka dojke, mereno petogodišnjom stopom preživljavanja, iznosi 70 do 80 odsto za stadijum I, 50 do 70 odsto za stadijum II, dok je u kasnijim stadijumima, III i IV, znatno manje i iznosi 20 do 30 odsto.

Što je tumor manji, izlečenje je izvesnije, ističe dr Radovanović, i to hirurškim putem, uz mali operativni zahvat i poštedu dojke i limfnih čvorova. Ako se lečenje započne u ranoj fazi, kad je takozvani neinvazivni karcinom „in situ“ (na mestu), dok nije probio bazalnu membranu i počeo da se širi, dovoljna je jedna ekscizija tumora, uz eventualno minimalno zračenje, da se spreči komplikovanje bolesti.

Rak dojke se javlja se u svim životnim dobima, sa najvećom učestalošću u šestoj deceniji, pri čemu se sa starošću povećava i učestalost. Srećom, najčešće se javljaju benigni tumori, fibroadenomi, i to kod devojčica od 15. godine, i mladih žena do tridesete, a zaista izuzetno retko se daševa da fibroadenom maligno alteriše.