MEDICINA

Mnogo nepoznanica ali nije bauk

Atopijski dermatitis

I pored toga što dečji ekcem može da ima teške oblike i dugo da traje, uz pravilan režim života, ishrane, ponašanja i primenu pravilne terapije, najveći broj pacijenata može živeti normalan, kompletan i sadržajan život, kaže dr Miloš Nikolić, jedan od naših najvećih stručnjaka za kožne bolesti dece

Prof. dr Miloš Nikolić

Što se više štitimo, sve smo osetljiviji. Da li je ovo, možda, deo odgovora na pitanje : otkuda to da je atopijski dermatitis – dečji ekcem – danas znatno učestalija pojava nego pre nekoliko decenija, ali isključivo u razvijenim zemljama, dok je u Africi, Južnoj Americi i Aziji   učestalost bolesti značajno niža ? Odgovor i na ovo pitanje potražili smo od prof. dr Miloša Nikolića, jednog od naših najvećih stručnjaka za kožne bolesti dece, načelnika Odeljenja za pedijatrijsku dermatologiju Instituta za dermatovenerologiju Kliničkog centra Srbije, profesora i šefa Ketedre dermatovenerologije na Medicinskom fakultetu u Beogradu.

Nasledna bolest ?

Oboljenje se najčešće javlja u prvoj godini života, obično posle trećeg meseca, kao crvenilo i ljuskanje kože praćeno svrabom, prvo na obrazima, sa spoljne strane podlaktica, potkolenica, i na šakama. Sve ovo može biti praćeno stvaranjem erozija koje vlaže, pa dolazi i do sekundarne infekcije bakterijama što otežava kliničku sliku i zahteva intenzivniju terapiju.inu kasnije se, iz nedovoljno jasnih razloga, navedeni simptomi “ sele ” na unutrašnje strane udova i pregibe laktova i kolena. Ekcem može da zahvati veliku površinu kože, čak i 100 odsto, što se naziva eritrodermija.generalizovane forme ekcema zahtevaju bolničko lečenje. Prof. Nikolić naglašava da je, u okviru sklonosti ka atopiji, dečji ekcem često udružen i sa respiratornim simptomima, kao što su alergijska bronhijalna astma i alergijska ( polenska ) kijavica. I do 60 odsto dece sa teškim atopijskim dermatitisom istovremeno ima alergijsku astmu i / ili polensku kijavicu.

Dečji ekcem je često hronično oboljenje - u nas oko 15 odsto mališana ima neki oblik atopijskog dermatitisa, a bolest se u 80 odsto slučajeva javi do pete godine života. Uslovljen je pre svega genetskim nasleđem, uz interakciju određenih faktora sredine. Srećom, kod većine pacijenata se vremenom povlači. Od 60 do 80 odsto pacijenata ulazi u remisiju u toku puberteta i adolescencije - što dr Nikolić, između ostalog, tumači i mogućim razvojem “ tolerancije ” na pojedine alergene - da bi se kod 20 do 40 odsto odraslih pacijenata zadržala neka forma ekcema, ali kod gotovo svih mnogo blaža nego u detinjstvu. Tek jedan mali procenat, od 1 do 2 odsto obolelih čitavog života ostaju da se bore sa problemom intenzivnog atopijskog ekcema.

Pet gena

I pored brojnih teorija, nedovoljno je razjašnjeno zašto je atopijski dermatitis danas mnogo češći nego pre tri - četiri decenije, i zašto je rasprostranjeniji u razvijenom delu sveta, pogotovo kako se ide prema geografskom severu. Ovi podaci naglašavaju značaj spoljašnje sredine u patogenezi dečjeg ekcema. Svakako da genetska osnova humane populacije nije mogla značajno da se izmeni za nekoliko decenija, konstatuje dr Nikolić, budući da su za značajne genetske promene potrebne hiljade godina, te i ovim naglašava da su faktori sredine u dobroj meri doveli do pomenutih promena.

Smatra se, naime, da odsustvo banalnih infekcija ( enterokolitisa, parazitarnih infekcija ) u ranom životnom dobu usmerava progresiju imunskog sistema prema tipu imunskog odgovora karakterističnog za dečji ekcem. Moguće je da i rana vakcinacija ima određenu ulogu, dodaje naš sagovornik, kao i uzimanje antibiotika, kako od strane majki u trudnoći tako i kod mlađe dece. Antibiotici menjaju floru digestivnog trakta, što može da dovede do pojačane ekspresije atopijskog dermatitisa. U većem broju studija je pokazano pozitivno delovanje pojedinih probiotika dodatih hrani ; pokazalo se da te specifične bakterije nekih mlečnih proizvoda mogu biti od koristi i u prevenciji i u ublažavanju simptoma dečjeg ekcema. Promena sredine takođe može da bude od značaja, istina privremenog, jer osobama koje pate od atopijskih oboljenja prijaju nadmorske visine preko 1000 m, gde nema grinja iz kućne prašine, kao i izlaganje sunčevoj svetlosti, ali bez velikih vrućina i vlage.

Genetsko nasleđe je presudno za pojavu bolesti, ali ne u doslovnom smislu reči da se bolest obavezno “ prenosi ” sa majke ili oca na dete. Reč je o većem broju gena, od čije složene međusobne interakcije, kao i njihove interakcije sa faktorima spoljašnje sredine, zavisi   koliki rizik dete nosi i kakvu će formu oboljenja razviti. Dosad je identifikovano više gena koji su odgovorni za pojavu dečjeg ekcema, zna se na kojim se hromozomima oni nalaze, a puna genetska osnova će, kako procenjuje dr Nikolić, biti dešifrovana za sledećih sedam do osam godina. Naravno, ako i otac i majka imaju neku od atopijskih bolesti, rizik za dete raste, a u porodicama gde postoji atopijska dijateza moguće su razne kombinacije sva tri poremećaja. Takođe,pleksno međudejstvo gena i životne sredine uslovljava i individualne simptome, te pojedini pacijenti imaju blag ekcem koji lako reaguje na terapiju i povlači se do druge ili treće godine života, a kod nekih, pak, rani ekcem zahvata velike površine kože što sve dovodi do teškog stanja i za obolelog i za njegovu porodicu. Kasnija pojava ekcema, diskretnije promene i dobar odgovor na terapiju, predznak su, napominje dr Nikolić, da će se oboljenje najverovatnije izgubiti tokom detinjstva ili puberteta.

Imajući u vidu činjenicu da je reč i o alergijskom oboljenju, jasno je da je i ishrana, kao put za unošenje mogućih alergena, vrlo važan faktor. Dojenje je, generalno, veoma pozitivno za razvoj deteta, te odojčad prvih šest meseci života treba isključivo dojiti - iz hiljadu razloga, kaže dr Nikolić, a jedan od njih je i prevencija ili kasnija pojava atopijskih bolesti. Ostala hrana se postepeno uvodi tek sa navršenih pola godine, pri čemu se danas insistira na tome da ona za početak ne bude previše raznovrsna, jer to može da bude problem za decu sklonu alergijskim reakcijama. Oko 30 odsto dece sa atopijskim dermatitisom pokazuje senzibilizaciju na proteine nekih namirnica – međutim, hrana ne uzrokuje ovu bolest, već je mogući faktor pogoršanja. Oko trećine dece sa dečjim ekcemom reaguje pogoršanjem kliničke slike na unošenje proteina kravljeg mleka, jaja ili kikirikija, a mnoga deca ne podnose ni citrusno voće.

Lečenje

Lečenje dečjeg ekcema se sprovodi u nekoliko koraka. Osnova terapije je nega, za atopijski dermatitis tipično suve kože, primenom neutralnih emolijentnih kremova koji hidriraju i omekšavaju kožu i sprečavaju prodor potencijalno iritirajućih agensa i alergena. U akutnim fazama bolesti, kupanje, i po dva puta dnevno, pomaže uklanjanje krusti i skvama, a obavlja se uljanim kupkama sa fiziološkim pH (5 do 5,5). Sledeći korak je tretiranje zona zahvaćenih zapaljenskom reakcijom sredstvima za suzbijanje inflamacije, pri čemu su lokalni kortikosteroidi i dalje nezamenljivi. Adekvatan način primene pravih doza ovih preparata, od strane iskusnog dermatologa, isključuje mogućnost pojave neželjenih efekata, tvrdi dr Nikolić, i napominje da posebno treba voditi računa o osetljivim zonama kao što su koža lica i očnih kapaka, predeo genitalija, pregibne površine, koje treba tretirati blagim preparatima i u kraćem vremenskom periodu.

Različite forme fototerapije su takođe deo lečenja. Još pre 100 godina je primećeno da sunčevo zračenje pogoduje lečenju atopijskog dermatitisa, te je kasnije uvedena fototerapija UVA, UVB ili kombinacijom ove dve vrste zraka. Kod dece se obično koriste uskospektralni UVB zraci, a kod dece starije od 12 godina UVA zračenje u kombinaciji sa psoralenima ( takozvana PUVA terapija ). Reč je o vrlo moćnoj terapiji koja može da smanji potrebu za kortikosteroidima i drugim imunosupresivnim lekovima. Teži oblici dečjeg ekcema, naime, ponekad zahtevaju i opštu imunosupresivnu terapiju, pre svega lek ciklosporin A koji je u upotrebi gotovo dve decenije.

U poslednjih sedam - osam godina se, međutim, klinički primenjuju i takozvani lokalni ( ili topikalni ) imunomodulatori, preparati koji su takođe doprineli da se smanji upotreba kortikosteroida. Topikalni imunomodulatori imaju manje neželjenih efekata, i kratkoročnih i dugoročnih, od lokalnih kortikosteroida, a primenjuju se nakon što se glavnina zapaljenjske reakcije suzbije lokalnom kortikosteroidnom terapijom. Lokalni imunomodulatori, potom, dovode do kompletne regresije zapaljenja, a bez neželjenih posledica. Zasad postoje dva takva preparata, a jedan od njih je registrovan i u Srbiji.

Iako atopijski dermatitis može da ima teške oblike i dugo da traje, dr Nikolić naglašava da se uz pomoć navedenih terapijskih metoda može pomoći svim pacijentima, uključujući i onom malom broju osoba koje moraju da budu podvrgnute najintenzivnijem lečenju. Pravilnim režimom života, ishrane i ponašanja i primenom pravilne terapije, a pre svega negom kože najveći broj pacijenata može živeti normalan, kompletan i sadržajan život, potvrđuje dr Miloš Nikolić.

G. T.