MEDICINA

Pripremio:G. Tomljenović

Lečenje reumatoidnog artritisa
Novi biološki lekovi - nove mogućnosti

Reumatoidni artritis jedan je od najvećih izazova za reumatologiju. Reč je o autoimunskoj bolesti, o hroničnom, stalno napredujućem upalnom propadanju zglobova koje teško remeti svakodnevni život obolelog, uz rizik da će ga za pet do deset godina uvesti u invaliditet. Pad kvaliteta života osobe pogođene ovom teškom bolešću prof. dr Nemanja Damjanov, direktor beogradskog Instituta za reumatologiju i predsednik Udruženja reumatologa Srbije, na nedavnom seminaru o reumatodinom artritisu u Opštoj bolnici Bel Medik, uporedio je sa višedecinijskim tamnovanjem, jer najteži bolesnici vremenom gube radnu sposobnost i bivaju trajno vezani za kuću.

Nova nada za bolesnike obolele od ove bolesti su biološki lekovi koji, prema rezultatima brojnih istraživanja i iskustvima u svakodnevnoj praksi na više stotina hiljada bolesnika, pomažu onima koji nisu reagovali na klasične hemijske lekove.

Ali, vratimo se prvo opisu ovog oboljenja i dosadašnjim načinima lečenja.

Prva meta: zglobovi šake i stopala

Reumatoidni artritis je autoimunsko oboljenje koje uglavnom pogađa ljude srednjih godina. Najbrojniji bolesnici su žene, budući da oboljevaju i do četiri puta češće nego muškarci. Bolest najviše oštećuje zglobove šaka i stopala. Zglobovi su stalno upaljeni, otečeni, bole, naročito u toku mirovanja, najčešće noću, a karakteristična jutarnja ukočenost zglobova traje duže od pola sata.

Već i obično rukovanje sa obolelom osobom može da pobudi sumnju u hroničnu upalu zglobova, te bi se moglo reći da se bolest može relativno lako otkriti. Štaviše, uz simetričnu osetljivost na šakama i mek i bolan otok tri ili više malih zglobova, bolna rekcija na stisak šake i stezanje prstiju stopala je već dovoljan znak za lekara opšte prakse - bez potrebe za laboratorijskim analizama - da takav bolesnik ima upalu zglobova i da ga treba uputiti reumatologu.

Bolest je dugotrajna, najčešće doživotna i neprestano, sve više oštećuje zglobove. Već nakon četiri do šest meseci se, prema rečima ass. dr sci.med Gorana Radunovića, mogu videti prvi radiološki dokazi oštećenja, a nakon pet godina većina obolelih ima određen stepen nesposobnosti. Nakon deset godina, svaki drugi oboleli je nesposoban za rad, a oko 20 odsto bolesnika biva podvrgnuto i hirurškom zahvatu. Drugim rečima, rano otkrivanje reumatoidnog artritisa je od presudnog značaja za dalji tok bolesti – što se ranije započne sa lečenjem, biće bolji njegov ishod.

Kada bolest počinje

Reumatski artritis

Govoreći o prirodi reumatoidnog artritisa, prof. dr Dušan Stefanović je podsetio da uzrok bolesti nije poznat, ali da je njen ključni problem poremećaj rada odbrambenog sistema organizma (imunskog sistema). Imunski sistem pojačano i pogrešno radi i napada sopstveni organizam, pre svega oštećujući zglobove. Tokom prethodne dve decenije, smatralo se da, među različitim ćelijama koje čine odbrambeni sistem organizma, takozvani T-limfociti imaju centralnu ulogu u ovoj bolesti. Ove ćelije su bitne u razvoju i održavanju hronične upale. Razvijeno je više bioloških lekova koji smiruju upalu, utičući na aktivnost T-limfocita i molekula koje oni proizvode (TNF alfa, interleukin 1...). Istraživači su se, u prethodnih nekoliko godina, uverili da je i uloga B-limfocita u održavanju hronične upale zglobova veoma značajna. Pomenute ćelije stvaraju belančevine (antitela) koja organizam štite od napadača - stranih tela kao što su virusi, bakterije, kao i od ćelija raka. B-limfociti, uz sve to, podstiču T-limfocite da pokrenu i održavaju hroničnu upalu i oštećenje zglobova, odnosno da stvaraju antitela koja se usmeravaju protiv sopstvenog organizma (takozvana autoantitela). Tokom sazrevanja B-limfocita, na njihovoj površini se ispoljavaju različiti molekuli (antigeni), a za razvoj reumatoidnog artritisa posebno je odgovoran površinski antigen CD20, koji se ispoljava samo na pojedinim B-limfocitima. Upravo CD20 je, kako je objasnio dr Stefanović, ciljno mesto za jedan od novih bioloških lekova protiv ove teške bolesti (rituksimab). On je napomenuo i da stvaranje autoantitela može više godina da prethodi kliničkoj pojavi bolesti, pa je jedno od otvorenih pitanja za reumatologe kad bolest zapravo počinje.

Pozitivno iskustvo leka

Dosadašnji način lečenja reumatoidnog artritisa nije zadovoljavajući, napominje prof. dr Nemanja Damjanov. Hemijski lekovi koji se koriste nisu dovoljno uspešni u smirivanju pale, a zbog neželjenih dejstava mogu biti i opasni za organizam. Biološki lekovi, kojima se od devedesetih godina 20. veka deluje na imunski sistem (T-limfocite), jesu značajno poboljšali lečenje ove bolesti, ali i oni mogu u manjoj meri da povećaju sklonost ka infekcijama. Biološki lekovi su, inače, potpuno hemijski bezopasni i neotrovni - reč je o belančevinama - ali je rizik koji nose u tome što, smanjenjem aktivnosti imunskog sitema, čime oni ublažavaju tegobe reumatoidnog artritisa, istovremeno smanjuju sposobnost organizma da se bori protiv raznih infekcija.

U naporu da se prevaziđu sve te slabosti, razvijeno je specifično antitelo, odnosno biološki lek nove generacije koji ciljno napada CD20 pozitivne B- limfocite i smanjuje njihov broj i funkciju, čime smiruje upalu, bolove i otok zglobova. Prof. dr Damjanov osvrnuo se na niz dugogodišnjih istraživanja koja potvrđuju pomenuti naučni koncept, ali pre svega na činjenicu da je rituximab lek sa kojim već postoji ogromno iskustvo u lečenju limfoma. Od 1997. godine do danas, primilo ga je više od milion ljudi obolelih od limfoma - i to pozitivno iskustvo je potvrdilo da je rituksimab dobar i bezbedan lek. Istraživači su, u međuvremenu, primetili da se kod nekih bolesnika lečenih rituksimabom, a koji su istovremeno oboleli od limfoma i reumatoidnog artritisa, stanje zglobova takođe znatno poboljšalo, te su započeta odgovarajuća ispitivanja.

Prvo veliko istraživanje je, prema rečima prof. Dr Damjanova, poredilo rituksimab sa metotreksatom (MTX), osnovnim i glavnim lekom za reumatoidni artritis, i najjačim citotoksičnim lekovima (ciklofosfamidom). Kombinacija rituksimaba sa MTX je, u periodu od godinu dana, dala znatno bolje rezultate u odnosu na lečenje samo MTX-om ili kombinacijom rituksimaba i Ciklofosfamida. Usledilo je traženje najboljih doza rituksimaba, a potom je obavljeno dodatno ispitivanje efikasnosti leka, u potrazi za odgovorom na pitanja: da li rituksimab pomaže bolesnicima koji nisu reagovali na druge biološke lekove (takozvane anti-TNF lekove), i da li rituksimab smanjuje radiološko napredovanje bolesti, odnosno može li se učinak leka potvrditi i na radiološkim snimcima? Ta ispitivanja su ohrabrila reumatologe, pokazavši da je kombinacija rituksimaba i MTX-a značajno uspešnija od MTX. Takođe je potvrđeno da je kombinacija rituksimaba i MTX značajno usporila razaranje obolelih zglobova.

Reumatoidni artritis, po svemu sudeći, za medicinu i dalje ostaje svojevrstan izazov, bar dok ne odgovori na dva ključna pitanja: šta ga uzrokuje i kada oboljenje zapravo počinje? U međuvremenu, novi biološki lekovi pružaju šansu da se ova teška bolest, ako se dijagnostikuje na vreme i lečenje započne pre oštećenja zglobova, spreči u tome da od obolelog načini invalida.

G. Tomljenović