MEDICINA

Pripremila: G. Tomljenović

Urođeni deformitet stopala
Uspešno lečenje eqinovarusa

Profesor dr Radivoj Brdar

Od kad čovek hoda planetom, njegovo stopalo podložno je jednoj razvojnoj deformaciji za koju medicina i danas kaže da spada među najčešće kongenitalne deformitete stopala. Reč je o takozvanom pes equinovarus (PEV), o kojem je prve pisane podatke ostavio još antički grčki lekar Hipokrat.

Nije jednostavno definisati taj složen deformitet koji pacijenta primorava da gazi spoljašnjom, bočnom ivicom stopala. Profesor dr Radivoj Brdar, dečji hirurg, načelnik Odeljenja dečje ortopedije i traumatologije beogradske Univerzitetske dečje klinike, ističe da deformitet obuhvata najmanje četiri komponente: eqvinus (stopalo je oboreno naniže), varus (taban stopala je okrenut ka drugom stopalu), adduktus (prednji deo stopala je uvrnut prema unutra) i excvastus (povišen svod stopala, izdubljeno stopalo). Reč je o intrauterino nastalom deplasmanu na nivou zadnjeg dela stopala (talo - kalkaneo - kuboido - navikularnog zgloba), koji pogađa sve strukture stopala (kosti, hrskavice, veze, kapsule, tetive, mišiće …) i zahvata sve strukture, počev od kolena pa naniže, pa dr Brdar zaključuje da, zapravo, treba govoriti o regionalnom deformitetu.

Jednostavno dijagnostikovanje

Deformitet je svakako urođen, potvrđuje dr Brdar, iako mu se tačan uzrok ne zna. Izvesno je, međutim, da je nasleđivanje poligenetsko, što znači da se mora složiti više gena da bi se pojavio deformitet. Različiti su i faktori koji mogu dovesti do nastanka PEV, od mehaničkih do neuroloških. Na određenu ulogu mehaničkih intrauterinih faktora u nastanku nekih oblika eqinovarusa ukazuje činjenica da se deformitet češće javlja kod blizanačke trudnoće, u uslovima manjka plodove tečnosti, kod prvorotki, kod krupnih plodova. Potvrđeno je i da neuromišićna oboljenja mogu dovesti do PEV, ali teorija o prekidu fetalnog razvoja, po svemu sudeći, ima najviše pristalica. Prema tom gledištu, PEV je samo prekid normalnog razvoja ploda jer teorija kaže da čovek u jednom periodu fetalnog života u majčinoj utrobi ima stopala sa deformitetom, čiji se razvoj nastavlja normalno, ali u nekim slučajevima dolazi do razvojnog prekida u drugom mesecu.

Novija varijanta pomenute teorije, dodaje dr Brdar, precizira da u periodu između osme i jedanaeste sedmice intrauterinog života dolazi do zastoja takozvane tibialne faze rasta. U osmoj nedelji započinje ubrzan rast tanke kosti sa spoljnje strane lista (lišnjača, fibularna faza) koja stopalo gura u equinovarus. Potom nastupa ubrzani rast unutrašnje kosti, golenjače ( tibialna faza ), koja vraća stopalo u prirodan položaj, pa zastoj u ovoj fazi dovodi do deformacije stopala.

Šta je karakteristično za ovu razvojnu deformaciju? Sve strukture i stopala i potkolenice su u izvesnom stepenu deformisani, neke primarno a neke sekundarno, i protok krvi kroz arterije potkolenice je smanjen. Stopalo je malo “zgrudvano”, te pasivna korekcija nije moguća ili je teška, a potkolenica je u unutrašnjoj torziji ( usukana je unutra ) i hipotrofična ( tanka ).

Dr Brdar napominje da je ovako jasna klinička slika sasvim dovoljna za dijagnozu PEV. Dijagnoza se postavlja pregledom, i to već po rođenju, tako da radiografija uglavnom služi za potvrdu dijagnoze i za objektivnije praćenje lečenja.

Ultrasonografijom je moguće postaviti dijagnozu PEV i pre rođenja, već posle 16. nedelje intrauterinog života, pa se nameće pitanje: da li je to indikacija za prekid trudnoće? Profesor Brdar odbacuje dijagnozu PEV kao medicinski opravdan razlog za to i upućuje na mogućnost ranog lečenja koje je u najvećem broju slučajeva uspešno. Sa lečenjem se može započeti odmah po postavljanju dijagnoze, u porodilištu, u cilju da se oslobode sve prepreke, koje su u tako ranom uzrastu mekotkivne, i deformacija koriguje.

Izbor načina lečenja

Različiti su načini lečenja equinovarusa. Istorijski posmatrano, i danas postoje dijametralno suprotni stavovi, upozorava dr Brdar, uz napomenu da još nema suvereno dobrog rešenja za lečenje svih deformiteta.

Početak lečenja je neoperativan. Deformitet se koriguje, odnosno prepreke se postupno savlađuju primenom različitih procedura fizikalne terapije. Gips ili druge metode imobilizacije primenjuju se za održavanje postignutog stanja, i veliki broj deformiteta može se korigovati samo na ovaj način. Ipak, postoje PEV koji se ne mogu izlečiti bez operativne procedure. Uglavnom je to neophodno u tri slučaja : kad lečenje nije započeto na vreme, ako nije bilo adekvatno uprkos blagovremenoj primeni i ako je deformitet takvog stepena da se ne može korigovati bez operacije.

Ni u medicinskoj literature ni u praksi nema jedinstvenog stava o uzrastu u kome treba operativno lečiti PEV. Mišljenja variraju od procena da je neophodna rana hirurška intervencija, počev od 15. dana života, do toga da treba sačekati nekoliko godina. Profesor Brdar smatra da hirurgiji treba pribeći posle dovoljno dugog i adekvatnog neoperativnog lečenja. “ Budući da i neopeativno lečenje ne može da bude bez ograničenja, moglo bi se reći da operativnom lečenju treba pristupiti nakon 6 do 12 nedelja neuspešnog neopetavinog lečenja, ili najkasnije do prohodavanja ”, precizira naš sagovornik. Izbor procedure, potom, zavisi od uzrasta pacijenta, stepena deformiteta, korektibilnosti i uspešnosti prethodnih procedura. Koštane procedure se obavljaju u starijem uzrastu što, prema dr Brdaru, treba izbeći ranim dijagnostikovanjem deformiteta, odnosno blagovremenim lečenjem mekih tkiva.

Minimalno invazivna hirurgija

Operativni metod se tokom istorije postupno razvijao i proširivao, a naš sagovornik izdvaja dva ključna momenta : kulminaciju hirurške opsežnosti uvođenjem McKay - ove tehnike 1977. godine, i kasniji povratak minimalno invazivnoj hirurgiji. Tehnika po McKay - u je podrazumevala totalno oslobađanje svih mekotkivnih prepreka i kompletno rešavanje deformiteta jednom operacijom. Neposredno postugnuti rezultati bili su fascinantni pa je tehnika primenjivana širom sveta, i kod nas. U dečjoj ortopediji se, kako ističe profesor Brdar, pravi rezultati lečenja vide tek kad dete odraste. Kad su pacijenti vremenom počeli da se žale na smetnje kao što su hiperkorekcije, spušten svod stopala, zamaranje i bolovi u stopalima, hirurzi koji su svojevremeno zdušno prihvatili McKay - evu tehniku kritički su počeli da se odnose prema radikalnom hirurškom rešavanju PEV i, uzmičući, tragali su za manje invazivnim intervencijama. Svaka hirurška intervencija je prilagođavana stepenu deformiteta stopala i uzrastu svakog pojedinačnog deteta, uz istovremenu primenu principa redukovanja hirurgije. Tako se danas došlo do minimalno invazivne hirurgije u lečenju urođenog equinovarusa.

U konkretnom slučaju, intervencija se svodi na presecanje Ahilove tetive u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Procedura je kratka, jednostavna i, što je najvažnije, uspešna, a dete se kratko zadržava u bolnici. U uzrastu do 9 meseci, moguća je u većini slučajeva deformiteta. Prethodno, dete se mora neoperativnim tretmanom tako pripremiti za operaciju da se minimalnom hirurgijom obezbedi maksimalan uspeh lečenja. Sledi imobilizacija u gipsu u trajanju od 3 do 4 nedelje, a zatim održavanje stanja odgovarajućim Denis - Brown cipelama, koje se danonoćno nose tri meseca, i još 3 do 4 godine samo noću. Dr Brdar napominje da je ovako dugo održavanje potrebno zato što postoji mogućnost vraćanja u prvobitno stanje pa kostima stopala, kojih je 26, treba dati dovoljno vremena da se formiraju u novom, normalnom položaju i obliku.

Primenom minimalno invazivne hirurgije, očekuje se izlečenje urođenog PEV kod 90 odsto pacijenata, ističe dr Brdar. Metod je poznat još od 1963. godine, kad je dr Ignacio Ponseti objavio svoj rad, mada brojnije pristalice stiče tek u poslednje vreme.

Dobro i blagovremeno lečeno dete imaće skoro normalno stopalo. Ipak, profesor Brdar naglašava da roditelj mora da zna da ono ne može biti identično sa zdravorođenim stopalom - stopalo je uvek nešto manje, a potkolenica uvek nešto tanja u poređenju sa zdravom stranom. Ta esteska razlika je uslovljena stepenom deformiteta stopala, što naročito dolazi do izražaja u vreme puberteta, i značajnija je za devojčice. Svakodnevni život je nesmetan. Očekuje se da dete normalno pohađa školu, radi fiskulturu, bez ikakvih ograničenja u pogledu sposrtskih aktivnosti, a u kasnijem uzrastu normalno radi, rekreira se... „ Neverovatno je koliko dečaci, lečeni od PEV, vole i igraju fudbal, i često šutiraju baš onom nogom koja je bila lečena “, sa puno ohrabrenja primećuje uvaženi hirurg.

G. Tomljenović