MEDICINA
Pripremio:Gordana Tomljenović
UPOTREBA BOTULINSKIH TOKSINA
I otrov može da leči !
 |
Dr Marina Svetel |
U prirodi široko rasprostranjena Clostridium botullinum je već vekovima poznata bakterija, sposobna da, pod određenim uslovima, stvori jedan od najjačih bioloških toksina. Potencijalno vrlo opasan i u neobično malim dozama - u ljudski organizam može se uneti hranom - taj otrov izaziva bolest poznatu pod imenom botulizam. Prvi opis botulizma, kao potpune slabosti svih mišića koja obolelog sasvim onesposobljuje, nastao je u 19. veku, iz pera Justinusa Kernera. Ovaj austrijski poeta i lekar je, međutim, prirodu posmatrao na takav način da je, opisujući specifično dejstvo opasnog otrova, istovremeno u njemu video i lek za neke bolesti koje pogađaju čoveka.
Uvek iznova fascinirana Kernerovim načinom mišljenja i zaključcima, docent dr Marina Svetel, neurolog na Odeljenju za degenerativne bolesti centralnog nervnog sistema i bolesti nevoljnih pokreta pri beogradskom Institutu za neurologiju, objašnjava da je suština Kernerove ideje da se botulinski otrov lokalizovano primeni na one telesne mišiće koji su u nekim bolestima preterano aktivni. Njegova vizija ostvarena je, međutim, tek krajem 20. veka .
Revolucija u terapiji blefarospazma
Precizna , ali nerealna slika
Studijom koju je nedavno obavio tim stručnjaka sa Instituta za neurologiju precizno je izračunato da, u beogradskoj populaciji, među 100.000 stanovnika, ima 15 ljudi sa potrebom lečenja botulinskim toksinom, ili ukupno 300 u Beogradu. Ove brojke su u saglasnosti i sa podacima koji su prikupljeni na nivou Evrope, ali dr Svetel napominje da se smatra da pomenute cifre ne pružaju stvarnu sliku stanja, budući da se mnogi ljudi sa problemima nevoljnih pokreta zbog takvih tegoba često neće ni javiti lekaru.
Procedura davanja leka je ambulantna, i pacijent nakon nje odlazi kući. U našoj zemlji još od 1987. godine postoji Dispanzer za botulinski toksin, na Odeljenju za bolesti centralnog nervnog sistema i bolesti nevoljnih pokreta pri Institutu za neurologiju. Pored toga, postoji i udruženje pacijenata obolelih od distonije, koje se sastaje dva puta godišnje kako bi pacijenti odslušali korisna predavanja i postavili pitanja na koja odgovaraju njihovi lekari. |
Prva primena botulinskog toksina u humanoj medicini vezana je za ime američkog oftalmologa Alana Skota koji je, početkom devedesetih godina prošlog veka, počeo da ga koristi u lečenju strabizma (razrookosti) kod dece. Ubrizgavanjem leka u očni mišić koji je imao prevagu, ciljana muskulatura je slabila i oko se vraćalo u normalan, središnji položaj. Za bolesti nevoljnih pokreta (distonije), u koje spadaju učestalo treptanje (blefarospazam), trzaji glavom u stranu (tortikolis) i druga slična stanja, lek je registrovan nešto kasnije i predstavljao je potpunu revoluciju u terapiji . Štaviše , prema sugestijama Američke akademije neurologa, botulinski toksin je prva preporuka za lečenje blefarospazma i tortikolisa jer su se ranije preporučivane hirurške intervencije i medikamenti pokazali neefikasnim . Obe bolesti su vrlo onesposobljavajuće, a u slučaju blefarospazma do te mere da su oboleli smatrani funkcionalno slepim .
Na Institututu za neurologiju odnedavno se može lečiti i i takozvana spazmodična disfonija . Reč je takođe o bolesti nevoljnih pokreta, u kojoj mišićni grč zahvata glasnice pri svakom pokušaju da se izgovori reč, što pacijenta ometa u normalnoj komunikaciji - glas tada zvuči kao da se probija kroz stegnuto grlo. Primena botulinskog toksina u lečenju ovog oblika disfonije rezultat je, kako ističe dr Svetel, uspešne saradnje Dispanzera za botulinski toksin, ORL klinike KBC Zvezdara i Kliničkog centra Srbije , i primene odgovarajuće aparature koja omogućava da se lek ubrizga tačno u glasnicu .
Botulinski toksin koristi se i u lečenju zategnutosti mišića kod pacijenata koji su pretrpeli moždani udar (šlog) i oporavili se , ali im spazam ruke ili noge ometa ponovno kretanje ili korišćenje pomagala . Čak i kad su takvi pacijenti nepokretni , eliminisanje spazma olakšava rad onima koji o njima brinu .
Preterano znojenje dlanova i tabana takođe su problemi za koje botulinski toksin nudi rešenje - u takvim slučajevima lekom se deluje na glatki mišić znojne žlezde . Pažnju istraživača u poslednje vreme privlači i primena ovog leka u migrenskim glavoboljama . Uprkos vrlo kontradiktornim stavovima o tome kojoj se ciljnoj grupi ljudi koji pate od glavobolja ovaj lek može dati , prihvaćeno je da to mogu da budu pacijenti sa hroničnim migrenama .
Mehanizam delovanja
Indikaciona područja za primenu botulinskog toksina neprestano se šire, konstatuje dr Svetel, sve zahvaljujući njegovom specifičnom delovanju na ćeliju, na mestu gde nervi prenose informaciju mišićima. Da bi određena informacija bila preneta, objašnjava sagovornica, potrebno je da se oslobodi acetilholin, hemijska supstanca iz mehurića koji ispunjavaju prostor na kraju nervnih završetaka. Botulinski toksin, međutim , onemogućava otvaranje mehurića i oslobađanje acetilholina, koji ostaje u ćeliji pa prenos informacije sa nerva na mišić potpuno izostaje. Upravo to je, u najkraćem, mehanizam kojim se zaustavljaju suvišni mišićni pokreti .
Kod bolesti nevoljnih pokreta, efekat lečenja botulinskim toksinom pozitivan je u oko 80 odsto obolelih. Četiri do sedam dana nakon intervencije pacijenti počinju da primećuju mišićnu relaksaciju, popuštanje i smanjenje neželjenog grča ili nevoljnog mišićnog pokreta. Treba, međutim, znati da pozitivno dejstvo nije trajno i da se injektiranje leka mora ponavljati svaka tri do četiri meseca. Dr Svetel napominje da dosad nije zabeleženo smanjenje dejstva usled višekratnog korišćenja leka, što znači da on bezbedno može da se koristi godinama. Izuzetak od ovog pravila je lečenje preteranog znojenja, gde pozitivno dejstvo traje i po godinu dana .
Sedam toksina
Mali je broj osoba koje ne reaguju na botulinski toksin . Takođe , ima slučajeva izostanka terapijskog dejstva usled toga što kod pacijenata dolazi do stvaranja antitela a takvih je , prema različitim studijama , od 3 do 11 odsto . Istraživanja su pokazala i to da prisustvo antitela nije uvek u apsolutnoj korelaciji sa odsustvom terapijskog odgovora - moguće je , dakle , da antitela postoje a da pacijent ipak reaguje , objašnjava dr Svetel . Utvrđeno je i da se , posle pauze u davanju leka od oko godinu dana , terapijska efikasnost vraća .
Bakterija koja izlučuje botulinski toksin može , međutim , da izlučuje vrlo različite toksine , čak sedam oblika botulinskih otrova , koji su označeni od A do E . Kod nas se koristi forma A . U poslednje vreme postoji i forma B , koja se takođe rutinski koristi u humanoj medicini , što pruža mogućnost da se promenom terapijske strategije ipak pomogne i onim pacijentima kod kojih se razviju antitela na formu A , odnosno onima koji ne reaguju na botulinski toksin A . |
Sama intervencija davanja leka potpuno je bezbolna, a zavisi od vrste mišića koje treba injektirati i mesta davanja injekcije. Kod blefarospazma, injekcija se daje u kružni mišić oko oka, koji je široko postavljen pa nema načina da pri tom dođe do greške ili većih neželjenih dejstava. Dr Svetel precizira da se eventualna neželjena dejstva uglavnom svode na bol na mestu uboda i eventualnu pojavu modrice. Ranije su bili zabeleženi slučajevi blagog pada kapka, a razlog tome bio je što se na samom početku rada nije znalo dovoljno o inervaciji mišića koji podižu kapak, pa se išlo preblizu tom mišiću.
Kad je reč o mišićima vrata koji rotiraju glavu u stranu izazivajući tortikolis, njih je mnogo i nisu svi dostupni, te se uglavnom cilja na sedam do osam pari mišića sa obe strane vrata. Za tortikolis je predviđena i nešto veća doza leka nego kod blefarospazma. Kad se, pak, leči zategnutost muskulature posle šloga ili nakon povrede kičmene moždine, pacijent se posmatra i na osnovu toga se donosi odluka na koji mišić treba ciljati, ili se eventualno koristi elektromiogram, aparat kojim se određuju najaktivnije motorne tačke u mišićima. U slučajevima spastičnosti se, inače, koriste najveće doze ovog leka .
Bezopasna primena otrova
Postoje i određena ograničenja, napominje dr Svetel. Manja deca, na primer, lek dobijaju prema kilogramima telesne težine. Smatra se da ga ne treba davati istovremeno sa uzimanjem antibiotika iz aminoglikozidne grupe, ali samo u fazi kad se antibiotik koristi. A kad je reč o bolestima koje mogu da ograniče ili isključe terapiju botulinskim toksinom, onda treba pomenuti mijasteniju gravis - bolest patološke mišićne zamorljivosti – gde je veza između nerava i mišića već poremećena.
Naravno, treba odgovoriti i na nezaobilazno pitanje: da li primena leka koji je zapravo jak biološki otrov može biti rizična po čoveka? Primena botulinskog toksina kao leka je potpuno bezopasna, kategorična je dr Marina Svetel. Čak nisu zabeležene bilo kakve alergijske reakcije, a doza koja bi potencijalno bila opasna – trebalo bi da bude bar 20 puta veća od maksimalne koja se inače koristi, i još da se unese venski. Jedna ampula botulinskog toksina, i to u mišić, toliko je daleko od toksične doze leka da pacijent o tome uopšte ne treba da brine .
Gordana Tomljenović
|
