MEDICINA

Pripremio: Gordana Tomljenović

Fonijatrija

U zdravom telu dobar glas

Prof. dr Predrag Stanković

Iako medicina danas raspolaže kompjuterskim softverom koji matematički precizno prikazuje parametre ljudskog glasa, prof. dr Predrag Stanković, načelnik Odeljenja fonijatrije u Institutu za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Kliničkog centra Srbije, ipak najradije koristi definiciju koja kaže da je dobar glas onaj koji se dopada i onima koji ga proizvode i onima koji ga slušaju. Ističući time da je ovaj fenomen, svojstven samo ljudskoj vrsti, tako specifičan da se teško može ponoviti ili kopirati, prof. Stanković napominje da humana fonacija – ljudski glas – nastaje kroz vrlo komplikovane neurolaringološke procese, pri čemu na nastanak, održavanje i poremećaje glasa i govora utiču, bez izuzetka, svi sistemi ljudskog organizma.

Govor je još kompleksnija motorno-neuroelektrična pojava kojom čovek izražava, verbalizuje i konceptualizuje svoje misli i osećanja, definiše svoju sopstvenost i, kroz razmenu informacija, uspostavlja odnose sa drugim ljudima. Reč je, dakle, o veoma složenom procesu materijalizacije apstrakcija koje, usput, prati i neverbalna komunikacija, ili ,,govor tela''. Otuda je fonijatrija, inače uža specijalnost ORL, interdisciplinarnog karaktera. Bavi se prevencijom, dijagnostikom i lečenjem poremećaja glasa i govora, ali, u širem smislu, problemima poremećaja komunikacije.

Larinks i glasnice

Kako nastaje glas? Tumačeći taj složen fenomen kao integralnu funkciju mnogih organa i čitavih sistema organizma, prof. Stanković izdvaja centralne fonacijske organe smeštene u mozgu (centri za glas i govor, neuroreceptori, inervacija larinksa) i osnovne periferne organe fonacije (pluća, grkljan, usta) koji učestvuju u istovremenim a kompleksnim aktima disanja, gutanja i govora.

U grkljanu (larinks) postoje izuzetno fini receptori koji registruju i najmanje promene vazdušnog i krvnog pritiska i promene pH vrednosti, i te informacije šalju u centralni nervni sistem, na šta grkljanski mišići i hrskavice reaguju odgovarajućim pokretima. U tom organu veličine svega sedam do osam sentimetara nalazi se čak 25 mišića vezanih za 16 hrskavica koje pokreću dva od 10 pobočnih grana desetog kranijalnog živca. Budući da je primarna funkcija grkljana da štiti donje disajne puteve, komplikovani četvorofazni akt gutanja odvija se automatizmom na koji možemo da utičemo samo u početku i delimično. Grkljanski poklopac se preklapa, lažne glasnice se naglo kontrahuju, za njima i prave glasnice, i donji disajni putevi su zaštićeni. Ali, i pored tog čudesnog sinhronizma akcija koji profesor Stanković posebno ističe jer nam dopušta da istovremeno dišemo, jedemo i govorimo, grkljan je kontroverzan organ - na raskrsnici je vitalnih puteva, disajnog i digestivnog, ali sam nije od vitalnog značaja.

U nastanku ljudskog glasa naročitu ulogu imaju i glasnice, koje naš sagovornik smatra najplemenitijim tkivom ljudskog organizma. Jedino vibracijama vokalnih mišića, koji su u toku čitave humane evolucije doživeli najveći stepen ćelijske diferencijacije, nastaje fenomen fonacije. Glasnice se svakodnevno sklope i rasklope više od 25.500 puta, uz kontrolu centralnog nervnog sistema, i pogotovo kontrolu takozvanih subkortikalnih mezencefaličnih centara.

Sve počinje udahom. Vazduh dospeva u donje disajne puteve, gde obavlja važne procese osmoze i difuzije, ali potom teži napolje, usput vršeći, uz rad mnogo drugih komplikovanih mehanizama, i pritisak na glasnice koje počinju da vibriraju. Takođe, nastanak glasa može se pratiti i kroz tri nivoa vokalnog aparata - aktivator, generator i rezonator glasa - što profesor Stanković objašnjava navodeći detalje o ulozi pluća, međurebarnih mišića i dijafragme, glotisnog regiona, sve do ždrela i nazalnih šupljina koji učestvuju u rezonaciji glasa, dajući mu karakterističnu „boju“. Naravno, na karakteristike govornog glasa utiču još mnogi drugi faktori, od dužine glasnica ili razmaka među njima, do subglotisnog pritiska.

Disfonija

Iz istorije Za fenomen nastanka i poremećaj glasa i govora ljudi se interesuju od kako je sveta i veka. Dovoljno je podsetiti na antičku Grčku u kojoj se veoma cenilo oratorstvo. Kao nezavisna medicinska disciplina fonijatrija zaživljava u novije vreme, zvanično 1905. godine, kad je Herman Gutzman utemeljuje na Humboltovom univerzitetu u Berlinu. Govoreći o Srbiji, gde fonijatrija ima značajnu tradiciju, prof. Stanković podseća na našeg čuvenog pisca Branislava Nušića, koji je 1931. godine na Vojnoj akademiji u Beogradu objavio udžbenik «Retorika», i na profesora Dušana Cvejića, koji je 1952. godine formirao prvu ambulantu za poremećaje glasa i govora na tlu bivše Jugoslavije, a 1971. osnovao Evropsku uniju fonijatara čiji je osnivački kongres održan u Beogradu. Prof. dr Predrag Stanković fonijatrijom se bavi od 1989. godine. Fonijatrijski odsek 1991. godine prerasta u Odeljenje za fonijatriju, prvo takve vrste u našoj zemlji.

Nema nijednog sistema ljudskog organizma koji ne utiče na ljudski glas i njegove promene i poremećaje, od imunološkog statusa ili rada endokrinih žlezda do stanja psihe. Dovoljno je uporediti glasove vesele i neraspoložene osobe, na primer. Upravo u skladu s tim, jedan od dominantnih simptoma mogućih organskih problema jeste promuklost, ili disfonija, koja može da ima gotovo neverovatan broj različitih uzroka. Svaka promuklost duža od dve-tri nedelje, koja ne reaguje na terapiju, zahteva ORL pregled i lečenje, pre svega radi blagovremenog otkrivanja malignih oboljenja. Početni karcinomi glasnica su danas, naglašava prof. Stanković, potpuno izlečivi, ukazujući pri tom i na zabrinjavajući podatak da je u nas uočen trend rasta broja malignih tumora, i to kod sve mlađih ljudi. Ovu činjenicu komplikuje to što i najteži vokalni poremećaji ne moraju imati organske uzroke dok, s druge strane, ima karcinoma koji se razvijaju bez ikakvih vokalnih simptoma, i često je njihov prvi znak - metastaza. Na žalost, kod 40 odsto pacijenata kod kojih se dijagnostikuje maligni tumor larinksa, neophodan je najradikalniji hirurški zahvat, totalna laringektomija.

Bez grkljana se može živeti, dodaje prof. Stanković, ali istovremeno postavlja pitanje kvaliteta takvog života, i kao odgovor ističe praksu Instituta u kome radi, gde terapija, uz dijagnostiku i hirurgiju, obavezno uključuje i rehabilitaciju pacijenta. Stručnjaci te ustanove su, prema rečima prof. Stankovića, veoma ponosni na dobre rezultate svoje prakse. Planiraju da, ugradnjom takozvanih traheoezofagealnih proteza omoguće pacijentima bez grkljana da ponovo nauče da govore. Uspostavljanje ezofagusnog glasa, u 85 posto slučajeva rezultira zadovoljavajućom komunikacijom. Humano psihološka dimenzija fonijatrije, ogleda se, drugim rečima, u fonijatrijskoj rehabilitaciji koja znači rehabilitaciju kompletne ličnosti pacijenta njegove porodice i okoline.

Ima i niz drugih, manje ozbiljnih poremeća glasa i govora. Fonijatrija se u gotovo 50 odsto slučajeva sreće sa takozvanom hiperkinetskom disfonijom. U najkraćem, problem nastaje zbog „preterane snage, na pogrešnom mestu“. Neadekvatna tehnika i produkcija glasa dovode do lošeg spajanja glasnica i nastanka „pevačkih čvorića“ (noduli kantatorii), što dr Stanković opisuje i kao „žulj“ na glasnicama, zbog neadekvatne upotrebe. Nabrekle žile na vratu koje ponekad vidimo kod pevača, ili dece, su izraženi spoljni znaci fonacije, koji svedoče o lošoj tehnici, nepravilnom disanju i lošoj postavci glasa. Ponekad se ovaj relativno lak poremećaj pretvori u ozbiljniji i zahteva mikrohiruršku intervenciju.

Pacijenti se često javljaju i sa disfonijom kao simptomom neurogene paralize. Dve polovine grkljana se inače sinhrono otvaraju i zatvaraju, ali iz čak 27 grupa uzroka može doći do njihove jednostrane ili obostrane paralize. Pri jednostranoj paralizi, disajni prostor je smanjen, ali dovoljan, i pacijent nije ugrožen. Pri totalnoj paralizi, pacijentu se često život spasava takozvanom traheotomijom, hirurškim otvaranjem dušnika.

I slušanje i stroboskopija

Sve u svemu, promuklost može biti simptom najrazličitijih poremećaja, od akutnih, hroničnih, specifičnih ili nespecifilnih zapaljenja, do urođenih malformacija, povreda, stranih tela, pa i tumora. Fonijatrijski pregled, otuda, podrazumeva neke specifičnosti u odnosu na klasičan ORL pregled. Ranije su se fonijatri oslanjali pre svega na razgovor, slušanje pacijenta, odnosno subjektivnu akustičku analizu koja iskusnom lekaru puno govori. Zahvaljući novim tehnologijama, tome se danas pridružuje i objektivna akustička analiza, odnosno kompjutersko ispitivanje svih relevantnih fonijatrijskih parametara.

Jedna od neizostavnih metoda fonijatrijskog pregleda je takozvana stroboskopija, koja omogućava posmatranje oku nedostupnih vibracija glasnica. Ljudsko oko ne može da prati više od 15 do 20 pokreta u sekundi, a produkcija najdubljeg ljudskog glasa ima više od 100 herca. Stroboskopija, međutim, te procese „usporava“ i „raščlanjuje“, precizno ih prikazujući. To je vrlo značajno za edukaciju studenata i mladih lekara specijalizanata, za procenu kvaliteta vokalnih profesionalaca, a pre svega za najraniju detekciju i dijagnozu malignih tumora.

Tumor se ne mora videti okom, ali čim nema vibracija glasnica, objašnjava profesor Stanković, fonijatar postavlja indikaciju za laringomikroskopiju, biopsiju i patohistološku verifikaciju, odnosno potvrdu ili negiranje postojanja tumora. Zahvaljujući softveru kojim raspolaže Institut za ORL Kliničkog centra Srbije, dokumentovani podaci koje dr Stanković u žargonu zove „ultrazvukom“ ili „EKG-om“ vibracija glasnica, kompjuterski se analiziraju i prikazuju u obliku krivulja. Njihovim tumačenjem, fonijatar može da zaključi da li postoji, i o kakvom oboljenju je reč.

Gordana Tomljenović