Pripremila: Gordana Tomljenović

RAZVOJNE ANOMALIJE GRUDNOG KOŠA
Prednosti ranog hiruškog lečenja

Levkaste ili „šusterske“ i „kokošije“ grudi su deformiteti koji sami po sebi ne smetaju pacijentima, pa je pre svega estetski razlog ono što ih dovodi kod hirurga, na operaciju

Prof. dr med. sci. Radoslav Lukač, stručni konsultant beogradske poliklinike „Belmedik“, jedan je od vrlo retkih stručnjaka u našoj zemlji koji se bave hirurškim lečenjem razvojnih anomalija grudnog koša u dece. Za prvu operaciju te vrste, koju je izveo kao mlad lekar, odlučio se gotovo instinktivno. Slučaj je hteo da je klinika, u kojoj je dr Lukač u to vreme radio, razmatrala da li da mladog pacijenta nad kojim je već bila obavljena jedna stomačna operacija, otpusti na kućno lečenje ili ne. Pacijent je imao i deformitet grudnog koša. Dobra volja i profesionalni entuzijazam dr Lukača, koga je pomenuti slučaj od pre nekoliko decenija zainteresovao da pokuša da pomogne onima sa ovim razvojnim anomalijama, označili su početak jedne vrlo uspešne hirurške karijere koja je mnogim mladim ljudima vratila radost na lica.

Takozvane levkaste („šusterske“) i „kokošije“ grudi anomalije su koje same po sebi ne smetaju pacijentu jer on uprkos tome može normalno da živi i da se bavi svim fizičkim poslovima. Estetski razlog je, međutim, ono što pacijente dovodi kod hirurga i na operaciju. Ne manje značajan je i razlog psihogene prirode, jer je teško pomiriti se sa takvom anomalijom, naročito u dečjem uzrastu i periodu odrastanja, kad mališani svoje vršnjake sa takvim problemima često izlažu podsmehu. Dakle, upravo estetski i psihogeni razlozi su, kako ističe prof dr Lukač, i osnovne indikacije za lečenje ovih anomalija.

Vrste deformiteta

Razvojne anomalije grudnog koša u dece nisu retka pojava. Ali, osim što je evidentno da se levkaste grudi tri puta češće javljaju kod dečaka nego kod devojčica, učestalost nije preciznije utvrđena, pa se po raznim statistikama mogu naći podaci koji variraju od 1:500 do 1:1000. Zna se, takođe, da postoji i familijarna učestalost, ali ni ona nije tačno određena. Ti procenti idu čak do 37 odsto. Prema domaćoj statistici, zasnovanoj na više od 200 hirurških zahvata koje je dr Lukač obavio tokom radnog veka u Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beogradu, familijarna učestalost je tek oko jedan do dva odsto.

Deformiteti o kojima za «Planetu» govori prof. dr Lukač mogu da zahvataju ceo grudni koš ili pojedine njegove segmente. Oni koji zahvataju kompletan grudni koš su i najučestaliji, a naročito takozvane levkaste grudi (pectus excavatum) i «kokošije grudi» (pectus carinatum).

Levkaste grudi zahvataju grudnu kost, odgovarajuće rebarne hrskavice i rebra. Mogu se manifestovati već na rođenju, ali i u predškolskom i školskom uzrastu. U 90 odsto slučajeva se, međutim, jave već u prvoj godini života, mada ih je teško otkriti u prvim mesecima života, jer masno tkivo bebe prikriva deformitet.

Prof Lukač napominje da je ova anomalija asimptomatska i da su svi oni simptomi koji se pripisuju respiratornom traktu i kardiovaskularnom sistemu zapravo isti kao i kod svakog drugog deteta sa prehladom. Osim u ekstremnim slučajevima, ovaj deformitet ne dovodi do učestalijeg zapaljenja bronhija, pluća ili poremećaja u radu srca. Poremećaj u radu srca može da se dogodi samo u onih pacijenata kod kojih je osa srca znatno pomerena, tako da mu je poremećena funkcija, pa može da dođe do «preskakanja» u radu tog vitalnog organa. Kardiološki pregled gotovo u svakom takvom slučaju isključuje organsko oboljenje.

Suština anomalije je u depresiji (krivljenju), odnosno povlačenju dela grudne kosti prema kičmenom stubu. Najčešće je reč o donje dve trećine grudne kosti, počevši od druge rebarne hrskavice. Deformitet može da varira od blagog do veoma izraženog, kad vrh grudne kosti praktično leži na pršljenovima kičme.

Ulegnuće grudne kosti prati i depresija odgovarajućih rebarnih hrskavica, a u ekstremnim slučajevima i odgovarajućih rebara, pa se na osnovu toga donosi odluka kad započeti sa lečenjem. Najučestalija forma su takozvane levkaste grudi, sa centralno postavljenim ulegnućem, koje zahvata grudnu kost i odgovarajuće rebarne hrskavice kod dobro razvijenog grudnog koša. Drugi tip su široke depresije, pri kojima je sužen anteroposteriorni dijametar grudnog koša, jer se depresija prenosi sa rebarnih hrskavica na sama rebra. Treći tip su takozvane asimetrične depresije, pri kojima, kako ističe dr Lukač, uvek treba posumnjati na neke udružene anomalije kičmenog stuba, na primer na skoliozu. Skolioza je relativno čest pratilac «levkastih grudi», po statistikama od 15 do 30 posto. U takvim slučajevima se, prema upozorenju dr Lukača, prvo mora obratiti pažnja na razvoj kičme, pa kad se kičmena anomalija stabilizuje, onda treba preći i na hirurško lečenje deformiteta grudnog koša.

Uzrok nastanka ove anomalije je još uvek nepoznat. Opisani su pojedini slučajevi za koje su istovremeno bile karakteristične i dugotrajne opstrukcije gornjih disajnih puteva, sa čijim se otklanjanjem gubila i anomalija, ali su to bili izuzetno retki slučajevi. Poznato je, takođe, da ni slaba ishrana nije uzročnik ove anomalije. Ranije se smatralo da je za njen razvoj odgovoran nedostatak vitamina D i C, a mnogi lekari se čak i danas drže toga pa pacijentima sa grudnim deformitetima savetuju da idu na more i u banje. To, međutim, nema nikakvog uticaja na ovu anomaliju, ističe dr Lukač. Kad je reč o nasleđu, i dalje ostaje nedefinisano da li je anomalija nasledna ili nije.

Anomalija progresivnog karaktera

Prof. dr med. sci. Radoslav Lukač

I za pacijente i za lekare je, međutim, vrlo važno da znaju da se levkaste grudi progresivno razvijaju. Drugim rečima, uporedo sa rastom deteta napreduje i anomalija, deformitet je vremenom sve veći i, što se anomalija ranije javi, progresivno će se razviti u svom punom obimu.

«Levkaste grudi» se u više od 90 odsto slučajeva javljaju već u prvim mesecima nakon rođenja, ali se ipak relativno teško otkrivaju jer su «maskirane» potkožnim masnim tkivom bebe. Jedino što roditelji primete jeste da, prilikom respiratorne infekcije, pri otežanom udisaju, kod takve bebe dolazi do uvlačenja grudne kosti, što je paradoksalno i što roditelji primete i bez lekara. Ali, ako lekaru ova anomalija nije bliska, retko će u nju posumnjati. Tek u drugoj godini, kad dete izgubi potkožno masno tkivo, deformitet se konačno manifestuje.

Za dijagnozu je dovoljno samo iskustvo jer i laik može, kod izraženih slučajeva, da uoči levkaste grudi. Neka druga ispitivanja su, prema rečima dr Lukača, vrlo retko potrebna. Rendgenski snimci grudnog koša su korisni zato da bi se isključile druge anomalije koštanog sistema, eventualno da se vidi koliko je grudna kost povijena prema kičmenom stubu i kolika je restrikcija grudnog prostora, odnosno koliko su ugroženi respiratorni trakt i srce.

Savremeno lečenje deformiteta grudi započelo je polovinom 20. veka, korišćenjem brojnih operativnih tehnika, pa već sama ta činjenica ukazuje da nema idealnog lečenja. U svetu se, ipak, najviše koristi operativna tehnika po američkom hirurgu Raviču, koju primenjuje i prof dr Lukač. Suština tog operativnog zahvata je da se odstrane deformisane rebarne hrskavice a sačuvaju njihovi omotači, iz kojih se kasnije normalno razvijaju nova rebra. Operacija po Raviču je dosta teška za izvođenje, ali daje najbolje rezultate, sa najmanje recidiva, ističe dr Lukač. Većina hirurga prihvata Ravičev stav da pacijente treba operisati u predškolskom uzrastu, i to iz više razloga. Mlađi pacijenti i inače lakše podnose operacije, a hirurški zahvati su u tom periodu lakše izvodljivi i za hirurga, pa Ravič preporučuje da se pacijenti sa deformitetom grudi operišu već od druge godine života. Prednost ranijeg hirurškog lečenja deformiteta jeste i u tome što pacijenti brzo zaborave da su uopšte i bili operisani, pa takve operacije svakako treba obaviti dok pacijent pohađa osnovnu školu.

Kad je reč o „kokošijim grudima“, taj deformitet je ređi u odnosu na levkaste grudi. Javlja se kasnije, najčešće u školskom uzrastu, ali je takođe asimptomatska anomalija. I „kokošije grudi“ se koriguju operativnom tehnikom po Raviču. Te operacije su daleko lakše i njihovi rezultati su znatno bolji.

Postoje i anomalije pojedinih rebara, anomalije nedostatka dela grudne kosti ili cele grudne kosti, ali su one, kako zaključuje prof. dr Lukač, relativno retke i za hirurge ne predstavljaju veći problem.

Gordana Tomljenović