MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

NEONATOLOGIJA
ŽUTICA U NOVOROĐENČADI

Neonatolog uvek strahuje da rast nivoa bilirubina, izazivača fiziološke žutice, ne pređe onu granicu koja bi mogla tu uobičajenu pojavu da pretvori u uzročnika nepovratno teških posledica po zdravlje deteta. O tome govori naš ugledni pedijatar - neonatolog, dr Miodrag Ignjatović

Dr sci. med. Miodrag R. Ignjatović

Žuta prebojenost kože, beonjača i vidljivih sluzokoža u novorođenčadi najčešće je prolazna pojava. To je fiziološka žutica, koja se javlja kod čak 80 odsto prevremeno rođene i 20 do 60 odsto dece rođene na vreme. Glavni uzročnik ovog fenomena jeste porast nivoa bilirubina u krvi, koji ima žutu boju. Reč je, tačnije, o njegovom rastu iznad normalnih vrednosti, do koga u novorođene dece dolazi iz više razloga. Brojni faktori mogu da iskomplikuju hiperbilirubinemiju do patoloških dimenzija opasnih po zdravlje deteta, a naročito prevremeno rođenog, sa još nezrelim moždanim ćelijama i ćelijama jetre.

Prema rečima jednog od naših najpoznatijih stručnjaka neonatologa, dr sci. med. Miodraga R. Ignjatovića, ni danas se, uprkos velikom napretku nauke, ne može odrediti precizna granica između onih vrednosti bilirubina u krvi koje su bezbedne za dete i onih koje će sasvim izvesno izazvati oštećenja mozga i imati trajne posledice po zdravlje deteta. Ovim smo se, međutim, već dotakli problema patoloških oblika žutice pa ćemo, vođeni stručnim tumačenjima dr Ignjatovića, jednog od osnivača Sekcije za perinatalnu medicinu Srpskog lekarskog društva, pokušati da objasnimo neke detalje iz okvira ove večito zanimljive teme.

Višak bilirubina

Direktna hiperbilirubinemija Direktna konjugovana hiperbilirubinemija nije neurotoksična, ali uvek ima patološki karakter. Ispoljava se zelenkastožućkastom bojom kože i često «belom» stolicom. Mogu je uzrokovati poremećaji protoka konjugovanog bilirubina kroz hepatocit do žučnih kanala, oštećenja jetre (hepatitis, sepsa na primer), ali i poremećaji protoka kroz žučne puteve usled funkcionalnih poremećaja ili anatomskih anomalija žučnih puteva. Direktna hiperbilirubinemija se može javiti i u starijem uzrastu. Dete se obavezno upućuje u specijalizovanu ustanovu jer je rešavanje pomenutog problema vrlo kompleksno, a pre svega podrazumeva blagovremeno nalaženje uzroka te vrste žutice. Kod nekih oblika direktne hiperbilirubinemije dovoljna je medikamentna terapija, a anatomske anomalije zahtevaju intervenciju hirurga. Na tom planu smo u korak sa svetskom medicinom, ističe dr Ignjatović, i dodaje da se na beogradskom Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ uspešno izvode i najsloženiji hirurški zahvati takve vrste.

Do stvaranja bilirubina dolazi u normalnom procesu raspadanja eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), čiji je vek u odrasle osobe 120 dana, a broj oko četiri miliona u kubnom milimetru krvi. Ali, dete se rađa sa većim brojem (fetalnih) eritrocita (čak pet do šest miliona), kojima je i vek kraći (70 - 90 dana), pa je fiziološka žutica posledica većeg i bržeg razlaganja eritrocita, s jedne strane, i smanjene sposobnosti relativno nezrele jetre novorođenčeta da metaboliše taj višak bilirubina, s druge strane.

Zadatak hepatocita (ćelija jetre) jeste da takozvani indirektni (nekonjugovani) bilirubin, uz pomoć određenih enzima, konjuguje u direktni bilirubin, koji potom žučnim putevima odlazi u creva i izlučuje se stolicom. U zavisnosti od toga da li je reč o nekonjugovanom ili konjugovanom bilirubinu, i hiperbilirubinemija se deli na nekonjugovanu (indirektnu) ili konjugovanu (direktnu) - s tom razlikom što indirektna hiperbilirubinemija može biti fiziološka (do 12 miligram procenata bilirubina) ili patološka (više od 12 miligram procenata bilirubina) za dete rođeno na vreme. Direktna hiperbilirubinemija je uvek patološki oblik žutice.

Indirektna hiperbilirubinemija

Za fiziološku žuticu, odnosno blaži oblik indirektne hiperbilirubinemije, koja ne prelazi granicu od 12 miligram procenata, karakteristično je da se javlja 36 sati nakon rođenja deteta, drugog ili trećeg dana, da dostiže svoj maksimum trećeg-četvrtog dana, a zatim lagano opada i nestaje posle sedmog dana.

Patološka žutica javlja se u prva 24 sata života, raste vrlo brzo, čak više od šest miligram procenata na dan, i prelazi rizičnu granicu. Za dete rođeno na vreme taj limit je 12 miligram procenta, a za prevremeno rođeno, kome je jetra nezrelija, prag je viši i iznosi 15 miligram procenata. Dužina trajanja žutice je takođe karakterističan faktor: ako kod deteta rođenog na vreme traje duže od sedam dana, a kod prevremeno rođenog 10, 14 ili čak 21 dan (zavisno od gestacionog doba), reč je o produženoj novorođenačkoj žutici.

Put bilirubina

Uzroci patološke indirektne hiperbilirubinemije jesu stanja udružena sa povećanim razlaganjem eritrocita: izoimunizacija (nepodudarnost Rh faktora, ABO sistema, ili drugih antigena eritrocita), biohemijski defekti eritrocita (nedostatak nekih enzima), strukturalni poremećaji eritrocita (sferocitoza, piknocitoza), infekcije (bakterijske, virusne ili uzrokovane protozoama) i razlaganje krvnih ugrušaka (kefalhematom i druga opsežna krvarenja). Poremećaji prenosa bilirubina iz krvi kroz zid hepatocita, ali i kroz sam hepatocit, do mesta konjugacije takođe su uzroci pomenute vrste hiperbilirubinemije, kao i poremećaj u konjugaciji usled nedostatka ili odsustva enzima, koji se stručno označava kao Crigler-Najarov sindrom.

- Kad se kod novorođenčeta javi žutica, pre svega strahujemo od oštećenja centralnog nervnog sistema - precizira dr Ignjatović. - Ako dođe do oštećenja mozga, obično su pogođene bazalne ganglije i jedra moždanog stabla, što kasnije rezultira teškim neurološkim poremećajima, konvulzijama, poremećajem sluha i opštim hendikepom u razvoju deteta. Vodeći računa i o brojnim drugim faktorima, neonatolog u svakom pojedinačnom slučaju mora da odredi onu tanku liniju koja razgraničava hiperbilirubinemije - fiziološku, koja neće oštetiti dete uzimajući u obzir sve faktore rizika, i onu patološku, koja bi ostavila posledice“.

Sprega više faktora

Kad bi se ta granica mogla odrediti samo na osnovu vrednosti bilirubina, sve bi bilo daleko jednostavnije. Ali, neželjeni efekti viška bilirubina mogu biti pojačani drugim faktorima kao što su, na primer: sniženi nivoi proteina, albumina, šećera, kiseonika u krvi, pad telesne temperature i drugo. Ono što izaziva oštećenje jeste hiperbilirubinemija, ali u sprezi sa svim rizičnim faktorima. Što je ćelija nezrelija, i rizik je veći: kod prevremeno rođenog deteta mozak je nezreo pa i pri nižim vrednostima hiperbilirubinemije može doći do oštećenja.

Bilirubin – i antioksidant i toksin Prema novim saznanjima, bilirubin u normalnim granicama ima zaštitnu ulogu, antioksidantna svojstva, ali čim pređe prag podnošljivosti, postaje toksičan i oštećuje centralni nervni sistem. Ranije se smatralo da su oštećenja ireverzibilna, ali se danas zna da ipak postoji period kad je nivo bilirubina povišen i ima toksičan efekt, ali je oštećenje reverzibilno. Dr Ignjatović, međutim, konstatuje da, kad dođe do ozbiljnijih oštećenja bazalnih ganglija i jedara moždanog stabla, povratka u normalno stanje, na žalost, ne može biti. Bilirubinska encefalopatija je teško oboljenje moždanog tkiva koje može biti i fatalno.

Smatra se da je za dete rođeno na vreme opasan onaj nivo bilirubina u krvi koji prelazi 25 miligram procenata, dok je za prevremeno rođeno dete, posebno sa ekstremno malom telesnom masom (manjom od 1000 g) opasnaIg trećina pomenute vrednosti. Dr Ignjatović napominje da su tabele, na osnovu kojih se procenjuje stepen rizika i planira fototerapija ili eksangvinotransfuzija, načinjene prema gestacijskom dobu, telesnoj masi, vrednosti bilirubina i prema uzrastu deteta. Ni danas, međutim, nije moguće precizno odrediti kritičnu granicu, mada se dijagnostičke i terapijske procene stalno usklađuju sa novim saznanjima.

Dr Ignjatović upozorava i na činjenicu da različite populacije mogu sasvim različito biološki da reaguju na isti faktor. Drugim rečima, u svojoj praksi nikad nije automatski primenjivao saznanja stečena u drugim delovima sveta.

- Neka dostignuća koja su se pokazala dobrim u svetu moraju biti proverena kod nas, i to se kontinuirano radi. Faktori rizika za nastanak oštećenja pri indirektnoj hiperbilirubinemiji su i šećerna bolest majke, pripadnost nekim rasama (stanovništvo istočne Azije, starosedeoci Amerike), primena nekih lekova (vitamin K3, sulfonamidi, novobiocin), policitemija, muški pol, trizomija 21, gladovanje i dr. Problem hiperbilirubinemije, dakle, ostaje otvoren.U onoj “sivoj zoni”, između 20 miligram procenata, po jednima, i 30 miligrama procenata po shvatanjima drugih autora, a reč je o deci rođenoj na vreme, odluka o terapiji, posebno o primeni eksangvinotransfuzije (zamena krvi deteta odgovarajućom krvi), donosi se za svako pojedinačno novorođenče, uz razmatranje niza rizičnih parametara.

Preventiva i terapija

Temu terapije naš sagovornik otvara govoreći o preventivi jer se, još kroz praćenje trudnoće i stanja ploda (određivanjem krvnih grupa i slaganja Rh faktora roditeljskog para, na primer) i pre rođenja deteta, aktivno traže elementi koji mogu uticati na njegov život van majčine utrobe. Kada je neophodno, kontrolišu se i nivoi antitela, bilirubina, hemoglobina i broj eritrocita u krvi fetusa, uzimanjem uzorka iz krvnih sudova pupčane vrpce, pod kontrolom ultrazvuka.

Preventiva je veoma važna i zbog činjenice da se dete nikad ne rađa sa žuticom. Plod, naime, ne može da pati od hiperbilirubinemije, jer problem viška bilirubina koji prolazi kroz posteljicu „rešava“ jetra majke - ali je zato pogođeno teškom anemijom, budući da zbog prevelikog razlaganja eritrocita njih nema dovoljno za prenos kiseonika. Po potrebi, plodu se može dati i transfuzija odgovarajuće krvi, što se vrlo uspešno obavlja u našim perinatalnim centrima, posebno u Institutu za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije.

Stepen hiperbilirubinemije se ne može pouzdano odrediti «golim okom» te se novorođenčetu sa ispoljenom žuticom određuje nivo bilirubina u krvi. Za sprečavanje neželjenog rasta nivoa bilirubina obično se koristi fototerapija. Energija određenog spektra svetlosti (bela, plava, zelena) prodire u kožu do dva milimetra dubine: transformiše, detoksikuje indirektni bilirubin i omogućava njegovo eliminisanje putem urina. Ako nema mogućnosti za fototerapiju, može se primeniti fenobarbiton koji, posredstvom drugog mehanizma (ubrzanjem sazrevanja enzimskih sistema u jetri), smanjuje rizik od hiperbilirubinemije. Postoje i druga sredstva koja se koriste u tu svrhu. Koriguju se biohemijski i acidobazni poremećaji, sprečava se hipotermija. Obezbeđuje se i adekvatan unos hrane – odmah po rođenju, dete treba staviti na grudi majke!

Kad ni fototerapija ne pomogne, a inače je veoma efikasna, novorođenče se od oštećenja centralnog nervnog sistema može zaštititi eksangvinotransfuzijom.

G.T.