MEDICINA

Akutni ishemijski moždani udar (Šlog)

Preteći “rekordi”
Velika smrtnost, uzrokovana akutnim moždanim udarima, i faktori rizika koji do njih dovode problemi su kojima kod nas nije pridavana dovoljna pažnja, smatra istaknuti neurolog prof. dr Nada Šternić

Sternić Nada

Najnovije studije obavljene u Srbiji pokazale su da je akutni ishemijski moždani udar (IMU) – šlog, kako se u narodu kaže - prvi uzrok svih smrti u bolničkim ustanovama, kao i prvi uzrok smrti među ženama i drugi među muškarcima. Već prema tim pokazateljima, držimo neslavan rekord u Evropi, čemu se može dodati još jedan poražavajući podatak: kod nas je zabeležen i veliki broj ljudi mlađe starosne grupe (od 40 do 45 godina) koje moždani udar pogađa iz istih razloga kao i stariju populaciju - što je posledica ateroskleroze. Prof. dr Nada Šternić, šef Odeljenja za cerebrovaskularne bolesti pri Kliničkom centru Srbije i rukovodilac republičke radne grupe koja je izradila „Nacionalni vodič za ishemijski moždani udar“, uverena je da je ovaj za Srbiju izuzetno veliki problem veoma potcenjen i da će vodič doprineti da se to promeni. Lekarima će pomoći da se snađu u poplavi raznolikih dijagnostičkih pristupa i opredele za najsavremeniju medicinsku doktrinu, a pacijentima će biti omogućeno da, bez obzira u kom delu Srbije žive, dobiju jednake šanse da budu lečeni na najbolji način.

Kako prepoznati šlog?

ZVUK KRVNIH SUDOVA

Prema kliničkoj slici, moglo bi se reći da postoje dve varijante moždanog udara (jedinu razliku čini faktor vreme). Jedna se sastoji od prolazne ishemije mozga (to je takozvani tranzitorni ishemijski atak, ili TIA), a druga je definitivno definisani deficit moždane funkcije, koji se ne može popraviti.

TIA je prolazni poremećaj; može samo da prethodi eventualnom moždanom udaru i da time na njega upozori. Ovaj prolazni moždani atak može se manifestovati kao slabost jedne polovine tela ili kao nagli gubitak vida na jednom oku, koji se spontano vraća. Ako je slabošću zahvaćena desna polovina tela, može se javiti i prolazni poremećaj govora, kada pacijent ne može da nađe odgovarajuću reč a ne kad ne može razgovetno da je izgovori.

Ranije se smatralo da je TIA poremećaj koji se povlači za 24 sata. Danas je ta definicija revidirana. Prof. dr Šternić naglašava da TIA mora potpuno da se povuče u roku od jednog sata. Ako traje duže, onda se kod takvog pacijenta, kao po pravilu, otkriju prava oštećenja u moždanom tkivu, odnosno moždani infarkti, a to je ono što se klinički pokazuje kao ishemijski moždani udar. Intenzivno trnjenje jedne polovine tela, nestabilnost pri hodu, pojava duplih slika praćena vrtoglavicom, mučninom i povraćanjem takođe mogu biti manifestacije TIA i moždanog infarkta.

Akutni ishemijski moždani udar je poremećaj moždane funkcije, nastao kao posledica poremećaja krvotoka u određenom delu mozga, ili difuzno.

Najčešći uzrok moždanog udara je začepljenje krvnog suda trombom ili materijalom koji je donet sa udaljenog mesta (embolusom). U oba slučaja biva sprečen dovod krvi u perifernije delove arterije tako da onaj deo tkiva mozga koji se tim putem snabdeva ostaje bez dovoljno kiseonika i hranljivih materija.

Rebić Nada i sardnik

Profesorka Šternić napominje, međutim, da određena osoba mora da bude na neki način predisponirana za razvoj akutnog ishemijskog moždanog udara, da ima određene faktore rizika. Najuticajniji među njima jeste povišeni krvni pritisak (arterijska hipertenzija). I ovaj zdravstveni problem je, prema oceni naše sagovornice, vrlo potcenjen, jer „40 odsto ljudi koji znaju da imaju hipertenziju uopšte je ne leče, a da ne govorimo o onima koji nikad ne proveravaju svoj krvni pritisak“.

Drugi važan faktor rizika jeste šećerna bolest (diabetes melitus). Potom, gojaznost, ali ne toliko sama po sebi, već više kao marker drugih bolesti jer gojazne osobe najčešće imaju i hipertenziju i dijabetes. Ne manje važan faktor rizika je i povećan sadržaj masnih materija u krvi – hiperholesterolemija i hiperlipidemija. Pušenje, oko kojeg je bilo dosta dilema i kontroverznih stavova, danas se smatra potpuno nezavisnim faktorom rizika, koji udvostručava mogućnost pojave šloga i udvostručava rizik nastanka ateroskleroze velikih, karotidnih arterija koje glavu snabdevaju krvlju.

Na listi su i nedovoljno fizičko kretanje i stres. Stres sam po sebi nema direktnog koliko indirektnog uticaja jer dovodi do rizičnih promena u organizmu (skok pritiska, na primer). Ukoliko stres hronično traje, skok pritiska se fiksira i vodi u arterijsku hipertenziju. Stres izaziva i oslobađanje nekih supstanci (transmitera) koji favorizuju nastanak ateroskleroze.

Smrt nervne ćelije

Neurološki institut

Kad nastupi drastično smanjenje, ili potpuni prekid krvotoka, u delu tkiva koji trpi najveće oštećenje, u srži ishemije, počinje proces koji vodi do ćelijske smrti. Šta se, zapravo, događa u nervnoj ćeliji? Prema objašnjenju prof. dr Šternić, prvo se prekida električna aktivnost ćelije. Dolazi do promena na ćelijskoj membrani, otvaraju se kanali kroz koje kalijum izlazi napolje, a kalcijum, jon kome nije mesto u ćeliji, u velikim količinama ulazi u nju. Kalcijum razara neke ćelijske organele, što pokreće niz drugih procesa. Jedan od njih je oslobađanje materija toksičnih za ćeliju (neurotoksina), inače produkata pojačane oksidacije. Oslobađaju se i neki transmiteri kao što su glutamat i aspartat, koji takođe oštećuju ćeliju i dovode do potpunog razaranja nervnog tkiva (nekroze).

Ali, za razliku od nekroze do koje dolazi u centralnom delu ishemije, uokolo postoji pojas pod imenom penumbra u kome su ćelije i dalje funkcionalno umrtvljene, ali ne mrtve, i na koje se može delovati. „Svi terapijski pokušaji u akutnoj fazi ishemijskog moždanog udara usmereni su zato na ćelije u penumbri, na njihovu revitalizaciju“, naglašava profesorka dr Šternić.

Prema statistici, svaki dvadeseti pacijent će, do kraja prve godine od prvog šloga, doživeti i drugi pa se odmah posle prvog udara preduzima takozvana sekundarna prevencija.

Fibrinoliza kao specifična terapija

Pored svih elemenata karakterističnih za primarnu prevenciju (delovanje na faktore rizika kako do šloga uopšte ne bi došlo), tokom sekundarne prevencije se primenjuju i antiagregacioni lekovi. Kao jedan od najdelotvornijih medikamenata te vrste, prof. dr Šternić izdvaja aspirin, koji štiti i srce i mozak, ali i jedan novi, još moćniji, koji pacijenti bolje podnose - klopidogrel ili plaviks. Aspirin može da izazove krvavljenja, nekad i alergije, dok plaviks nema takva neželjena dejstva. Prema napomeni profesorke Šternić, plaviks je lek koji se apsolutno mora dati osobi koja je doživela šlog ili infarkt srca, ukoliko se aspirin ne može primeniti iz određenih razloga. On se, međutim, ne koristi u primarnoj prevenciji moždanog udara (i aspirin se preporučuje samo za sekundarnu prevenciju moždanog infarkta, odnosno primarnu i sekundarnu prevenciju infarkta srca).

Neurološki institut

Postoji, takođe, vrlo specifična terapija koja se koristi u slučaju IMU. Reč je o fibrinolitičkoj (ili trombolitičkoj) terapiji - razbijanju tromba. Profesorka dr Šternić naglašava da fibrinolitička terapija, pri kojoj se koristi lek za rastvaranje tromba, zahteva zadovoljenje nekih vrlo strogih kriterijuma. Ta terapija se može primeniti samo u prva tri sata od nastanka šloga, odnosno prvih njegovih simptoma - a većina pacijenata se, na žalost, javi kasnije. Drugi uslov za primenu terapije je da lekar ima na raspolaganju kompletnu dijagnostiku (laboratorija, skener, ultrazvuk...) 24 sata dnevno, što je od ključnog značaja za precizno određivanje da li je reč o IMU, ili možda o krvavljenju.

Ukoliko su navedeni uslovi zadovoljeni, može se otpočeti sa fibrinolizom. Prema rečima naše sagovornice, ta terapija će se uskoro primenjivati i kod nas. Pri Kliničkom centru Srbije upravo se formira medicinska jedinica za akutni moždani udar, koja će biti opremljena prema svetskim standardima. Naši stručnjaci su tim povodom nedavno bili u poseti kolegama u Mađarskoj, gde lekari već neko vreme primenjuje fibrinolitičku terapiju. Mađarsko iskustvo je pokazalo da samo jedan odsto pacijenata godišnje stignu na vreme, ili zadovolje ostale kriterijume za primenu fibriolize. Kada to nije slučaj, preostaje da se pacijentu pomogne primenom već pomenute sekundarne terapije – uvođenjem aspirina nakon prva 24 sata posle moždanog udara, i potom terapija plaviksom.

Gordana Tomljenović